2016中國(guó)成人血脂異常防治指南更新要點(diǎn)解析

李勇

中圖分類號(hào)：R589.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2016）06-0407-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.06.01

1 強(qiáng)調(diào)膽固醇在致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）中的關(guān)鍵作用

膽固醇致ASCVD，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等）的作用機(jī)制早已明確，新指南中仍堅(jiān)持這點(diǎn)不動(dòng)搖。膽固醇在冠心病和ASCVD發(fā)病中具有至關(guān)重要的致病性作用，降低血液低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平來(lái)防控ASCVD心血管風(fēng)險(xiǎn)已達(dá)成全球共識(shí)。

2 關(guān)注總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估

新指南強(qiáng)調(diào)，全面評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是防治血脂異常的必要前提。首次明確中國(guó)人群的膽固醇理想水平是LDL-C<2.6mmol/L。評(píng)價(jià)個(gè)體ASCVD總體危險(xiǎn)，不僅有助于確定血脂異常患者調(diào)脂治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對(duì)多重危險(xiǎn)因素，制定出個(gè)體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險(xiǎn)。在進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）；②1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C<4.9mmol/L（190mg/dl）且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)分層。不具有以上3種情況的個(gè)體，在考慮是否需要調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)按照下圖流程進(jìn)行未來(lái)10年間ASCVD總體發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估。

3 推薦LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)

血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。大量臨床研究反復(fù)證實(shí)，無(wú)論采取何種藥物或措施，只要能使血清LDL-C水平顯著降低，就可穩(wěn)定、延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。國(guó)內(nèi)外血脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用，提倡以降低血LDL-C水平來(lái)防控ASCVD危險(xiǎn)。所以，新指南推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

4 堅(jiān)持基于ASCVD危險(xiǎn)設(shè)定降脂目標(biāo)

新指南對(duì)不同危險(xiǎn)人群推薦了降脂達(dá)標(biāo)值，見(jiàn)表1。同時(shí)也特別指出，對(duì)極高?；颊?，LDL-C基線較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C應(yīng)至少降低50%；若LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，仍須將LDL-C降低30%以上。新指南對(duì)LDL-C目標(biāo)值的推薦較2007版血脂指南更為積極。

5 強(qiáng)調(diào)生活方式是治療基礎(chǔ)

新指南強(qiáng)調(diào)，血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無(wú)論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式，見(jiàn)表2。

6 他汀類藥物是首選降脂藥物

近20年來(lái)，多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險(xiǎn)。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。所以，為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）?，F(xiàn)有證據(jù)反復(fù)證實(shí)他汀降低ASCVD的獲益程度與其降低LDL-C的幅度呈正相關(guān)關(guān)系。他汀存在降脂外的多效性，但其臨床獲益并未被充分證實(shí)，我國(guó)進(jìn)行的ALPACS研究和ISCAP研究均表明，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)前短期使用大劑量阿托伐他汀并未帶來(lái)臨床獲益。

7 兼顧療效及安全是他汀類藥物選擇的基本原則

他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。目前國(guó)內(nèi)臨床上有瑞舒伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀，匹伐他汀以及具有中國(guó)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的天然他汀藥物血脂康。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時(shí)，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”。指南推薦中等強(qiáng)度他汀作為中國(guó)血脂異常人群的常用治療藥物。

大規(guī)模研究廣泛證實(shí)他汀獲益基于其降低LDL-C的程度，與他汀種類無(wú)關(guān)，因此，他汀的選擇基于初始劑量下即能大幅降低LDL-C水平為基礎(chǔ)，兼顧LDL-C達(dá)標(biāo)與患者長(zhǎng)期依從性是降脂治療基本原則，指南推薦中等強(qiáng)度他汀應(yīng)作中國(guó)血脂異常治療的常用藥物，降脂不達(dá)標(biāo)可考慮調(diào)整劑量，他汀不耐受或不達(dá)標(biāo)可考慮聯(lián)合其他降脂藥。所有他汀常用劑量能有效降低LDL-C，可滿足中國(guó)大部分極高危、高危患者的降脂治療需要。其中，JUPITER研究和HOPE-3研究的循證醫(yī)學(xué)研究以及多個(gè)降脂治療的薈萃分析證明，瑞舒伐他汀常用劑量下可大幅度降低LDL-C達(dá)40%～50%，對(duì)包括中國(guó)患者在內(nèi)的CVD中危及高危患者人群，長(zhǎng)期使用瑞舒伐他汀能帶來(lái)顯著心血管獲益，且長(zhǎng)期隨訪安全性耐受性良好。指南明確指出阿托伐他汀80mg國(guó)人經(jīng)驗(yàn)不足，須謹(jǐn)慎使用，見(jiàn)表3。

8 他汀類藥物不達(dá)標(biāo)或不耐受考慮聯(lián)合非他汀類藥物

新版指南還指出，他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強(qiáng)度的他汀作為中國(guó)血脂異常人群的常用藥物，如未能達(dá)標(biāo)考慮調(diào)整藥物劑量或種類，他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，首先應(yīng)考慮常規(guī)劑量他汀+依折麥布的聯(lián)合治療策略。聯(lián)合治療時(shí)注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。

9 他汀總體安全性良好

指南強(qiáng)調(diào)，絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見(jiàn)于接受大劑量他汀治療者。肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。

他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無(wú)力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀類劑量或停藥。長(zhǎng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，屬他汀類效應(yīng)。他汀類對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類治療適應(yīng)證都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物。他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過(guò)性，發(fā)生率不高。薈萃分析結(jié)果顯示他汀對(duì)腎功能無(wú)不良影響。

總之，新指南結(jié)合了我國(guó)人群的經(jīng)濟(jì)狀況、流行病學(xué)資料、臨床研究最新證據(jù)，從臨床實(shí)踐出發(fā)，危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)潔方便、更適合臨床應(yīng)用，堅(jiān)持膽固醇理論的基本原則、強(qiáng)調(diào)LDL-C的核心地位，以他汀為首選治療，設(shè)定目標(biāo)值，具有很強(qiáng)的可操作性和參考價(jià)值，更符合我國(guó)國(guó)情。

（收稿日期：2016-10-27）