從肺論治皮肌炎探析

胡剛+王敏+李慧敏+王于斌+蔡亮亮

【摘 要】 闡述“肺主皮毛”的含義，提出從肺論治皮肌炎的理論基礎。從中醫角度分析皮肌炎病因病機，結合現代生理病理學方面對肺和皮膚關系的研究，探尋中醫從肺系角度治療皮肌炎的理論根據。根據皮肌炎發病初期、中期、后期三個階段臨床表現的不同，分為肺氣不足，衛外不固；濕熱侵肺，熱蘊肌膚；氣陰兩虛，瘀阻脈絡三個證型，分別進行論治。

【關鍵詞】 皮肌炎；肺主皮毛；從肺論治

【中圖分類號】R275 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）24-0072-03

Abstract：This paper expounds the scientific meaning of “lung lord fur”， explain the theoretical basis on treatment of dermatomyositis from lung. From the point of view of traditional Chinese medicine analysis of etiology and pathogenesis of dermatomyositis， combined with modern physiological and pathological study of the relationship between lung and skin， explore the traditional Chinese medicine evidences for about the treatment of dermatomyositis from the viewpoint of the lung . According to the three stages of dermatomyositis in the early onset ， metaphase， and anaphase ， dermatomyositis is divided into three types：insufficiency of lung-Qi， weakened protective-energy； damp heat invading lung， heat accumulated in the skin； deficiency of both Qi and Yin， blood stasis in the context were on treatment respectively.

Keywords：Dermatomyositis；Lung Lord Fur；Treatment from the Viewpoint of Lung

皮肌炎（Dermatomyositis，DM）是一種系統性自身免疫性風濕病，主要累及皮膚和軀干及近端肢體的廣泛性肌肉病變，部分患者累及肺間質。臨床主要表現為四肢對稱性近端肌肉無力、肌肉酸痛，血清肌酸激酶、轉氨酶升高，肌電圖肌源性改變，特征性皮疹。特征性皮疹表現為向陽性皮疹、Gottron征、暴露部位皮疹。向陽性皮疹為分布在一側或雙側眶周紅色或紫色紅斑。Gottron疹為掌指關節或指間關節的伸面，或腕肘伸面出現粉色或暗紅色丘疹。目前西醫治療主要以糖皮質激素和免疫抑制劑治療本病，對改善肌肉癥狀有一定療效，但對皮膚病變療效不明顯，且副作用大[1]。中醫對皮肌炎尚無統一病名。依據發病特點，中醫將本病歸于“肌痹”、“萎證”范疇。在古代書籍中，也有中醫對上述疾病治療的記載。近年來，中醫對皮肌炎的研究治療不斷深入，也作了許多探索。筆者通過查閱資料和臨床實踐，認為中醫從肺論治皮肌炎，既有歷史典籍可考，也有現代醫學研究理論支持和臨床證實，療效獨特。現將“從肺論治皮肌炎”的理論基礎、生理病理聯系及辨證治療等闡述如下。

1 “肺主皮毛”是皮肌炎從肺論治的理論基礎

中醫認為肺與皮毛在生理和病理上均有密切關系。《素問·痿論》曰：“肺主身之皮毛”，是對兩者關系總的概括。《黃帝內經》中有15處論及肺與皮毛的關系。并從 “肺合皮毛”、“肺生皮毛”、“肺應皮毛”三個方面論述。宋·楊士瀛在《里虛元鑒·勞嗽癥論》說：“肺主皮毛，外行衛氣，氣薄而無以衛外……”，也正是基于上述觀點的闡述。

1.1 “肺合皮毛” 肺主宣發，肺氣布散衛氣于體表，以溫養皮毛，并固護正氣，使機體不受外邪侵襲。《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也。”此處的“合”有配合、呼應之意。皮毛的功能受肺氣主宰，可防止外邪由表入里，內傷于肺。明代醫家張景岳在《景岳全書·咳嗽》中說“夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外襲之，則必先入于肺”，說的就是“肺合皮毛”的理論。

1.2 “肺生皮毛” 《素問·陰陽應象大論》說“金生辛，辛生肺，肺生皮毛……在體為皮毛，生臟為肺”，從五行學角度論述肺與皮毛的關系。肺氣布散衛氣于體表，溫養皮毛，肺氣充足，則皮毛潤澤。《靈樞·決氣》篇云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛……”。說明皮毛依賴肺對其輸布津液以得到滋養。

1.3 “肺應皮毛” 一方面肺與皮膚協同呼應，共同參與體液代謝的調節。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”汪昂據此提出“肺為水之上源”。而“腠理開，故汗出……”（《靈樞·五癃津液別》）說明皮膚通過排泄汗液起到調節體液的作用。另一方面《素問·經脈別論》提出“肺朝百脈”。肺的功能，通過人體的各條經脈、各個穴位而發揮作用；人體的各條經脈、各個穴位，其功能作用的好壞，最終表現在肺。某些穴位是肺系疾病在皮膚上的特定敏感點。

2 皮肌炎的中醫病因病機

《素問·長刺節論篇》提出：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”。首次提出了皮肌炎的中醫病名，并指出了病位。《諸病源候論》認為痹證的病因是：“痹者，風寒濕三氣雜致合而成痹。”“人腠理虛者，則由風濕氣傷之。搏于血氣，血氣不行，則不宣，真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛。然諸陽之經，宣行陽氣，通于身體，風溫之氣，客在肌膚，初始為痹。若傷諸陽之經，陽氣行則遲緩，而機關弛縱，筋脈不收攝，故風濕痹而復身體手足不隨也。”認為風寒濕三邪侵襲人體是痹證的主要病因，人體腠理虛弱則易被邪氣所傷，邪氣與血氣相搏于肌肉之間，血氣阻滯不得宣通，故肌膚盡痛；若傷于諸陽之經，陽氣運行遲緩，則身體手足不能活動。而金相哲[2]提出皮肌炎由于素體陰虛陽盛，或臟腑內有蘊熱加之烈日暴曬熱毒直射導致內外合邪，侵蝕肌膚所致。皮肌炎后期以肌肉萎縮無力為主，類同痿證，《素問·痿論篇》有：“五臟因肺熱葉焦，發為痿痹，大經空虛，發為肌痹，傳為脈痿……”。陸春玲等[3]提出“脈絡為病是皮肌炎的一個基本病理機制”，這與“肺朝百脈”的理論相關聯，且脈絡為病導致皮肌炎病情纏綿難愈。何兆春等[4]在總結其老師經驗時認為“正虛、濕熱、血瘀”貫穿于皮肌炎疾病整個過程。《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”。 筆者認為皮肌炎發病的根本因素在于先天稟賦不足，正氣虧虛，肺的布散衛氣、水液調節功能失調，復因濕熱毒邪侵襲而致病，病久常氣陰兩虛兼夾血瘀，總屬虛實夾雜。

3 肺與皮毛關系的現代生理病理研究

季喬雪等[5]提出：肺與皮毛的關系在生理上相互關聯，在病理上相互影響。

從胚胎學來講，肺與皮毛同源同功，共同主持呼吸機能，完成呼吸運動[6]。對于低等生物而言，通過細胞膜或體表與外界進行氣體交換，行使“肺”的功能。青蛙的皮膚可輔助呼吸，在冬眠期幾乎全靠皮膚呼吸。較高等的無脊椎動物有了獨立的呼吸器官。現代研究表明[7]，在人的胚胎期，原始組織包括外胚層、中胚層和內胚層，肺與皮膚均由外胚層發育而來。李萊田[8]從生物進化的角度指出，肺是進化過程中適應內呼吸而產生的特化的“皮毛”。在人體，皮膚的呼吸功能雖已退化，但尚有調節水液的作用。

皮肌炎作為炎性肌病有著復雜的發病因素，環境因素如細菌和病毒感染、寄生蟲，還有紫外線輻射、腫瘤等。流行病學研究顯示[1]，皮肌炎（DM）越接近赤道發病率越高。

機體與外界相接觸的部位是皮膚和黏膜。肺及氣道的免疫防御機制與皮膚組織的免疫作用都屬于黏膜免疫系統，黏膜上皮組織具有生理屏障作用，共同構成機體的第一道防線[9]。肺氣虛可以導致機體免疫、防御機能下降。徐錫鴻等[10]研究發現，與健康組比較，肺氣虛證哮喘組、肺氣虛證組和多臟器氣虛證組患者的血清IgA、IgG、IgM 含量明顯下降，提示3 組患者均存在體液免疫功能下降。

皮毛病變，最易累及肺部，影響肺的呼吸功能，導致肺失宣降，出現鼻塞、咳喘。馬麗俐等[11]通過對68例蕁麻疹患者肺功能檢測后發現，蕁麻疹患者發病時小氣道已處于高反應狀態，氣道黏膜也和皮膚一樣充血、水腫，引起氣流通過小氣道時阻力增加，顯著影響了小氣道的通氣功能皮肌炎患者常常伴發肺間質病變。有些肺部疾病也常常在皮膚有所表現，比如肺經某些穴位壓痛點。有的肺炎患者在耳穴肺區有壓痛。在治療上也有“肺病治皮毛”和“皮毛病治肺”的實例。

4 中醫辨證論治

4.1 初期 肺氣不足，衛外不固。正氣不足，肺氣失宣，水液失調。癥見：皮膚散在斑疹，呈淡紅色，四肢近端肌肉疼痛，四肢乏力，雙臂上舉及抬腿困難，易感冒。治療予扶正固本為主兼以祛濕。可予四君子湯合玉屏風散合羌活勝濕湯加減。方用黨參、黃芪以補氣，白術茯苓配合健脾利濕，羌活勝濕湯重在祛濕止痛。酌加白芍養肝柔肝，據現代研究，該藥提取物白芍總苷具有免疫調節作用，還有保肝作用[2]。

4.2 中期（急性發作期） 濕熱侵肺，熱蘊肌膚。癥見：面部上眼瞼發生紫紅色斑，顴頰、頸部、上胸部皮疹，Gottron征，皮疹顏色較艷。四肢近端肌肉酸痛無力，氣喘聲粗，痰較多，胸部脹悶。咽干口渴，或大便干。舌質紅，苔黃膩，脈滑或滑數。在治療上，應以清泄肺熱兼以祛濕為原則。予桑白皮湯加減。予桑白皮、黃芩、魚腥草清泄肺熱；貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍清化痰熱定喘，蘇子化痰下氣平喘。趙艷霞[13]提出在急性活動期用茵陳蒿湯合萆薢滲濕湯加減。邱志濟等[14]總結朱良春治療皮肌炎經驗提出“追風化濕、清熱透邪、鎮痛消腫”。予鱉甲、龜板、穿山甲、僵蠶、蟬衣在于清熱透邪。兩者共同之處都要清除熱邪，與筆者觀點相近。

4.3 后期 氣陰兩虛，瘀阻脈絡。病情纏綿難愈，耗傷正氣，灼傷陰液，瘀阻脈絡，肌膚經絡失養。癥見：皮膚散在暗紅斑疹，色素沉著，皮膚起屑，Gottron征，四肢近端肌肉疼痛，皮膚肌肉萎縮，關節攣縮，全身乏力。病情嚴重者心悸氣短，舌質暗紅，苔白膩，脈細數或細澀。病情纏綿難愈，耗傷正氣，氣虛血瘀。治療予補虛通絡兼顧養陰。方選補陽還五湯加減。重用黃芪補氣，當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力。加玄參、麥冬、桑椹、女貞子補肺腎之陰。取清代葉天士：“大凡絡病，通補最宜”之意。

5 典型病例

劉某，女，63歲，2016年1月11日就診。主訴“全身多發皮疹1年加重伴四肢肌肉痛2月。”患者一年前胸前少量紅色斑疹，后逐漸蔓延至面部、雙上肢、背部，皮疹呈暗紅色斑疹，近兩月皮疹進行性加重。以眼眶為中心的水腫性紫紅色斑；掌指關節和指間關節伸面Gottron征，肘關節伸面、上胸“V”字區鱗屑性紅斑皮疹，兩月前起四肢近端肌肉疼痛，頸前屈肌呈對稱性軟弱無力，吞咽干性食物時不暢感明顯，無呼吸肌無力。一月前至市某醫院診治，診斷為“皮肌炎”，未系統治療。來診時癥見：眼眶周圍水腫性紫紅色斑，顏色較艷。四肢近端肌肉酸痛乏力，雙手遠端指間關節伸面Gottron征，氣喘聲粗，咽部有痰，納可，夜寐易醒，大便粘滯，臭味重。舌質偏紅，苔黃膩，脈滑數。辨證為濕熱侵肺，熱蘊肌膚。治宜清泄肺熱、透邪祛濕。在使用激素和免疫調節藥基礎上，予中藥桑白皮湯合三甲湯（鱉甲、龜板、穿山甲）加減。組方桑白皮12g，黃芩12g，黃連5g，貝母10g，山梔10g，蘇子10g，魚腥草15g，射干12g，瓜蔞皮10g，前胡10g，地龍6g，鱉甲5g，龜板5g，穿山甲3g，蟬衣5g，白芍15g，生甘草5g。服用1周全身皮疹好轉，顏色變淡，四肢肌肉酸痛乏力減輕。考慮熱易消，濕難祛。二診原方加茯苓10g，白術10g，薏苡仁20g，白鮮皮15g，地骨皮15g。加強健脾祛濕之功。去鱉甲、龜板、穿山甲以防透邪太過傷正。續服1個月后肌力逐漸復常，皮膚紅斑漸褪。強的松減量為l天20mg治療，隨訪4個月患者病情穩定，強的松逐漸減量至10mg維持。

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（編輯：穆麗華）