胃食管反流病診斷技術進展

牛巍巍，尹鳳榮

(河北醫科大學第二醫院消化內科，河北省消化病重點實驗室，河北省消化病研究所，河北 石家莊 050000)

?

·專題·

胃食管反流病診斷技術進展

牛巍巍，尹鳳榮

(河北醫科大學第二醫院消化內科，河北省消化病重點實驗室，河北省消化病研究所，河北 石家莊 050000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)是消化系統常見疾病，其發病率逐年上升趨勢。GERD的臨床表現多樣，可引起以咽喉部為核心的、累及呼吸、消化兩大系統和耳鼻口腔的一系列相應臨床表現，及時、準確、全面的診斷是提高GERD治療效果的前提。臨床中圍繞GRED的檢測方法眾多，本文對GERD的診斷技術進行歸納，以期幫助臨床醫生根據臨床需要及醫院的自身條件選擇合適的檢測方法，進而提升該病的診斷率。

胃食管反流；診斷

尹鳳榮，女，副主任醫師、醫學碩士。河北省醫學會感染病學分會委員，河北省中西醫結合學會營養專業委員會委員，河北省醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組委員，河北省醫學會胰腺病學分會委員，河北省醫學會消化病學分會幽門螺桿菌與消化性潰瘍學組委員。先后承擔省級課題3項、院級課題1項，獲河北醫學科技獎二等獎1項。在專業刊物上發表論文、綜述10 余篇。參編著作2部。

胃食管反流病(gastroesohageal reflux disease， GERD)是指胃內容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺導致的一系列癥狀、終末器官效應和(或)并發癥的一種疾病。GERD是常見的消化系統疾病，發病率有逐年增高的趨勢[1-3]。GERD的臨床表現多種多樣，特別是食管外癥狀危害大，可引起以咽喉部為核心的、涉及呼吸和消化兩大系統和耳鼻口腔的一系列相應臨床表現，及時、準確、全面的診斷是提高GERD治療效果的前提，現就GERD診斷技術進展進行概述。

1 癥狀學診斷

GERD最常見和典型癥狀為燒心和反流。如果燒心和(或)反流的癥狀≥2次提示GERD的發生，每周出現1天以上燒心和(或)反流的癥狀為中重度癥狀。系統回顧提示：燒心和反流對于GERD診斷的敏感度為30%～76%，特異度為62%～76%[4]，同樣這些癥狀也可見于消化性潰瘍、功能性胃灼熱、嗜酸性細胞性食管炎、食管癌或胃癌等多種疾病，因此，依據臨床癥狀診斷GERD這一手段面臨挑戰，如何評價患者自身癥狀并進行標準化衡量值得思考。

目前，臨床上以反流相關癥狀為主要診斷依據的GERD問卷和量表有很多，如：反流性疾病問卷(reflux diagnositic questionnaire， RDQ)、胃食管反流病影響量表(GERD Impact Scale，GIS)、胃腸道癥狀等級量表(gastrointestinal symptom rating scale， GSRS)和胃食管反流病問卷(GERD questionnaire， GerdQ)等。目前國際上應用較為廣泛并較為公認的診斷量表為RDQ和GerdQ。RDQ以反酸、胃灼熱、反食和非心源性胸痛4個癥狀的頻率和程度積分作為診斷依據。國內外多項研究已證實其準確性和有效性，可以作為一個簡單有效診斷GERD的輔助工具[5-7]，但亦有研究認為其臨床評價效果欠佳[8]。而GerdQ則是在其他量表基礎上優化而成的量表，添加了鑒別功能性消化不良的內容，極大的提高了GERD診斷的準確性。周麗雅等[9]進行的多中心臨床研究證實GerdQ評分對GERD的診斷具有重要參考價值，Jonasson等[10]同樣證實，依據GerdQ評分的結構化治療策略明顯高于一般治療組，且醫療成本顯著下降。但目前由于國內外研究人群地域及種族的差異，GerdQ量表在臨界值的確定上存在爭議[11-12]，對我國而言，GerdQ的臨界值有待進一步臨床驗證。

2 質子泵抑制劑(proton pump inhibitor， PPI)試驗

PPI診斷性治療(PPI試驗)是指服用標準劑量PPI，每日兩次，療程1～2周為好；如服藥后GERD引起的相關癥狀明顯改善或好轉，則支持酸相關GERD的診斷；如果癥狀無明顯好轉，則認為可能存在酸以外的因素共同參與或不支持GERD診斷。國內外研究證實PPI試驗診斷GERD的敏感度高達80%以上，但特異度偏低[13-14]。鑒于PPI試驗方法簡便、有效，可操作性較強，2014年《中國胃食管反流性病專家共識意見》推薦將PPI試驗作為GERD的初步診斷方法，推薦級別定為A級，證據等級為高質量[15]。此外，2015年日本胃腸病學會發布的《胃食管反流病尋找臨床實踐指南》亦推薦GERD疑診患者行PPI試驗[16]。但2015年世界胃腸病組織(WGO)《胃食管反流病全球指南》指出，PPI試驗對GERD診斷不具有敏感性或特異性，為了確定患者癥狀是否與酸相關，不再推薦經驗性高劑量短療程(1～2周)的PPI治療方案，因為弱酸性反流可能占了所有反流發作的相當大比例，這類患者可能對PPI治療的反應欠佳(20%～40%的GERD患者可能對PPI治療不響應)，建議聯合24小時食管阻抗-pH監測。因此，PPI治療試驗僅能作為初步篩查的輔助手段，并不能代替對GERD患者的病因診斷、對反流嚴重程度的判斷，也不能完全替代鑒別診斷[17]。

3 食管pH測定

食管pH測定是診斷GERD重要手段，主要包括24小時食管pH監測、食管阻抗-pH監測以及無線食管pH膠囊監測。在過去相當一段時間24小時食管pH監測被認為是診斷GERD的金標準。但近年來研究發現，非酸反流或弱酸反流在GERD的發病機制中也起著重要的作用，24小時pH監測并不能監測非酸或弱酸反流，且其結果可因檢查過程中不適而造成假陰性的情況，因此24小時食管pH診斷GERD的敏感度及特異度較低[18]。而食管阻抗-pH監測可以檢測酸性或非酸反流、反流物的性質(液體或氣態)及反流的高度，敏感度高達93.7%，優于單純24小時食管pH監測，對于癥狀不典型、難治性GERD的療效評估具有重要意義[19]。但亦有學者認為食管阻抗-pH監測敏感度及特異度較差，對GERD癥狀不典型的患者，并不能提高診斷的準確性[20]。無線食管pH膠囊作為一種新型監測手段，具有監測時間長、不良反應少、依從性高、檢查準確度高的特點。Yang等[21]進行的一項多中心臨床研究證實，無線食管pH膠囊對胃食管反流的pH監測安全可行，有研究證實，食管pH膠囊監測在西方人群中的敏感度、特異度明顯高于傳統導管式pH監測[22]。亦有報道認為無線食管pH膠囊有助于GERD和功能性燒心等的鑒別[23]。但無線食管pH膠囊仍存在一定缺陷：①膠囊費用較高，廣泛推行有一定難度[24]；②膠囊置入需要內鏡輔助，增加了操作的復雜性[22]；③膠囊可以引起一小部分患者食管黏膜損傷，個別患者在監測過程中不能耐受，要求取出膠囊，使檢查的敏感度和準確性受影響；④由于數據頻率及數據接收器原因，膠囊會出現短時間的信號缺失[25]。目前國內相關研究較少，亟待進一步證實。

4 內鏡檢查

上消化道內鏡檢查是診斷和評估GERD最基本、最重要的手段。胃鏡不但可以觀察有無食管病變及賁門是否松弛，還可以根據洛杉磯分級法對GERD進行分級。美國胃腸病學會推薦對于具有反流癥狀的初診患者首先進行PPI試驗，僅在療效欠佳時才要求進行詳細的內鏡檢查。而我國是消化道腫瘤(特別是食管癌和胃癌)的高發國家，且胃鏡檢查已經廣泛開展，成本較低，因此建議對存在反流癥狀的首診患者行胃鏡檢查。但由于約占60% 的GERD為非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease， NERD)，限制了內鏡在GERD診斷中的作用，然而色素內鏡、放大內鏡、窄帶內鏡、共聚焦內鏡的開展則為NERD的診斷提供了幫助：①色素內鏡：色素內鏡可以借助染色劑噴灑使病變更加清晰的顯現，識別和診斷更為簡單、準確。李延青等[26]研究發現，對于存在燒心、反酸癥狀而常規胃鏡檢查陰性的患者，經盧戈氏碘液染色后內鏡下可見條紋狀淺染及不染條紋，而治療后消失，從而為NERD診斷提供幫助。②放大內鏡：放大內鏡可以通過對病變表面的放大功能清楚觀察黏膜表面形態，根據腺管開口的類型及毛細血管網的分布鑒別良惡性病變，較普通內鏡更簡易、直觀。Yang等[21]研究發現，大部分NERD患者在放大內鏡下具有特殊表現，如黏膜表面渾濁、發白、粗糙不平，且部分有白色顆粒樣增生，血管擴張、呈螺旋型，延伸至齒狀線下方區，可作為輔助診斷NERD的依據。③窄帶成像內鏡：窄帶成像可以清晰顯示血管形態和黏膜結構，與白光內鏡相比更容易發現鱗狀上皮結合處附近直徑<5 mm的黏膜損傷，同樣可以提高GERD診斷率[27]。④共聚焦激光纖維內鏡：共聚焦激光纖維內鏡可以更加直觀、清晰地觀察上皮內乳頭毛細血管形態、管徑的變化及鱗狀上皮間隙增寬，可作為診斷NERD快速、微觀、實用的工具，為NERD診斷提供新的有價值的方法[28]。

病理組織學檢查是內鏡檢查重要的一部分，在歐美國家，由于嗜酸性粒細胞胃腸炎較為普遍，因此常規在食管下端活組織檢查。而我國嗜酸性粒細胞胃腸炎發病率較低，并且病理組織學輔助診斷GERD價值有限[29]，因此，2014年《中國胃食管反流性病專家共識意見》并不推薦在內鏡檢查無食管黏膜損傷的患者中常規行活組織檢查。

5 高分辨率食管測壓(high-resolution manometry， HRM)

HRM是目前評價食管運動功能的重要手段[30]。由于HRM內能夠清楚顯示整個食管的運動情況以及胃食管交界的結構，分辨出食管下括約肌與膈肌角的關系，辨別出細小的食管裂孔疝，不僅可以預測反流事件，還有利于GERD與功能性燒心的鑒別[31]；但由于食管運動功能的異常并非GERD特有的表現，因此，多項指南均認為食管測壓診斷GERD的價值有限，不推薦作為GERD的常規診斷手段，但多項研究[32-33]均證實HRM可以用于抗反流手術的術前評估以及用來排除賁門失遲緩癥等食管動力障礙性疾病，并納入了多項GERD的診治指南中。

6 食管鋇劑造影

X線鋇餐造影將胃食管影像學和動力學結合起來，無需插管，能直觀顯示胃內鋇劑向食管反流，動態觀察食管、胃和十二指腸的動力變化，顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝等，但對GERD診斷的敏感度及特異度均較低[34-35]，故2014年《中國胃食管反流性病專家共識意見》和2015年WGO《胃食管反流病全球指南》不推薦食管鋇劑造影作為GERD的診斷方法，但指南同時強調如患者存在吞咽困難，為了評估結構性障礙(例如食管裂孔疝，腸旋轉不良)或者運動障礙(如賁門失遲緩癥)，可選擇X線鋇餐造影進行評估。但2016年8月美國腹部放射學會(SAR)疾病小組發布了《胃食管反流病食管鋇餐造影檢查》的共識聲明[36]，認為食管鋇餐造影在GERD的檢查中起著重要的作用，并且可以輔助內鏡、24小時食管pH監測、食管測壓等方法來診斷GERD，且由于該檢查價格便宜、無創，臨床應用廣泛且無需鎮靜，可作為GERD的初始檢查手段。

7 胃腸超聲造影

胃腸超聲造影是患者口服造影劑后即刻行超聲檢查，根據其體質的不同采取平臥位或右側臥位，動態觀察食管的蠕動功能，觀察食管黏膜層是否光滑連續、有無破潰中斷判斷有無食管及胃內病變；持續觀察腹段食管及賁門5分鐘，詳細記錄5分鐘內研究對象的反流時間和反流次數，如胃超聲造影監測胃食管反流時，5分鐘內反流次數≥3次、總反流時間≥3秒多為病理性反流。羅建梅等[37]共納入84例患者行胃腸超聲檢查，GERD符合率為87.5%，提示胃腸超聲造影檢查是一種安全、無創的GERD的輔助診斷手段。但該方法尚處于起始階段，診斷標準尚有待規范，需要大樣本的臨床研究來證實。

8 唾液胃蛋白酶原檢測

胃蛋白酶是造成GERD反流癥狀的重要原因，食管、咽部黏膜對胃蛋白酶非常敏感，少量激活的胃蛋白酶即可引起咽部炎癥反應，可能機制是破壞原有黏膜的癥狀結構，損傷細胞間或細胞膜上的蛋白，破壞細胞間連接和信號轉導，并影響眾多酶的正常功能。毛華等[38]研究證實唾液中胃蛋白酶原I(pepsinogen I， PGI)濃度與GERD嚴重程度呈正相關，即PGI濃度越高，越支持GERD的診斷；Hayat等[39]進一步研究發現，以16 μg/L作為胃蛋白酶的陽性臨界值，對反流相關癥狀診斷的敏感度為78.6%，特異度為64.9%，但Dy等[40]以10 μg/L為臨界值，發現唾液中胃蛋白酶對GRED的診斷敏感度低，因此，唾液中胃蛋白酶診斷GERD的臨界值有待進一步確定，能否作為一種新型的輔助診斷GERD方法有待更多臨床樣本來驗證。

總之，GERD是一類非常常見的消化系統疾病，臨床表現各異，個體差異性較大，多數患者癥狀反復，病程遷延。因此，對GERD的診斷在遵循診斷指南的同時，特別強調個體化的原則，即在必要時有針對性地選擇輔助檢查，以更好地指導治療和隨診。

[1] El-Serag HB， Sweet S， Winchester CC， et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review[J]. Gut， 2014， 63(6): 871-880.

[2] Chen MJ， Lee YC， Chiu HM， et al. Time trends of endoscopic and pathological diagnoses related to gastroesophageal reflux disease in a Chinese population: eight years single institution experience[J]. Dis Esophagus， 2010， 23(3): 201-207.

[3] Kim KM， Cho YK， Bae SJ， et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in Korea and associated health-care utilization: a national population-based study[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2012， 27(4): 741-745.

[4] 陳旻湖. 重視GERD癥狀診斷，完善GERD診療流程[J]. 浙江醫學， 2015， 37(23): 1883-1884.

[5] 沈皓， 康杰， 呼圣娟， 等. 以癥狀為基礎不同診斷量表在胃食管反流病診斷中應用價值的比較[J]. 寧夏醫學雜志， 2016， 38(2):160-161.

[6] Shaw M， Dent J， Beebe T， et al. The reflux disease questionnaire: a measure for assessment of treatment response in clinical trials[J]. Health Qual Life Outcomes， 2008， 6(1): 31.

[7] 陳天紅， 朱建軍. 蒙特利爾定義與RDQ評分對胃食管反流病的診斷價值[J]. 實用醫學雜志， 2012， 28(18): 3069-3071.

[8] Dent J， Vakil N， Jones R， et al. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire， physicians and a trial of proton pump inhibitor treatment: the Diamond Study[J]. Gut， 2010， 59(6): 714-721.

[9] 周麗雅， 郝建宇， 李兆申，等. 胃食管反流病量表和質子泵抑制劑試驗對胃食管反流病的診斷價值的多中心研究[J]. 中華消化雜志， 2016， 36(4): 241-245.

[10] Jonasson C， Wernersson B， Hoff DA， et al. Validation of the GerdQ questionnaire for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease[J]. Aliment Pharmacol Ther， 2013， 37(5): 564-72.

[11] 林昱， 邱喜文， 黃志豪， 等. 典型反流癥狀對胃食管反流疾病的診斷效果[J]. 中國中西醫結合消化雜志， 2016， 24(03): 207-211.

[12] Zavala-Gonzales MA， Azamar-Jacome AA， Meixueiro-Daza A， et al. Validation and diagnostic usefulness of gastroesophageal reflux disease questionnaire in a primary care level in Mexico[J]. J Neurogastroenterol Motil， 2014， 20(4): 475-482.

[13] Numans ME， Lau J， de Wit NJ， et al. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics[J]. Ann Intern Med， 2004， 140(7): 518-527.

[14] 許國銘， 程能能， 方秀才， 等. 質子泵抑制劑(奧美拉唑)試驗在胃食管反流病中的診斷價值[J]. 中華消化雜志， 2002， 22(1): 3-6.

[15] 中華醫學會消化病學分會. 2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J]. 胃腸病學， 2015， 20(3): 155-168.

[16] Iwakiri K， Kinoshita Y， Habu Y， et al. Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2015[J]. J Gastroenterol， 2016， 51(8):751-767.

[17] 方秀才. 胃食管反流病診斷中應注意的關鍵問題[J]. 臨床內科雜志， 2016， 33(6):368-370.

[18] Schneider JH， Kramer KM， K?nigsrainer A， et al. Ambulatory pH: monitoring with a wireless system[J]. Surg Endosc， 2007， 21(11): 2076-2080.

[19] 于曉峰. 食管阻抗-pH監測在胃食管反流病診斷中的作用[J]. 胃腸病學， 2012， 17(6):321-324.

[20] Han MS， Lada MJ， Nieman DR， et al. 24h multichannel intraluminal impedance-pH monitoring may be an inadequate test for detecting gastroesophageal reflux in patients with mixed typical and atypical symptoms[J]. Surg Endosc， 2015， 29(7): 1700-1708.

[21] Yang XJ， Gan T， Wang L， et al. Wireless esophageal pH capsule for patients with gastroesophageal reflux disease: a multicenter clinical study[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20(40): 14865-14874.

[22] 陳嘉韋， 王雯. 無線食管pH膠囊在胃食管反流病及咽喉反流中的應用[J]. 臨床消化病雜志， 2016， 28(3): 189-191.

[23] Penagini R， Sweis R， Mauro A， et al. Inconsistency in the diagnosis of functional heartburn: usefulness of prolonged wireless pH monitoring in patients with proton pump inhibitor refractory gastroesophageal reflux disease[J]. J Neurogastroenterol Motil， 2015， 21(2): 265-272.

[24] Andrews CN， Sadowski DC， Lazarescu A， et al. Unsedated peroral wireless pH capsule placement vs. standard pH testing: a randomized study and cost analysis[J]. BMC Gastroenterol， 2012， 12(1):58.

[25] Bansal A， Wani S， Rastogi A， et al. Impact of measurement of esophageal acid exposure close to the gastroesophageal junction on diagnostic accuracy and event-symptom correlation: a prospective study using wireless dual pH monitoring[J]. Am J Gastroenterol， 2009， 104(12): 2918-2925.

[26] Zhao H， Xue L， Liu J， et al. The evaluation of Lugol's iodine solution staining combined with endoscope for diagnosis of non-erosive reflux disease in clinic[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2013， 17(22): 3039-3045.

[27] 周俊， 黃業斌. 窄波成像與白光內鏡在胃食管反流病診斷中作用比較[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2014， 28(8): 813-814.

[28] Chu CL， Zhen YB， Lv GP， et al. Microalterations of esophagus in patients with non-erosive reflux disease: in-vivo diagnosis by confocal laser endomicroscopy and its relationship with gastroesophageal reflux[J]. Am J Gastroenterol， 2012， 107(6): 864-874.

[29] Vieth M， Mastracci L， Vakil N， et al. Epithelial thickness is a marker of gastroesophageal reflux disease[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2016， 14(11):1544-1551.e1.

[30] 杜智， 張成， 克力木， 等. 高分辨率食管測壓與食管24hpH監測在胃食管反流病中的應用價值[J]. 中華胃食管反流病電子雜志， 2015， 2(3):147-151.

[31] 王琨， 段麗萍， 葛穎， 等. 食管胃交界部收縮指數在胃食管反流病與功能性燒心患者中的特點[J]. 中華內科雜志， 2016， 55(4):283-288.

[32] Tolone S， Gualtieri G， Savarino E， et al. Pre-operative clinical and instrumental factors as antireflux surgery outcome predictors[J]. World J Gastrointest Surg， 2016， 8(11): 719-728.

[33] ?elebi A. High-resolution manometry versus conventional manometry in diagnosis of patients with nonobstructive dysphagia[J]. Turk J Gastroenterol， 2016， 27(6): 566-567.

[34] Badillo R， Francis D. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease[J]. World J Gastrointest Pharmacol Ther， 2014， 5(3):105-112.

[35] Katz PO， Gerson LB， Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease[J]. Am J Gastroenterol， 2013， 108(3): 308-328; quiz 329.

[36] Levine MS， Carucci LR， DiSantis DJ， et al. Consensus Statement of Society of Abdominal Radiology Disease-Focused Panel on Barium Esophagography in Gastroesophageal Reflux Disease[J]. AJR Am J Roentgenol， 2016， 207 (5):1009-1015.

[37] 羅建梅， 達婷， 崔煜， 等. 胃腸超聲造影在胃十二指腸疾病診斷中的應用[J]. 胃腸病學和肝病學雜志， 2016， 25(06):681-682.

[38] 毛華， 丘文丹， 唐銀麗， 等. 唾液中胃蛋白酶原的濃度與胃食管反流病的相關性[J]. 實用醫學雜志， 2013， 28(06):913-915.

[39] Hayat JO， Gabieta-Somnez S， Yazaki E， et al. Pepsin in saliva for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease[J]. Gut， 2015， 64(3):373-380.

[40] Dy F， Amirault J， Mitchell PD， et al. Salivary pepsin lacks sensitivity as a diagnostic tool to evaluate extraesophageal reflux disease[J]. J Pediatr， 2016，177:53-58.

Advances in diagnosis of gastroesophageal reflux disease

Niu Weiwei， Yin Fengrong

Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Hebei Medical University; Hebei Key Laboratory of Gastroenterology; Hebei Institute of Gastroenterology， Shijiazhuang 050000，China

Yin Fengrong， Email: yinfr@163.com

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disease of digestive system. In recent years， its incidence keeps increasing year by year. GERD has various clinical manifestations and can cause a series of corresponding clinical manifestations， and the disease takes the throat as the core and involves the respiratory and digestive systems， the ear， nose and mouth. Timely， accurate and comprehensive diagnosis is the premise to improve the effect of GERD treatment. In the clinic，the detection method of GERD is numerous. This paper summarizes the detection methods for GERD diagnosis to help clinicians select appropriate methods in the diagnosis of the clinical needs in the hospital's conditions.

gastroesophageal reflux disease; diagnosis

尹鳳榮，Email: yinfr@163.com

R573.9

A

1004-583X(2017)01-0013-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.004

2016-12-23 編輯:王秋紅