磷酸鈣骨水泥在心臟外科術(shù)中控制疏松胸骨出血的臨床研究

倪旭鳴+許林海+黃思遠(yuǎn)+周冰+孫高忠

[摘 要] 目的 探討磷酸鈣骨水泥（CPC）控制老年骨質(zhì)疏松的胸骨出血和穩(wěn)固性的療效。方法 運(yùn)用磷酸鈣骨水泥或骨蠟充填壓塞心臟直視手術(shù)中劈開的疏松胸骨各10例，平均年齡（70.24±5.16）歲；結(jié)果 兩組患者術(shù)后16小時(shí)心包、縱隔引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 隨訪6～12個(gè)月，磷酸鈣骨水泥能有效控制疏松胸骨出血，并穩(wěn)固胸骨促進(jìn)胸骨愈合，且能避免骨蠟填壓止血等異物所致肉芽腫反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 心臟直視手術(shù)；骨質(zhì)疏松；磷酸鈣骨水泥；骨蠟

中圖分類號(hào)：R654 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2016）06-0446-02

胸骨劈開是完成心臟直視手術(shù)中一種常見的入胸方法，但術(shù)中經(jīng)常遇到老年心臟病患者因嚴(yán)重胸骨骨質(zhì)疏松，撐開胸骨又加重胸骨骨折而致難以控制的胸骨出血和固定難題，本文采用磷酸鈣骨水泥替代骨蠟?zāi)苡行У乜刂婆_的疏松胸骨出血，并充當(dāng)骨缺損代替材料塑形胸骨、穩(wěn)定胸廓、緩解術(shù)后疼痛，引導(dǎo)促進(jìn)胸骨再生愈合、減少感染機(jī)會(huì)及促進(jìn)患者康復(fù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究從2011年1月至2015年12月共20例，男14例，女6例；年齡65～79歲，平均（70.24±5.16）歲。老年心臟疾病為：瓣膜病（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣）16例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄4例，均采取胸骨正中劈開的直視手術(shù)。

1.2 方法：在研究期間選擇65歲以上的瓣膜病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的心臟直視手術(shù)患者，術(shù)中劈開胸骨有肉眼嚴(yán)重缺失，胸骨截面缺失超過1/3的胸骨表面和有缺陷至少0.5cm深，抽簽法隨機(jī)分兩組，每組10例，一組行傳統(tǒng)的骨蠟填壓止血，一般需1～2塊骨蠟；另一組采用磷酸鈣骨水泥填充止血，選用由上海瑞邦公司生產(chǎn)的磷酸鈣骨水泥（CPC），調(diào)制成糊狀后放在硬厚紙刮片上，像骨蠟樣操作嵌入疏松胸骨內(nèi)，通常每位患者的胸骨填充3～10ml磷酸骨水泥；最后常規(guī)置放心包、縱隔引流管并6道鋼絲固定胸骨，逐層縫合后入ICU復(fù)蘇處理；圍手術(shù)期常規(guī)抗生素預(yù)防感染等處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用（x -±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨蠟填壓止血組16小時(shí)心包、縱隔引流量為300～1100ml，平均510ml；骨水泥填塞止血組16小時(shí)引流量為280～1200ml，平均450ml，兩組術(shù)后16小時(shí)的心包、縱隔平均引流量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)后短期均無2次開胸止血或明顯胸骨感染；僅骨蠟填壓止血組1例75歲行冠狀動(dòng)脈搭橋患者，術(shù)后3周下床活動(dòng)后胸痛、切口皮膚局部點(diǎn)狀裂開滲液，CT復(fù)查提示“胸骨移位、縱隔大量積液”，經(jīng)創(chuàng)口換藥、胸廓加壓包扎3月余等治療而愈合；疏松胸骨填塞磷酸鈣骨水泥組的患者沒有發(fā)生磷酸鈣骨水泥過敏，沒有肺栓塞及心腦血管系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，也沒有胸骨傷口感染、胸骨骨折不愈或裂開；部分術(shù)后定期隨訪有CT復(fù)查的提示填充的磷酸鈣骨水泥1個(gè)月有明顯吸收，1年后復(fù)查僅胸骨髓腔中線部分殘留，沒有胸骨愈合不良或裂開；胸骨重塑滿意，基本無明顯胸骨截面明顯移位。

3 討論

近年來，老年心臟病患者越來越多，對(duì)胸骨疏松患者實(shí)施胸骨劈開，尤其是慢性心瓣膜病及惡液質(zhì)患者和老年冠心病搭橋術(shù)（取胸廓內(nèi)動(dòng)脈搭橋，影響胸骨血供）患者，術(shù)畢胸骨止血及如何穩(wěn)定胸廓是一大難題。因脆弱的胸骨缺乏骨矩陣外觀，阻礙血小板和凝血因子表面接觸，從而造成術(shù)中出血難以控制。傳統(tǒng)用骨蠟壓塞胸骨腔物理法控制出血，再用鋼絲固定胸骨。這種方法往往會(huì)因胸骨截面受擠壓錯(cuò)位導(dǎo)致骨蠟移位、脫落，胸骨骨髓腔和骨折處常可以再出血，致術(shù)后引流量急劇增多，若2次開胸止血又增加胸骨、縱隔及心包感染機(jī)會(huì)；另外，骨蠟阻礙胸骨愈合，甚至形成異物肉芽腫等。磷酸鈣骨水泥具有優(yōu)良的生物活性、生物相容性、易塑性和藥物的良好載體性等，并在生理?xiàng)l件下具有自固化能力及降解活性、成骨活性，是一種良好的骨填充材料；在修復(fù)骨缺損、骨折以及骨病治療等骨科臨床應(yīng)用中已經(jīng)顯示出良好的效果[1]。應(yīng)用于胸骨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松也能有效地控制出血，且?guī)椭钦鬯苄渭铀俟钦塾蟍2，3]。

本臨床研究應(yīng)用磷酸鈣骨水泥代替骨蠟控制疏松胸骨出血，術(shù)后16小時(shí)的兩組心包縱隔引流量、色澤差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后隨訪未見有明顯骨水泥綜合征，也沒有增加心肺并發(fā)癥，且胸廓穩(wěn)定性好，胸骨愈合滿意。效果與國外報(bào)道一致[2，3]。盡管心臟直視手術(shù)患者的術(shù)后心包縱隔引流量與患者凝血功能、術(shù)前抗凝血藥如阿司匹林、波立維停用時(shí)間，華法林中和程度，體外轉(zhuǎn)流時(shí)間對(duì)凝血因子破壞程度，術(shù)畢肝素中和是否充分，及術(shù)后使用止血藥多寡等因素相關(guān)。另外，與劈開的胸骨固定后有否松動(dòng)、移位相關(guān)，而且劈開的胸骨固定不穩(wěn)固易至胸痛加重，并至胸骨愈合不良或至引流時(shí)間延長，或創(chuàng)口不愈合及胸骨感染，再次手術(shù)。磷酸鈣骨水泥在心臟外科術(shù)中能代替骨蠟有效地控制嚴(yán)重的胸骨出血，有效充填胸骨缺損，增加胸廓的穩(wěn)固性，并引導(dǎo)促進(jìn)胸骨再生愈合，從而促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少鋼板固定胸骨的醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]殷桂華，韓澤民.磷酸鈣骨水泥在骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（12）：1139-1141.

[2]Muehrcke D， Barberi P， Shimp WM. calcium phosphate cements to control bleeding in osteoprotic sternums[J]. Ann Thorac Surg，2007，84（1）：259-261.

[3]Muehrcke DD， Shimp WM， Rafael AL. Calcium phosphate cements improve bone density when used in osteoporotic sternums[J]. Ann Thorac Surg，2009，88（5）：1658-1661.

（收稿日期：2016-8-2）