IABP在高危急性心肌梗死患者急診PCI治療中的觀察

林小娟+王有恒+陳嵐+閆偉+馮軍鵬

[摘 要] 目的 探討高危急性心肌梗死患者早期在主動脈球囊反搏術支持下急診經皮冠狀動脈介入治療的有效性和對近期預后的影響。方法 將38例高危急性心肌梗死患者隨機分為IABP組和對照組，20例在IABP支持下2h內行急診PCI手術（IABP組），并將同期未植入IABP但行急診PCI手術治療的18例設為對照組，通過比較兩組術后48h內血流動力變化、術后并發癥、死亡率的發生率，從而觀察臨床轉歸。結果 IABP組患者術后48h內左心室功能較對照組明顯改善（P<0.05），兩組在死亡率、術后并發癥等方面差異也有統計學意義（P<0.05），臨床癥狀IABP組得到良好改善。結論 對高危急性心肌梗死患者做緊急介入治療，術前常規進行IABP可以有效增加冠狀動脈血流動力，增加左心室冠狀動脈灌注量來改善心肌氧供來降低死亡率，IABP療效值得肯定，預后良好，值得在臨床上推廣。

[關鍵詞] 主動脈內球囊反搏；高危急性心肌梗死；冠狀動脈介入治療；心源性休克

中圖分類號：R542.2；R814 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）06-0441-03

高危急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者梗死面積較大，血流動力學不穩定，心泵血功能明顯受損，常合并低血壓狀態、惡性心律失常、心源性休克（cardiogenic shock，CS）或泵衰竭，病死率高，預后差，嚴重威脅患者的生命。CS是目前高危AMI患者住院期間最主要的死亡原因。傳統治療下其住院期間病死率達80%～90%[1]，即使通過積極的經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronang intervention，PCI），病死率仍高達20%～40%，主動脈球囊反搏術（Intra-aortic balloon pump，IABP）是一種心臟循環的輔助性機械裝置，可通過降低主動脈阻抗，使主動脈舒張壓增加，改善心肌灌注，并與冠狀動脈血管重建相結合，通過增加冠狀動脈灌注量來改善心肌氧供給，從而減低心臟做功，提高心排血量，為高危AMI行急診PCI爭取時間，挽救患者損傷的心肌，提高了患者的近期生存率，本文分析總結我院高危AMI患者在IABP支持下行急診PCI術的安全有效性，現將臨床結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集從2013年1月至2015年12月因高危AMI急診入住CCU，隨機分為IABP組和對照組，IABP組行IABP預防性植入及行急診PCI手術治療患者20例，男12例，女8例，年齡54～74，平均（65.00±1.00）歲，其中ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevating myocardital infarcation，STEMI）15例，非ST段抬高型心肌梗死（non-ST sement elevated myocardial infarction，NSTEMI）5例，高血壓病合并糖尿病10例，高血壓病合并高血脂病6例，肺部感染4例。將未植入IABP但行急診PCI手術治療的高危AMI患者18例設為對照組，男10例，女8例，年齡55～75，平均（65.00±4.00）歲，其中STEMI 13例，NSTEMI 5例；高血壓病合并糖尿病9例，高血壓病合并高血脂病5例，支氣管感染或慢性阻塞性肺疾病4例。兩組年齡、性別、并發癥等一般因素比較差異無統計學意義（P>0.05）。AMI包括STEMI和NSTEMI，根據典型缺血性胸痛、嚴重缺血心電圖改變、血清心肌酶學及肌鈣蛋白改變，或動態（Holter）演變（心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高胸導聯≥0.2mv，肢體導聯≥0.1mv）確診AMI，高危AMI病例選擇標準包括AMI合并CS、三支血管病變、發生過致命性心律失常如室性心動過速、心室顫動、Ⅲ度房室傳導阻滯、左主干病變以及心臟驟停，排除心肌梗死伴機械并發癥、其他瓣膜病變、肝腎功能衰竭以及其他介入手術禁忌證的患者。心源性休克診斷標準：（1）嚴重的基礎心臟病；（2）明顯的末梢血運不足，如四肢冰冷，尿量≤30ml/h；（3）血流動力學指標符合平均動脈壓<60mmHg、持續時間超過30min。IABP的使用標準：①高危患者預防應用；②AMI并發CS，合并嚴重的二尖瓣返流、腱索及室間隔穿孔或乳頭肌斷裂者；③心臟外科手術前后。介入治療時機為胸痛開始發作時間到球囊擴張時間在12h內的患者，有的雖然超過12h但仍有持續胸痛或血流動力學不穩定的患者。

1.2 方法：20例高危AMI患者，通過術前及術后心率、血壓判斷血流動力學變化，在IABP支持下120分鐘內行急診PCI術早期血運重建，通過比較兩組術中、術后血流動力變化、術后并發癥、死亡率的發生率，從而觀察臨床轉歸，借此評估高危AMI患者早期在行IABP有效性和對近期預后的影響。

IABP組：通過股動脈置入IABP導管，依據患者身高選擇球囊管（165cm以下選擇30ml，165cm以上選擇40ml），在DSA透視下將IABP導管沿股動脈逆行置入，到達左鎖骨下動脈開口下方1～2cm降主動脈處，連接Datascope98型主動脈內球囊反搏機（美國Datascope公司），連接成功球囊開始工作，并根據患者心電圖或血壓壓力選擇觸發模式，使用1∶1心電觸發行反搏，導管中心腔給予普通肝素持續靜滴500～1000單位/小時，IABP維持時間2～6d，合并Ⅲ度房室傳導阻滯或心動過緩者給予臨時起搏治療，放置前心功能為Killips分級，發病時間與放置IABP時間間隔0.5～3天，IABP放置時間3～96小時。合并癥治療：CS者充分補足血容量及多巴胺等適當的血管活性藥物，應密切注意酸堿及電解質平衡等治療。伴有嚴重左心衰竭者，應用無創呼吸機輔助呼吸治療。高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及感染等均內科相應對癥治療。撤離反搏的指征：綜合考慮患者癥狀有所緩解，精神狀態趨于好轉，心功能逐漸恢復，組織血流灌注增加，手足四肢溫熱，生命體征穩定，聽診肺部無痰鳴及音，尿量>30ml/h，已停用升壓藥物，收縮壓>100mmHg，平均動脈壓>70mmHg，心率<100次/分，心電圖無惡性心律失常等各種情況趨向穩定后，多巴胺用量<5μg/（kg·min），拔管前以1∶1→1∶2→1∶3→1∶4順序逐漸降低反搏比率，當減輔助次數至1∶4，持續觀察30min，如循環狀況基本穩定則撤除IABP，股動脈穿刺點局部壓迫0.5h，然后加壓包扎24h。

1.3 統計學處理：采用SPSS11.3版統計版件進行分析，計量資料用（x -±s）表示，兩組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果：IABP組20例患者無1例發生死亡，均手術成功。術中低血壓2例，心力衰竭1例，給予強心、升壓、利尿后癥狀改善，無復流，無惡性心律失常，術后心力衰竭1例，無術后再狹窄，無死亡病例，手術成功率100%，死亡0%。對照組18例中，因嚴重低血壓、心力衰竭而不能耐受手術2例，術中低血壓2例、心力衰竭2例，給予升壓、強心藥后癥狀改善，術后無復流2例，術后心力衰竭3例，頑固性惡性心律失常1例，消化道出血1例，死亡2例。手術成功率88.89%，死亡11.11%。兩組比較IABP組成功率明顯高于對照組，并發癥及死亡率明顯小于對照組（P<0.01）。

2.2 兩組患者血流動力學變化比較：見表1。

從表1可以看出IABP組20例患者在治療前后血壓無明顯變化，心率較術前稍有下降，差異有統計學意義（P<0.01）。由此觀察，IABP組增加了心臟的冠狀動脈血流灌注，維護了血流動力學穩定，為PCI的治療提供保護。對照組在治療前后血壓明顯下降，心率較治療前明顯升高。

2.3 IABP操作及并發癥：所有IABP均通過股動脈置入IABP導管，植入成功率100%。4例患者發生了與IABP治療有關的至少1種并發癥，其中1例并發癥出現術側患肢遠端缺血，調整IABP鞘管后癥狀消失。1例并發心律不齊，后穩定。1例伴穿刺部位小血腫，經局部加壓包扎后血腫無繼續擴大。1例穿刺部位淤血，觀察熱敷后消失。

3 討論

研究表明，預防性植入應用IABP可明顯提高高危AMI患者行PCI的安全性，具有更好的臨床預后[2]。通過本次觀察，說明IABP組在死亡率、手術成功率方面明顯優于對照組。CS是AMI最嚴重的并發癥，及時開通相關梗死動脈、實現血流再灌注是救治AMI的關鍵，盡管通過積極的經皮冠狀動脈介入治療，病死率仍較高，而對照組泵血功能常明顯受損，從而導致血流動力學不穩定，嚴重的發生CS，而冠狀動脈血管重建以獲得早期完全病變血管再通和保護心肌功能[3]用以改善預后是搶救治療關鍵，本觀察IABP組在術中、術后及并發癥明顯優于對照組。對于AMI患者，即使進行成功的血運重建，在并發癥發生率和死亡率最高的階段仍是最初48小時內[4]，及時有效地預防性使用IABP可糾正低心排量，改善心功能狀況，明顯降低住院死亡率，其原理為通過降主動脈的球囊在心臟舒張早期，當主動脈瓣關閉后，球囊被觸發充氣膨脹，增加峰值心臟舒張壓，提高心輸出量和舒張期冠狀動脈的灌注量，給心肌更多的血供，在心動周期的舒張末期主動脈瓣開放前球囊迅速排氣被抽空，進而被周圍回流血液填充，使左心室的后負荷降低，減輕心室壁張力，減少心肌耗氧量，減少缺血和改善血流動力學指標，增加冠狀動脈內血流流速，防止血栓形成，增加心輸出量，改善了心、腦、腎、周圍血管的灌注，在成功地完成CS患者再灌注以后應用IABP可以使患者血流動力學異常在短時間內改善。IABP治療對血流動力學產生顯著影響，可增加心排血量17%，增加主動脈內壓20%，同時降低左心房壓近30%[5]。IABP還可以使心室內最高壓力得到降低，左心室作功上升，而且明顯降低PCI的死亡率，并且使術后閉塞率得以下降，有利于CS患者的病情穩定，Stomel等[6]研究認為早期確診CS并及時行IABP，對于穩定AMI患者血壓、維持心輸出量相當重要。臨床實驗表明，應用IABP后可使手術風險明顯降低，增加手術機率和療效，使梗死區域明顯增加側支循環的血流，減少了左心室重組程度，這樣明顯改善冠狀動脈的血流動力學，還可使術后再栓塞和MACE的發生減少。

總之，對于高危AMI患者，盡早在IABP輔助下行PCI術，可提高患者院內存活率，提高介入治療效果，并能改善患者預后[7]，提高搶救成功率，IABP要盡早使用，寧早勿遲；而不是臨終前的殺手锏，故IABP被為心臟病患者的“生命之橋”，能有“藥物所不能”的效果，值得臨床進一步推廣。

參考文獻

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[7]殷敏信，崔凱軍.主動脈內球囊反搏術的應用及轉歸30例分析[J].西部醫學，2012，22（1）：78.

（收稿日期：2016-7-31）