反流性咽喉炎的診斷與治療

馬建剛，段乃超，賈曉菲

(河北醫科大學第二醫院 耳鼻咽喉二科，河北 石家莊 050000)

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·專題·

反流性咽喉炎的診斷與治療

馬建剛，段乃超，賈曉菲

(河北醫科大學第二醫院 耳鼻咽喉二科，河北 石家莊 050000)

在耳鼻咽喉科臨床中，咽喉反流(LPR)的診斷及治療得到了越來越多的重視。然而，對LPR引起的癥狀還多依賴于經驗性治療，但有時患者癥狀無明顯改善。本文針對LPR發病、臨床診斷及治療進行總結，目的在于增加對LPR疾病的認識。

咽炎；食管炎，消化性；診斷；治療

馬建剛，男，醫學博士，河北醫科大學第二醫院耳鼻咽喉二科主任，主任醫師，教授，碩士研究生導師，中華醫學會耳鼻咽喉-頭頸外科學會會員，中國醫療保健國際交流促進會睡眠醫學分會委員，河北省醫學會耳鼻咽喉科學分會秘書，河北省抗癌協會委員，河北省醫療事故鑒定委員會專家組成員，河北省中西醫結合學會會員，河北省中西醫結合學會變態反應專業委員會常務委員，石家莊市醫學會耳鼻咽喉科學會秘書。曾在在德國波恩大學耳鼻咽喉頭頸外科中心和海德堡大學曼海姆醫學睡眠中心及意大利錫耶納大學醫院耳鼻咽喉-頭頸外科及睡眠鼾癥中心訪問學習。在國家級核心期刊上發表第一作者論文20余篇，主持省級科研課題2項；主編專業著作1部，副主編專業著作1部，參編衛生部醫學視聽教材1部，衛生廳鄉村醫生醫學知識與技能培訓教材1部；獲河北省科技廳科技進步三等獎1項，獲河北省衛生廳醫學科技一等獎和二等獎各1項，河北省科技廳科技成果2項。

咽喉反流(LPR)在耳鼻咽喉科臨床中已經成為了一個重要的診斷。目前耳鼻咽喉科多稱為“咽喉反流”，而消化科則稱為“食管外反流性疾病”，兩種診斷均指胃內容物自食管反流入咽腔及喉腔。LPR可引起多種頭頸部常見癥狀，包括發聲困難，咳嗽，吞咽困難，以及咽部異物感。并且考慮其可能與鼻炎、鼻竇炎、中耳炎等相關[1]。

盡管LPR可引起多種耳鼻咽喉科相關臨床癥狀，但目前還沒有診斷的金標準。由于LPR癥狀復雜多變、體征輕重不一，而且無特異性，臨床工作中很難實現客觀診斷及病情分級，臨床上存在過度診斷、過度治療以及誤診誤治。本文對LPR的流行病學、多種診斷的途徑以及治療進行概述。

1 流行病學

在過去的20年中，LPR引起了人們廣泛的重視。Koufman等[2]對656例研究對象的胃食管反流病(GERD)以及LPR的發病率進行了統計，發現40%的受試者存在反流現象，其中22%的受試者有典型的反流癥狀而18%有LPR的癥狀。Connor等[3]的調查表明：26%的人有咽喉部癥狀，考慮為LPR。研究顯示將近10%的耳鼻咽喉科門診患者及超過50%的聲嘶患者存在LPR。且隨著國人生活水平的提高及飲食習慣的改變，可以預見LPR疾病的發病率將會增加，同時由于LPR治療上建議使用質子泵抑制劑(PPI)用量為每日2次，連用超過2個月，因此為患者帶來了很大的經濟負擔[4-5]。

2 LPR診斷

既然LPR可以不并發GERD，可疑的LPR患者癥狀一般比較模糊，而且PPI治療效果欠佳，那么如何精確診斷LPR呢？對于耳鼻咽喉科醫師來說，雖然沒有診斷的金標準，仍有一些手段可以協助診斷LPR，即病史，查體(包括喉部查體)，經驗用藥，pH監測以及胃蛋白酶化驗。

2.1 LPR病史 2002年，美國耳鼻咽喉頭頸外科學會定義了LPR。Koufman等[4]定義了LPR的最常見癥狀：聲嘶，咽部異物感，發聲困難，咳嗽，慢性清嗓以及咽痛。對于耳鼻咽喉科醫師，這些臨床癥狀在最初病史采集時即可提示存在LPR。單獨存在的癥狀經常存在非反流性的因素，因此無法將癥狀與反流一對一的對應起來：例如，聲嘶可能由反流引起，但也有可能存在聲帶新生物，聲帶創傷或者聲帶麻痹。因此，LPR的以癥狀為基礎的診斷需要綜合多種不同的癥狀來創建一個“復合”的評分，從而更好地反映反流的有無。Belafsky等[6]在 2001 年首次提出了用反流癥狀指數(reflux symptom index，RSI)來評估 LPR 的癥狀，認為若RSI>13分，可診斷為疑似LPR，在此之后有很多研究證實了這個量表對 LPR 的診斷價值。Koufman最初提出的癥狀經過了嚴格的隨訪研究，提示為LPR非特異性。病史采集并不是精確診斷LPR的可靠方法。咳嗽、咽部異物感、清嗓以及聲嘶可由其他咽喉部的刺激或炎癥引發[7-8]。多種癥狀的存在也并不能排除非反流性因素導致。研究表明RSI與pH檢測之間基本沒有明確的關聯，而且應用RSI來評價治療效果對于臨床上也沒有太大幫助[9]。因此，病史采集能夠提示存在LPR，但不能單憑病史來確診。

2.2 體格檢查/喉鏡 另一個診斷反流的手段是依據咽喉部的表現來判斷病理性反流的有無。并不是單一的水腫或紅腫的表現，而是對喉腔內多個部位可能炎癥表現的系統評分，這就是反流體征評分(RFS)。當RFS>11提示存在LPR。與RSI一樣，該評分及其閾值已經過了食管pH測定的驗證[10]。然而，RFS也不能精確診斷反流[5，11]。RFS評分中的聲帶水腫，杓間區增生以及杓狀軟骨紅腫也存在于非反流性疾病中[7]。此外，喉鏡檢查使用的儀器可能對檢查結果產生偏倚。對于同一個患者的檢查，相比于硬性喉鏡，纖維喉鏡能夠更輕易的發現杓狀軟骨炎癥，室帶肥厚以及聲帶溝[8]。與RSI相似，RFS評分可能與食管pH測定或治療效果關系不大[9]。因此，目前認為喉鏡檢查也不是LPR確診的精確方式。

2.3 pH監測 目前認為診斷LPR的金標準是24小時喉咽部pH監測，早期應用的是喉咽和食管雙探頭的24小時pH監測，標準是24小時LPR事件≥3次就可診斷。判定1次LPR事件必須符合下列條件[12]：①喉咽pH<4；②食管pH降低隨后發生的喉咽pH降低；③排除進食或吞咽時的pH降低；④快速的pH下降，而不是緩慢的降低。單純pH監測只監測酸反流的情況，而大部分不伴有反酸燒心癥狀的弱酸反流和堿反流而被漏診，這部分反流也可引起咽喉部的癥狀。胃蛋白酶在pH4～6仍有活性，仍可損傷咽喉黏膜而引起癥狀。Johnston等[13]研究認為胃蛋白酶在酸性、非酸性和弱酸性環境中均可損傷咽喉黏膜。因此，以上監測方法存在假陰性結果。為彌補這一不足，學者發明了24小時多通道腔內阻抗-pH監測(multichannel intraluminal impedance-pH，MⅡ-pH)，其可以判定所有反流及類型，使檢測更準確[14]。24小時MⅡ-pH監測酸反流的陽性判斷標準為：喉咽部反流次數3≥次，或近端食管pH值<4的總時間≥1%。亦曾有學者提出24小時內喉咽部反流次數≥6.9次或反流面積指數(reflux area index，RAI)≥6.3作為判斷LPR的標準[15]。除酸反流次數外，可通過24小時MⅡ-pH監測結果分析的資料還包括：①總反流次數和非酸反流次數(pH>4)；②酸反流總時間，監測過程中由于反流原因致喉咽部pH值<4的總時間；③最長酸反流時間；④平均酸清除時間，平均每次反流從pH值低于4開始到pH值回到大于4的時間；⑤平均食團清除時間(從阻抗下降到回升至阻抗起始值，且持續時間大于5秒)，食團清除時間應少于酸清除時間，這是由于酸清除包括食管蠕動波對食團的清除和唾液對食管黏膜的酸中和。綜合分析以上資料，pH監測可作為診斷LPR以及判斷反流嚴重程度的重要依據[16]。但是最公認LPR的陽性標準還是24小時LPR事件≥3次。

咽部pH監測(DX-pH)：DX-pH監測儀是一種氣道pH監測系統，可以精確監測咽喉部位的動態pH值，準確測出鼻、咽喉、氣管中反流的微量酸或堿性氣體，既可監測液體反流，也可監測氣體反流，并能準確反映氣道pH值4～6的實時變化情況。以Ryan評分反映監測結果[17]。國內少數醫院已經開展咽部DX-pH監測，但是還沒有發表有關臨床文獻，需要進一步驗證其準確性。

2.4 胃蛋白酶化驗 由于LPR的診斷形式在不斷進步，胃蛋白酶化驗是一項新興的可應用于臨床的技術[18]。從概念上來說，所有出現在上消化道的胃蛋白酶只能是反流導致的，在唾液中找到胃蛋白酶是存在反流的證據。在有LPR的癥狀和體征的患者的呼吸道經常可檢測到胃蛋白酶的存在[19]。然而，有些反流是生理性的，在正常人體內的上述部位有時也可檢查出胃蛋白酶。為了將LPR與正常胃蛋白酶的存在量進行區分，人們還需要確定一個胃蛋白酶水平的閾值，并且胃蛋白酶試驗還要有能夠預測治療效果的作用。臨床上這類研究正逐漸被重視起來[20]，但是胃蛋白酶試驗目前還尚未成熟，無法應用于臨床。

3 LPR的治療

目前對于LPR的診斷尚不確定，因此討論目前存在的LPR治療手段并尋找“最好的治療手段”來為臨床上食管外反流的診療提供參考是有意義的。

3.1 一般治療 對疑似LPR的患者，可給予相應治療，改變生活方式和飲食習慣尤其重要，包括減肥，戒煙和戒酒；同時盡量避免巧克力，脂肪，咖啡的攝入，避免午夜進食等。Koufman等[21]認為低酸飲食治療同時改變抑郁情緒有助于提高治療效果。因此，在給予相應抑酸治療時應關注患者的心理狀況。

3.2 內科治療 目前經常用于臨床的 LPR 診斷方法為癥狀體征加4 周的試驗性治療[22]。而pH監測實際上很少使用。抑酸治療是LPR最常用的內科治療策略，目前國際上公認的首選藥物為PPI，其他藥物包括H2受體阻滯劑(H2RA)、促胃腸動力劑、黏膜保護劑等。根據文獻報道，對于LPR，推薦的PPI劑量為10～20 mg/次，每日2次，早飯和晚飯前30～60分鐘服用，持續服用8～12周，癥狀消失后逐漸減量至停藥，以免快速停藥造成反跳式胃酸分泌過多[23-25]。胃腸動力藥通過加速胃排空，增強食管黏膜對反流內容物的清除功能，增強食管下括約肌的靜止壓力以緩解癥狀。有文獻支持促胃腸動力藥聯合PPI在改善LPR患者癥狀或體征方面優于單純應用PPI，可減少LPR癥狀的反復發作[26-27]。但是國際上普遍應用的每日兩次PPI治療LPR并不是據于臨床隨機對照研究的結果，用藥劑量和時間仍有爭議[23-24]。因此，需要進一步臨床隨機對照研究，找出合理的用藥劑量和時間，規范治療。

僅有不到10%的患者停用PPI后癥狀完全緩解并不再復發，所以常常需要再次應用PPI治療。對PPI療效不佳者，需要考慮是否為非酸反流、或者是較嚴重的喉咽反流的可能性，也應考慮是否診斷有誤，是否為膽汁反流等堿性反流或弱酸，亦或尚存在其他病因如食管咽反流、過敏、過量煙酒、肺部疾患、鼻竇病變、風濕、免疫等因素、用嗓過度、吸入性刺激物質等因素，可添加組胺受體阻滯劑、促胃動力劑等[28-29]。中藥治療作為我國的國粹，其在治療LPR中的作用不容忽視，吉均祥等[30]證實中藥有助于提高PPI治療LPR的療效。

一般來說，人們都認為對于那些存在聲嘶、清嗓、咳嗽或其他癥狀的患者如果應用PPI有效，則可證明癥狀是由反流引起的。有研究表明許多有類似癥狀的患者應用PPI后癥狀得到了改善[31]。目前推薦每日2次用藥，持續治療至少2個月，甚至3～4個月[32-33]。Jin等[34]特別觀察了LPR患者的發聲困難癥狀，并應用振動、頻閃觀察治療后1～2個月的變化，結論證明患者癥狀是由LPR引起的。然而，另外一些研究則表明使用PPI有效并不能說明是否存在LPR。許多隨機對照試驗表明安慰劑組與PPI治療組在改善LPR癥狀方面差異無統計學意義[32，35]。與Jin等[34]表明PPI能夠改善聲音狀況的研究相對應的是另外一項由Hamdan等[35]進行的研究，他們認為PPI對癥狀改善并不顯著。一項meta分析總結了PPI治療可疑GERD相關的慢性喉炎的隨機對照研究，結論是PPI組與安慰劑組療效差異并無統計學意義[36]。

除此之外，經驗性用藥試驗對于那些療效欠佳的病例沒有任何診斷價值。如果應用PPI對患者的咽喉部癥狀沒有明顯療效，有可能是該患者未患LPR，也有可能是存在對所選藥物不敏感的難治性LPR。經驗性試驗，即每日兩次PPI應用超過2個月，可能存在治療費用及不良反應的雙重問題。目前，PPI的不良反應引起了越來越多的重視，長期應用PPI可以減少鈣質的吸收，容易引起骨質疏松以及髖部骨折，增加肺炎發生率，對心臟病發作以及腎臟疾病的發生也有影響，還會導致維生素B12吸收障礙[37]。因此，經驗性應用PPI治療LPR雖然有效，但其并不宜作為一個理想的診斷方法。

3.3 手術治療 對于有癥狀的非酸反流(職業用聲者中常見)、藥物及生活方式聯合療效不佳、反流嚴重、下食管括約肌功能不良、藥物不良反應嚴重、年輕患者避免長期用藥或經濟原因等均可作為手術治療的適應證。最常用和有效的術式是腹腔鏡下胃底折疊術，手術目的是恢復食管下括約肌張力，加強抗反流屏障功能以減少LPR事件的發生。腹腔鏡下胃底折疊術是目前臨床最常用和有效的術式[38-41]。

4 結論

目前來說，pH監測(未來可能包括胃蛋白酶檢測)可以認為是較準確的診斷方法。但是，常規進行pH監測并不實際，但是可以作為可疑存在LPR患者進行經驗性治療時可供選擇的檢查。經驗性使用抗酸藥目前仍是診斷LPR的重要手段[42]。

鑒于LPR的診斷和治療中存在諸多問題，本病屬于一個多學科交叉的疾病，其診斷和治療需要內科、外科、耳鼻咽喉科、兒科等科室的通力合作，也需要咽喉疾病的專家盡快共同制定LPR的診療流程或草案，按照統一診療流程開展多中心的臨床研究，為LPR的診療指南的制定奠定研究基礎，促使LPR診斷和治療的規范化。

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Diagnosis and treatment of laryngopharyngeal reflux

Ma Jiangang， Duan Naichao， Jia Xiaofei

Department of Otorhinolaryngology， the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China

Ma Jiangang， Email: mjgent79@163.com

In otolaryngology practice， there is a rising concern with the current diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux (LPR). Many common head and neck symptoms in LPR depend on empiric therapy，but there are many patients who show no overall improvement in the symptoms. This article reviews the otolaryngologists’ approach to LPR， the various ways in the diagnosis， and the guidelines in otolaryngology management of LPR.

pharyngitis; esophagitis，peptic; diagnosis; treatment

馬建剛，Email: mjgent79@163.com

R766

A

1004-583X(2017)01-0046-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.011

2016-12-21 編輯:武峪峰