6例淀粉樣變性心肌病臨床特點分析

張 鑫 馬建飛 王曉華 吳曉琴 李 旸 佟 倩

(吉林大學第一醫院心血管內科，吉林 長春 130021)

6例淀粉樣變性心肌病臨床特點分析

張 鑫 馬建飛 王曉華 吳曉琴 李 旸 佟 倩

(吉林大學第一醫院心血管內科，吉林 長春 130021)

目的 總結淀粉樣變性心肌病(CA)的臨床特點，為臨床醫師進一步認識和診治該病提供幫助。方法 對經皮下脂肪活檢和腎臟穿刺活檢確診的 6 例CA患者的臨床特征、心電圖、超聲心動圖、實驗室檢查及確診方法進行臨床分析，總結CA的臨床特點。結果 6 例診斷為CA患者，男 5 例(83%)，女 1 例(17%)，年齡 52～78〔平均(65±10)〕歲，從發病到確診時間 1～14〔平均(8±5)〕個月。臨床表現均為進行性加重的心力衰竭；其中，伴低血壓表現 3 例，合并多發性骨髓瘤 1 例。心電圖示：肢體導聯均為低電壓表現，心房顫動 2 例，竇性心動過緩 1 例，完全性右束支阻滯 2 例；陳舊性心肌梗死樣改變 3 例。心臟彩超示：所有患者均表現左心房明顯增大，左心室舒張功能減退，室間隔及左室后壁明顯增厚伴室壁運動彌漫性減弱。活檢部位：皮下脂肪活檢 5例，腎穿刺活檢 1 例，病理檢查經剛果紅染色均呈陽性。結論 CA患者的心臟受損的臨床表現多樣、缺乏特異性，誤診率高，預后差，常合并有其它多種組織級器官受累表現，有以下臨床特征：(1)早期為心臟舒張功能減退；(2)限制性心肌病、右心衰竭的癥狀及體征，部分患者發展為難治性充血性心力衰竭；(3)難治性心律失常；(4)肺動脈高壓和肺心病；(5)特征性心電圖：標準肢體導聯低電壓、胸前導聯 R 波遞增不良 ST-T 改變，常伴有房顫和傳導阻滯；(6)特征性超聲心動圖：心室壁及室間隔明顯對稱性增厚，左室心腔正常或者縮小，左室舒張功能減退，多伴有瓣膜增厚或反流、心包積液，晚期有充盈壓增高的限制性表現。

淀粉樣變性心肌病；臨床表現；心電圖；超聲心動圖

淀粉樣變性心肌病(CA)是由于不可溶性淀粉樣物質沉積于心肌組織內，造成以舒張功能障礙及心律失常為主要表現的一種限制性心肌病。其臨床表現復雜，缺乏特異性，早期診斷困難，預后差，常因難治性心衰或其他臟器衰竭而死亡。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010～2015年期間在吉林大學第一醫院確診為CA患者，所有患者均經皮下脂肪、腎臟穿刺等活檢被診斷為心肌淀粉樣變。

1.2 方法 回顧性分析6例CA患者的臨床特征、超聲心動圖及心電圖表現、實驗室檢查及確診方法，總結CA的臨床特點。

2 結 果

2.1 年齡、性別和病程 6例患者中男性5例(83%)，女性1例(17%)，男性明顯多于女性，年齡52～78歲，平均(65±10)歲。發病到確診時間為1～14〔平均(8±5)〕個月，住院期間死亡2例。

2.2 臨床表現 6例患者首發癥狀不盡相同，主要表現為：(1)心血管系統臨床表現：胸悶氣短5例(83.33%)，雙下肢凹陷性水腫5例(83.33%)，心包積液4例(66.67%)，直立性低血壓3例(50.00%)。(2)其他系統表現：胸腔積液4例(66.67%)，腎功能不全、蛋白尿4例(66.67%)，多發性骨髓瘤1例(16.67%)，甲狀腺功能減低2例(33.33%)，消化系統受累(包括腹脹、納差、消痩、皮膚鞏膜、黃染)2例(33.33%)，周圍神經病變(包括肢體麻木、痛覺過敏等)2例(33.33%)。

2.3 心臟彩超 所有患者的左室舒張期末內徑均正常，平均內徑(42.3±6.2)mm；左心房均明顯增大，平均最大內徑為(51.3±8.3)mm，其中1例合并右心房及右心室同時擴大；全部患者室間隔和左室后壁均明顯增厚，分別為(14.5±1.9)mm 和(14.0±1.7)mm，伴有室壁運動彌漫性減弱；1例左室射血分數降低(<45%)，5例E/A<1，1例E/A≥2 。心包積液4例(66.67%)，肺動脈高壓3例(50%)，1例提示左室壁心肌回聲呈點狀增強，所有患者均有二尖瓣、三尖瓣不同程度的反流。

2.4 心電圖 所有患者肢體導聯均為低電壓，3例并發陳舊性心梗樣改變(其中1例行冠狀動脈造影未見異常)；另有患者表現出完全性右束支傳導阻滯(2例)、竇性心動過緩(1例)、心房顫動(2例)。

2.5 組織活檢 活體組織檢查：皮下脂肪活檢5例，腎穿刺活檢1例，病理檢查經剛果紅染色均呈陽性。

2.6 實驗室檢查 6例患者血象檢查：2例患者表現為貧血。6例患者血或尿中檢出單克隆免疫球蛋白輕鏈：所有患者均有Lam鏈及kappa鏈不同程度的增高。6例患者行血清免疫球蛋白電泳：5例(83%)陰性，1例(17%)陽性，具體表現為以IgG升高為主。6例患者的生化肝功檢查中均有低蛋白血癥。所有患者均行骨髓穿刺檢查：4例未見異常改變，1例示漿細胞比例增高，為31%，且有形態異常(原漿或幼漿細胞)，1例有核細胞增生減低。

3 討 論

淀粉樣變性 (amyloidosis) 是由于蛋白折疊異常而導致不可溶的纖維性淀粉樣物質沉積于器官或組織的細胞外區所引起的一組疾病。可累及全身各個器官系統。淀粉樣變性患者心臟受累發生淀粉樣物沉積，稱之為淀粉樣性心肌病(CA)。淀粉樣物質浸潤心肌早期影響心肌舒張功能，逐漸導致限制型心肌病右心衰竭表現：頸靜脈壓增高、肝腫大、右心奔馬律、周圍性水腫〔1〕。除心臟外，還可累及泌尿系統、消化系統、神經系統、呼吸系統等。腎臟是最常受累的器官之一，有文獻報道達50%〔2〕，主要表現為腎病綜合征，蛋白尿是其早期癥狀，本組病例腎功能不全、蛋白尿 4 例(66.67%)。

CA心電圖特征性為低電壓(肢體導聯 QRS高度 <5 mm，胸前導聯 QRS 高度<10 mm)。可出現類似心肌梗死圖形，心律失常以心房顫動最為常見，若出現復雜性室性心律失常，可能為猝死的先兆。當淀粉樣物質沉積累及心臟傳導系統時則可出現房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等〔3〕。

CA超聲心動圖常見表現心室壁肥厚、心肌組織呈現出閃耀的顆粒狀強回聲，診斷CA的敏感性為87%，特異性達81%〔4〕。超聲心動圖顯示心室壁肥厚而心電圖為肢導低電壓，這一矛盾現象是CA的特征及診斷標準之一。本組6例患者均有這一矛盾現象。心內膜活檢是診斷CA的金標準，陽性率超過90%〔5〕，但取材困難、創傷大，患者不易接受。臨床可選擇其他可疑受累器官或組織如腎臟、肝臟、腹壁脂肪、口腔、直腸黏膜等進行活檢。心臟以外組織活檢陽性同時存在典型的超聲心動圖或者心臟核磁影像特征可以確診CA〔6〕。本組病例行組織檢查中皮下脂肪活檢5例，腎穿刺活檢1例，病理檢查經剛果紅染色均呈陽性，結合典型的心電圖、心臟彩超診斷明確。根據蛋白前體來源不同，累及心臟的淀粉樣變性主要分為以下五種類型：AL型淀粉樣變性(AL)、老年性淀粉樣變性(SSA)、遺傳性淀粉樣變性、繼發性淀粉樣變及孤立性心房型淀粉樣變性〔7〕。AL型淀粉樣變性是CA最常見類型，是由于單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積在心臟所致，少部分患者合并漿細胞增生性疾病，如多發性骨髓瘤。骨髓穿刺及活檢是常規的檢查項目，可用于評估漿細胞及幼稚漿細胞的比率，并可排除其他血液系統疾病。本組病例所有患者均行骨髓穿刺檢查，1例診斷為多發性骨髓瘤。診斷CA后需要明確其分型和所處階段，從而確定治療和預后。目前尚無特效治療方法，主要包括化療、干細胞移植、心臟移植、改善心衰、抗心律失常等。常用的化療方案是口服馬法蘭和地塞米松。近年來，硼替佐米、雷利度胺、沙利度胺等新藥取得了一定的療效。利尿劑在治療心力衰竭需嚴密監測，注意低血壓的風險。淀粉樣物質會與洋地黃類藥物(如地高辛)選擇性地結合，導致藥物蓄積，引起中毒，鈣離子拮抗劑具有明顯的負性肌力作用，因此洋地黃類藥物和鈣離子拮抗劑應慎用。無證據支持胺碘酮或置入型除顫器能改善患者的生存率〔8〕。藥物化療聯合自身外周血干細胞移植可清除克隆性增生的漿細胞，改善受累器官的功能，目前認為是最有效的方法〔9〕。本病預后差，一旦患者出現臨床癥狀后，病情進展迅速且預后很差，出現心力衰竭的患者中位生存期<6個月。

CA臨床表現多樣化、缺乏特異性，注意與肥厚性心肌病及高血壓性心臟病相鑒別。臨床表現和無創的輔助檢查(如心電圖、心臟彩超)是初步診斷該病的主要依據。CA合并心力衰竭者預后不良，應及早發現與診治。

1 Samar MS，Sanjeev S，Anthony M.Renal amyloidosis：origin and clinicopathologic correlations of 474 recent cases〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2013；8：1515-23.

2 Falk RH，Comenzo RL，Skinner M.The systemic amyloidoses〔J〕.N Engl J Med，1997；337：898-909.

3 尉海濤，真 娟，劉 全.13 例心肌淀粉樣變性臨床特點分析〔J〕吉林醫學，2012；33(13)：2750-1.

4 JJ Brugts，J Houtgraaf，BP Hazenberg，etal.Echocardiographic features of an atypical presentation of rapidly progressive cardiac amyloidosis〔J〕.World J Cardiol，2013；5(5)：154-6.

5 Rapezzi C，Lorenzini M，Longhi S，etal.Cardiac amyloidosis：the great pretender〔J〕.Heart Fail Rev，2015；11：〔Epub ahead of print〕.

6 張 璐，智 光.心臟淀粉樣變性的診斷和治療進展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2014；16(4)：437-9.

7 Sher T，Gertz MA.Recent advances in the diagnosis and management of cardi-ac amyloidosis〔J〕.Future Cardiol，2014；10(1)：131-46.

8 Kristen AV，Dengler TJ，Hegenbart U，etal.Prophylactic implantation of cardioverter - defibrillator in patients with severe cardiac amyloidosis and high risk of sudden cardiac death〔J〕.Heart Rhythm，2008；5(2)：235-40.

9 Ishiguro K，Hayashi T，Igarashi T，etal.Decrease of B-type natriuretic peptide to less than 200 pg/ml predicts longer survival in cardiac immunoglobulin light chain amyloidosis〔J〕.Int J Hematol，2015;102(2)：200-4.

〔2016-08-09修回〕

(編輯 徐 杰)

佟 倩(1971-)，女，博士后，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事高血壓、冠心病、心律失常的基礎及介入治療研究。

張 鑫(1992-)，女，碩士，主要從事高血壓、冠心病、心律失常的基礎及介入治療研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2441-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.040