良性陣發性位置性眩暈患者合并抑郁焦慮研究進展

孫 慧 萬秀明 賈慶霞 趙仁亮

(青島大學附屬醫院康復醫學科，山東 青島 266003)

良性陣發性位置性眩暈患者合并抑郁焦慮研究進展

孫 慧 萬秀明1賈慶霞2趙仁亮3

(青島大學附屬醫院康復醫學科，山東 青島 266003)

良性陣發性位置性眩暈；眩暈；抑郁；焦慮

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)常見于老年人，且手法復位治療具有較高的有效率。目前BPPV的診斷和治療已得到神經科、耳科等學科醫師的重視，但對BPPV患者尤其老年患者并存的情緒改變仍重視不夠。本文將對近年來國內外BPPV與抑郁焦慮的研究進展進行綜述。

1 BPPV患者抑郁焦慮患病風險增加

雖然BPPV發病率較高，但其精神心理方面的報道較少。一項關于眩暈與情緒間關系的研究發現，相比于BPPV和前庭神經元炎、前庭性偏頭痛和梅尼埃病的患者抑郁焦慮等情緒問題更為嚴重〔1〕。但部分易感的BPPV患者可合并抑郁焦慮等精神心理問題。Monzani等〔2〕發現，BPPV組比正常對照組有更嚴重的軀體化、焦慮和抑郁問題。Hagr〔3〕對50例無明確精神病病史的BPPV患者進行一般健康問卷(GHQ)-28〔4〕調查，結果發現，約60%的患者分值超過正常上限，其GHQ-28亞群中焦慮和失眠為28%，嚴重抑郁為10%；提示BPPV患者的情緒問題值得關注。Ferrari等〔5〕用貝克抑郁量表(BDI)〔6〕、狀態-特質焦慮問卷(STAI)〔7〕等將BPPV患者與正常人進行對照研究后發現，與正常人相比，BPPV患者中抑郁、恐懼、焦慮及軀體化更為常見。上述研究結果均提示BPPV患者抑郁焦慮患病風險增加，但各研究患病情況有一定差別，可能與入選和排除標準、樣本量、測評量表和觀察時間點不同有關。

2 病因及發病機制

動物實驗發現，前庭神經核團不僅與許多情緒相關核團如臂旁核、藍斑核、中縫背核等有神經纖維聯系，還與海馬、大腦額葉、齒狀回等有聯系〔8〕。前庭神經核通過5-羥色胺、去甲腎上腺素等遞質與臂旁核、丘腦皮層、藍斑核和中縫核等形成神經回路，其綜合活動參與了平衡-焦慮間聯系〔9〕。急性單側前庭損傷可改變前庭神經核、藍斑核、中縫背核和海馬等結構生物胺的水平，而后者與抑郁焦慮相關〔10～12〕。身心模式、心身模式和聯結模式這三個部分重疊的模式參與了前庭障礙與焦慮間的交互作用。身心模式指前庭障礙導致焦慮，心身模式指焦慮導致頭暈，聯結模式指某潛在疾病同時表現焦慮和平衡障礙〔9〕。身心模式和聯結模式可能參與了BPPV與抑郁焦慮間的交互作用，而后者潛在的病理生理過程與上述神經生物學機制、患者的易感因素和行為認知有關。

此外，情緒與自主神經系統聯系緊密，通過自主神經核團-前庭神經核途徑和自主神經系統-軀體癥狀途徑影響眩暈〔13〕。抑郁焦慮可加重BPPV患者的不適癥狀、增加患者復位治療難度、延長癥狀改善時間。情緒和眩暈可相互促進，形成惡性循環影響患者的生活質量。許多患者為避免誘發眩暈的動作(如彎腰、抬頭等)而影響日常生活；部分患者因長期不敢隨意轉頭而出現頸部僵硬不適感，睡覺時因不敢翻身而影響睡眠。即使內耳功能恢復正常，部分易感患者會對BPPV發作的不可預知性和癥狀的嚴重性產生抑郁、焦慮、恐懼等情緒。

3 抑郁焦慮影響BPPV患者預后

3.1 發生殘余頭暈(RD) 抑郁焦慮可能是復位治療有效后RD的重要原因之一〔14，15〕。臨床上常有部分BPPV患者，即使進行有效的復位治療，短暫眩暈和眼震消失后仍會在一段時間內出現持續性的、非特異的頭暈。復位治療后30%～60%的患者可出現RD，一般持續約6～21 d〔16～19〕。RD可能的原因主要有以下幾點：耳石復位不全〔18〕；存在耳石功能障礙〔20〕；合并其他前庭疾病或中樞代償不完全〔21〕；與情緒有關〔22〕。Kim等〔23〕發現，有RD的BPPV患者焦慮自評量表(SAS)〔24〕分值明顯高于無RD的患者。相似的研究支持了RD與情緒密切相關這一觀點〔16,25〕。此外，RD還與治療前病程的長短、自主神經功能等因素有關，而與受累半規管和復位次數無關〔16,17,19,21,25〕。年齡、性別與RD間的關系目前尚有爭論。

3.2 發生慢性主觀性頭暈(CSD) 除RD外，少數合并抑郁焦慮的BPPV患者也可能發生CSD〔26,27〕。CSD是一種慢性非旋轉性的頭暈或不穩感。患者常對自身或周圍物體運動高度敏感，接受復雜視覺刺激(如經過超市的貨架通道)或精細視覺任務(如閱讀、使用電腦)時可出現癥狀加重〔28～30〕。CSD本質上是前庭障礙和精神疾患間交互反應而導致的一種病態性代償〔31〕。約2/3的患者既往多患有神經系統疾病(如偏頭痛等)或耳科疾病(如前庭神經元炎、良性陣發性位置性眩暈等)〔28,29,32〕，先前存在的焦慮或焦慮傾向可能是神經-耳源性CSD和交互性CSD發生的危險因素〔33〕。焦慮是CSD病理機制中最常見者，其次還有抑郁、疑病等〔29〕。綜上所述，抑郁焦慮可能參與了CSD的發生，從而影響BPPV患者的預后。

4 易感因素

年齡、性別、病程長短、負性事件和既往精神病病史是BPPV患者合并抑郁焦慮的重要易感因素；前庭功能障礙的程度與抑郁焦慮并無明顯關聯。

老年患者更容易合并抑郁焦慮。首先，BPPV最常見于老年患者〔34,35〕，他們常擔心患有顱內腫瘤或腦血管病，或多或少存在心理癥狀〔3〕。其次，由于BPPV癥狀持續時間極短，老年人對癥狀有時敘述不清，就診時過分強調眩暈發作后伴有的持續性頭暈、頭部昏沉感等癥狀，加上臨床醫師對之認識不足，所以常被誤診為后循環缺血、神經衰弱等。約9%的老年患者曾被漏診〔34〕。部分患者因此延誤治療，病程較年輕患者可能更長〔16,36〕。女性BPPV患者的心理癥狀可能更為嚴重〔3〕。Ferrari等〔5〕發現，BPPV患者中女性患者心理測驗得分明顯高于男性患者；提示性別因素在抑郁焦慮的發生發展中可能起著重要作用。治療前病程的延長也是重要的易感因素〔25〕。盡管多數患者經復位治療后癥狀可明顯緩解甚至治愈，但部分因各種原因導致病程較長的患者可出現不同程度的抑郁焦慮。Teggi等〔16〕指出，治療前眩暈病程越長，BPPV患者的焦慮癥狀可能越嚴重。由此可見，病程延長不僅是RD的危險因素，還是BPPV合并抑郁焦慮的重要危險因素，可與焦慮共同影響患者預后。盡早識別和治療BPPV具有重要的臨床意義。此外，Monzani等〔2〕發現，BPPV組患者發病前經歷過的負性人生事件(如離婚、被解雇等)明顯多于正常對照組，提示負性事件也可能是易感因素。而Best等〔37〕在對前庭性眩暈與精神疾病關系的研究中發現，既往精神疾病病史陽性的患者比陰性患者有更大的心理壓力和更嚴重的精神損害。該研究還認為，前庭功能損害程度與患者的焦慮等情緒障礙無關。

5 抗抑郁焦慮治療

復位治療、前庭康復訓練等是BPPV的一線治療手段。國內外指南中并未詳細涉及抗抑郁焦慮藥物的應用，但心理因素可能在易感患者中扮演重要角色，應用相應藥物對改善預后可能有所幫助。Pollak等〔38〕讓37例BPPV患者自就診至治療后的2～3個月內完成眩暈障礙量表DHI〔39〕、STAI〔7〕等，發現即使治療成功，患者對治療后自身狀況的認知和情緒反應仍無顯著改善；提示BPPV可能不僅是一種軀體疾病，還可能影響患者的精神心理狀態。Jung等〔40〕將BPPV患者隨機分為兩組，且復位治療均成功。藥物組服用低劑量依替唑侖0.5 mg，1次/d，連續2 w，對照組沒有藥物治療，采用DHI和特定活動平衡信心量表(ABC)〔41〕評價復位治療前后主觀癥狀的變化。結果發現:兩組DHI總分均有顯著改善，軀體得分無顯著差異，而藥物組DHI總分和功能、情緒分量表分數改善更加顯著，提示抗焦慮藥可能有效。但該研究缺少安慰劑對照，可能對結果有所影響。另一方面，迄今僅少數文獻〔38，40〕報道BPPV患者應用抗抑郁焦慮藥物的療效，國內外指南并未提倡，臨床上應用還可能出現依賴、不良反應等問題，尚需更多研究來探究。治療前與患者充分溝通，普及BPPV相關知識，減少患者顧慮，適當進行心理干預可能更為合適。

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〔2015-12-27修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

趙仁亮(1965-)，男，博士，碩士生導師，主要從事腦血管疾病和頭暈眩暈的研究。

孫 慧(1991-)，女，碩士，主要從事腦血管疾病和頭暈眩暈的研究。

R764.3

A

1005-9202(2017)10-2594-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.108

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