右美托咪定對老年心血管病患者全麻下腹腔手術時麻醉蘇醒期血流動力學指標的影響

吳達豐+魯亮+李思娟

[摘 要] 目的 觀察右美托咪定對老年心血管病患者全麻下腹腔手術時麻醉蘇醒期血流動力學指標的影響。方法 88例擇期行全麻腹腔手術的老年心血管病患者，按隨機數字表法將其分為兩組（n=44）：右美托咪定組（A組）和對照組（B組），A組麻醉誘導后15min內靜脈泵注右美托咪定1.0μg/kg，隨后0.6μg（kg·h）速率輸注至手術結束前30min，B組輸注等容量生理鹽水。兩組均采用全身麻醉，記錄術前、用藥前、停藥后及拔管期間血壓、心率、瑞芬太尼和異丙酚使用總量，并采靜脈血檢測術前、術后2h、4h、12h和24h的腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）和內皮素-1（Endothelin 1，ET-1）的水平。拔管后15min內記錄患者不良反應的情況。結果 A組拔管期血壓明顯低于B組（均P<0.05）；A組瑞芬太尼和異丙酚使用量明顯少于B組（均P<0.05）；A組嗆咳次數顯著少于B組（χ2=6.73，P<0.05）；A組術后2h、4h、12h和24h的E、NE和ET-1水平均顯著低于B組（t=3.02～4.74，均P<0.05）。結論 全麻時持續靜脈輸注右美托咪定可改善老年心血管病全麻下腹腔手術患者麻醉蘇醒期血流動力學指標的穩定性。

[關鍵詞] 右美托咪定；全身麻醉；麻醉恢復期；血流動力學

中圖分類號：R614.24 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0462-03

多數老年患者機能退化，往往合并多種心血管疾病，加之受周圍環境、疾病帶來疼痛影響及外科手術本身如拔管等刺激，會出現應激反應[1]，使機體功能代謝出現一系列的變化，嚴重者甚至會誘發心血管事件，不利于手術進行和術后恢復。因此采取相應措施，穩定其血流動力學，減少或消除應激反應，對于患者手術的安全以及其術后病情的恢復具有重要臨床意義。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜及抗交感神經興奮作用，已有研究表明該藥無明顯呼吸抑制，并可顯著減少吸入性麻醉藥用量，因而被廣泛應用于鎮靜和輔助臨床麻醉[2]，本研究擬評價全身麻醉中持續靜脈輸注右美托咪定對老年心血管病患者麻醉蘇醒期血流動力學指標的影響，為其在臨床進一步應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年6月至2015年12月經急診收入行全麻腹腔手術的老年心血管病患者88例，男48例，女40例，年齡65～76歲，平均（69.37±9.52）歲，按照手術類型進行分類，行膽囊切除術患者32例，膽總管切開取石術患者21例，部分腸切除術患者13例，腹腔腫物切除術患者22例。排除術中出血超過800ml者、插管困難者、患嚴重內分泌系統、呼吸系統疾病及肝、腎功能不全者。所有患者合并心血管病包括：64例高血壓；32例心肌供血不足（包括心絞痛和陳舊性心肌梗死）；70例心律不齊（包括竇性心動過速、竇性心動過緩、束支傳導阻滯等）。采用隨機數字表法，將所有患者隨機分為兩組（n=44）：右美托咪定組（A組）和對照組（B組）。兩組年齡、體重、性別、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術時間、疾病種類等一般情況比較差異無統計學意義（均P>0.05），見表1。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，并與全部患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法：常規術前準備，麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉100mg、阿托品0.5mg。入室后建立外周靜脈通道，輸注復方乳酸鈉注射液6ml/（kg·h）。依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、異丙酚1mg/kg和維庫溴銨0.12mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管行機械通氣。A組麻醉誘導后15min內靜脈泵注右美托咪定（批號：12071034，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）1.0μg/kg，隨后0.6μg/（kg·h）速率輸注至手術結束前30min，B組輸注等容量0.9%氯化鈉注射液。術中靜脈輸注瑞芬太尼30μg/（kg·h）和異丙酚4mg/（kg·h）維持麻醉，間斷輸注維庫溴銨0.03mg/kg維持肌松，控制麻醉深度，維持BIS值45～60，手術結束前10min停用麻醉藥。術畢待患者能呼之睜眼、潮氣量和呼吸頻率恢復，SpO2>90%，吞咽反射及咳嗽反射均恢復，即拔出氣管導管，監測生命體征待平穩后送回病房。

1.3 觀察指標：在T1（入室基礎值）、T2（用右美托咪定或0.9%氯化鈉注射液前）、T3（停右美托咪定或0.9%氯化鈉注射液時）、T4（停右美托咪定或0.9%氯化鈉注射液后5min）、T5（拔管時）、T6（拔管后5min）、T7（拔管后15min）時記錄患者平均動脈壓（MAP）、HR以及腦電雙頻指數（BIS）。并在T1、T5以及術后6h和12h抽靜脈血，采用ELISA法測定血清腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）和內皮素-1（Endothelin 1，ET-1）水平，試劑盒均購于上海酶聯生物科技有限公司，嚴格按照說明書操作。記錄術中用瑞芬太尼和異丙酚用量、總入液量、出血量、尿量。拔管后15min內持續監測每例患者嗆咳次數，記錄不良反應如氧合不足、低血壓、心動過緩、喉痙攣、支氣管痙攣等發生次數。

1.4 統計學處理：采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量資料（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標變化：兩組患者在拔管時MAP和HR都顯著增高，A組在T5、T6、T7時MAP均低于B組（t=2.27、3.17、2.52，均P<0.05）；B組拔管時（T5）HR顯著高于A組（t=4.92，P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者瑞芬太尼和異丙酚用量及出入液體量比較：A組瑞芬太尼和異丙酚用量均顯著低于B組（t=3.82、4.07，均P<0.05），見表3。

2.3 兩組術后不良反應的比較：術后拔管15min內觀察，A組有4例（9.09%）發生嗆咳，B組發生嗆咳13例（29.55%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.73，P<0.05）；兩組各有2例（4.55%）氧合不足，改面罩吸氧后好轉；兩組在拔管后均無術后低血壓、喉痙攣和支氣管痙攣發生。

2.4 兩組患者各時間點E、NE及ET-1水平比較：A組術后12h、24h的NE水平均顯著低于術前（t=2.45～4.25，均P<0.05）；A組術后2h、4h、12h和24h的E、NE和ET-1水平均顯著低于B組（t=3.02～4.74，均P<0.05），見表4。

3 討論

外科手術中保持良好鎮靜深度對于順利完成全麻下腹腔手術發揮著決定性作用，因此要盡量減輕強烈應激因素對老年患者所造成的損傷。麻醉蘇醒期血流動力學指標變化與術后切口疼痛、麻醉蘇醒和氣管插管等刺激高度相關，因此密切觀察該時期血流動力學指標變化可準確地反映上述應激因素導致的影響，同時在麻醉恢復過程中如何保持血流動力學指標穩定，也是臨床麻醉工作者所考慮和關心的問題。

納入本次研究的老年患者均合并高血壓等心血管病，加之所受創傷及手術損傷，而且氣管插管、麻醉蘇醒和切口疼痛等刺激誘發一連串嚴重應激反應和心血管事件[3]，因此必須保證其手術全麻恢復期質量，力爭使血流動力學指標平穩，以減輕應激因素所致二次損傷。

右美托咪定通過激活神經節突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，經負反饋機制抑制節后交感神經釋放NE，降低交感神經活性[4]，同時還有穩定血流動力學效應[5]，而對呼吸抑制作用弱。

本次研究結果表明，右美托咪定組拔管期MAP及HR波動明顯小于對照組（均P<0.05），提示其能有效減輕應激因素作用，有利于保持腦內環境穩定。本研究根據BIS監測麻醉深度，預測體動、術中意識消失和恢復，調節藥物用量和輸注速度，證實A組瑞芬太尼和異丙酚用量明顯低于B組，同時低血壓等不良反應的發生較少，嗆咳反射的發生率明顯降低（均P<0.05），均表明右美托咪定可使患者更耐受插管，不良反應輕微。這與右美托咪定具有鎮痛和穩定血流動力學效應是分不開的[6]，并提示右美托咪定持續靜脈輸注能有效減少不良反應的發生。

已有研究表明手術本身或術后疼痛等刺激能引起患者應激反應，使血漿E、NE和ET-1水平增加[7]，引發胞內Ca2+超載，并促進全身炎癥高反應[8]，嚴重影響患者預后。本研究檢測各組E、NE和ET-1水平，發現A組患者術后2h、4h、12h和24h的E、NE和ET-1水平均顯著低于B組（均P<0.05），提示持續靜脈輸注右美托咪定能減輕了手術的傷害性刺激，減輕了神經-內分泌反應，有效抑制術后應激的發生。

綜上所述，全麻中右美托咪定持續靜脈輸注可明顯減輕應激反應，提高老年患者麻醉蘇醒期血流動力學的穩定性，有利于患者恢復，安全可靠。

參考文獻

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（收稿日期：2016-8-15）