DRGs與醫院績效管理和內部控費的研究進展

陸燁 尹芹 俞群俊 李雅琳 李璐燕 許丹妮 張瑞宏 何梅

DRGs與醫院績效管理和內部控費的研究進展

陸燁 尹芹 俞群俊 李雅琳 李璐燕 許丹妮 張瑞宏 何梅

診斷相關分組（DRGs）通過規范醫院的診療過程、集約醫療資源的方式控制醫療服務費用過快增長。同時，它被運用于醫院績效管理和院內醫療費用控制。分析和總結當前國內醫院開展此方法的成就和得失，發現此方法在實踐中的局限和前景，為進一步研究DRGs運用于醫院績效管理和內部控費提供借鑒。

醫療保險；支付方式；醫院管理；績效評價；DRGs

1 引言

“健康中國2030”的提出和“三醫聯動”的推動，使醫保支付方式的改革成為目前醫保方面的工作重點。目前，國際上應用較廣的醫療服務預付制方式是“按診斷相關分組預付費 ”（DRGs-PPS，Prospective Payment System Based on Diagnosis Related Groups）[1]。DRGs源于美國，它是將住院患者診斷根據按國際疾病分類法分為若干組并制定相應支付標準的一種方法[2]。同一病種的患者在接受醫療服務時均按同一標準支付醫療費用[3]。其基礎是疾病組內的同質性和組間的差異性較為明顯，從而使得良好的聚類性特征降低了其管理成本，這是DRGs區別于單病種非常重要的特點[4]。DRGs應用范圍廣泛，目前可用于醫療保險支付，也可以運用于醫院內部質量控制、績效分配、人力資源管理、醫院內部成本管理和醫院之間的技術評估等方面。醫院的醫療服務價格中，低于DRGs約定價格的那部分是醫院獲得的“利潤”，高于的那部分則為醫院的損失，由醫院承擔[5]。對醫院來說，DRGs建立了動態的價格調整機制和服務監督機制，客觀上要求醫院增強成本管理的意識，主動加強對醫療服務的成本計劃、計算、控制、分析和考核，促進成本降低[6]。DRGs控制醫療費用支出與醫院內部控費都旨在管理醫療成本，因此，二者結合，并且使醫院成本績效管理走向標準化、精細化。

2 DRGs對醫院內部績效管理的影響

2.1 醫院績效的概念內涵和外延

績效是從多個角度對組織的結構、行為和產出結果的度量。醫院績效包括醫療資源配置效率、醫療服務生產效率、對外提供醫療服務的可及性和公平性，還包括患者滿意度。國際通行的第三方支付定價體系業已成為約束醫院提高醫療服務生產效率和優化醫療資源配置的工具，也是重要的醫院內部績效管理工具。績效管理，是導向性鮮明的內部管理制度，是實現醫院戰略目標、體現醫院定位的關鍵手段[7]。DRGs結算方式具有兩個特點：一是對醫生介入的臨床路徑的管理，二是它具有多方參與以及對醫患保三方博弈的社會治理效能[8]。

2.2 DRGs用于醫院內部管理的目標

DRGs對病例分類管理類似于企業進行多產品的分類管理，它使醫療服務標準化，對病例定價治療，對比各醫院（或科室）的醫療服務成本費用水平，服務成本高的醫院被壓縮利潤空間，服務成本低的則取得競爭優勢，醫療服務質量和醫療收費水平成為重要評價要素。DRGs成為醫院績效評價的有力工具之一，可用于醫院的服務能力、服務效率、質量水平的對比[8]。

公立醫院的內部績效考核分配體系普遍關注科室的業務工作量和經濟效益，對科室或醫生醫療技術水平的考核則由于醫療項目較復雜、醫技水平考核難以統一評價從而顯得對這方面的關注相對偏弱。尤其是將“縮短平均住院日”作為指標納入科室績效考核、分配、評價體系之后，有可能出現有的科室或醫生為追求達到指標而主觀故意回避收治疑難重癥患者的現象，對此，醫院管理者無法判斷。DRGs參與醫院內部管理正好彌補了這個缺陷[9]。DRGs考核直接顯示每位患者就診情況和主診醫師的診療過程，同時，醫院考核時將患者的平均住院日、病理診斷符合率、急危重癥搶救成功率等指標納入醫生績效考核評價體系[10]。

DRGs付費制度改革下，無論是醫保支付方還是醫院，共同的利益訴求歸納為“四個最”，即最少消耗、最低花費、最低成本、最好效果[11]。

2.3 DRGs衡量醫院績效管理的指標

第一，DRGs體系中反映病例混合復雜程度的指標是病例組合指數（case-mix index，CMI），它是所有病例在疾病診斷組的相對權重值的加權平均數。相對權重值，一般代表一個病例的醫療復雜程度與醫療衛生資源的消耗程度。某個醫院的CMI值用以反映住院患者治療疾病的復雜性和資源消耗性。對醫院水平的效率、效果指標進行評價時，可將CMI作為標準化的指標[12]。病情越復雜，治療成本越高，CMI越高，該單位收治病例的難度越大[13]。

CMI可用于判斷不同科室間的醫療資源消耗水平，如設備的成本、材料的成本、人力資源的成本等因素，其計算方式如下[7]：

CMI=本部門（或單位）出院患者DRGs總權重/采取DRGs的全部出院人次數；

某項DRGs權重=某相DRGs的價格/所有DRGs的平均價格

直接使用權重作為科室績效工資的計算方式如下：

科室的績效工資= 出院人次每次績效單價×出院患者的DRGs組的權重

第二，病案信息質量。病案首頁質量管理的重要性由分組過程決定，病案首頁是DRGs運用中的基礎和關鍵。病案首頁質量管理中要重視三個重要部分，即臨床醫生、病案人員和信息人員，缺一不可[11]。

第三，對醫院醫療服務績效可從醫療服務的能力、醫療服務的效率、醫療服務的安全三方面進行評價[14]。

2.4 DRGs用于醫院內部管理的實踐和評價

通過借助DRGs分組和相關指標的評價分析，可以實現以同類病種為分類，在同病種內設置考核指標。這樣有針對性的考核評定醫療服務質量，可使考核指標測算更為客觀公正，便于醫保管理的精細化，有利于科學地評價各醫院各學科的醫療服務質量、技術難度、服務效率[15]。

DRGs考核體系中的質量效率指標均來自疾病組。DRGs工作數量指標績效標準通常來自歷年疾病組基準費用的權重值，醫院可以通過調整權重值來調整其每年的工作重心，醫保部門變更政策及導向也可通過調整權重值來進行。因此，DRGs有較強的實用性、可操作性及適時性，采用DRGs考核績效在一定程度上體現出與時俱進。此種考核模式下，醫院、科室、醫生可以統一目標、行動一致，發揮出團隊的凝聚力和向心力，充滿生機，促進醫院健康快速發展[10]。

張娟等人[16]研究某醫院住院績效的DRGs時發現其組數逐年增多、CMI整體變化不大，說明該院診療范圍逐漸增大、診療能力增強，整體診療特色變化不大，與醫院實際定位相符；費用消耗逐漸降低，說明醫院能用較低的花銷來達到較好的治療效果，即提高醫療服務效率。

周瑞等人[9]研究北京地區醫院績效考核指標，認為“醫院權重工作量”和“病歷組合指數”是DRGs項目研究中很重要的兩個評價指標。它們對考核同一地區不同醫院的實際工作量和對比不同醫院的醫療技術水平優劣起到重要作用。醫院管理中，可將科室每月的CMI值和權重工作量納入績效考核分配系統，把科室綜合CMI值納入科室主任任期內業績考核的指標，并與科主任聘任直接掛鉤。建議大型公立醫院在建設績效考核內部分配體系時，必須對醫療技術水平的相關指標給予充分關注，切不可為追求醫院經濟效益而犧牲了醫療技術的提升和社會效益。

李景福等人[10]研究以DRGs為入口，將績效管理細化到每位醫務人員、每個患者、每張病床上，績效考核從提供醫療服務的數量、質量、成本、費用的核算等進行，充分發揮員工的主觀能動性，實現醫院戰略目標。

DRGs使醫療成本具有可比性，同時，疾病分類體系的本質使得基于DRGs分類的各項績效評價指標都具備了可比性。一方面院外同行機構橫向比較可比，另一方面院內各科室、病區、主診組、醫生的診療情況縱向比較均可比[17]。

3 DRGs對醫院內部控費的貢獻

DRGs考慮了包括全病種、門急診病例，考慮了疾病的復雜程序及醫院的類別，地區的工資水平，物價的通貨膨脹指數。盡管各種衛生支付方式都有不足，但DRGs在現階段相對合理，達到了控制經費的目的[18]。單病種臨床路徑和DRGs成本控制這種質量效益型管理模式，順應外部環境和醫院內部的變化，其“物美價優”的服務宗旨也符合當下我國醫療保險制度改革和醫藥衛生體制改革的目標。它的顯著特征是縮短平均住院日、降低住院費用、提高醫療質量，重要作用是規范診療行為、提高醫療成本效益、節約衛生資源等；同時，它采取多專業協作的工作模式，促進醫患溝通，提高了患者的滿意度[19]。

DRGs考核以住院醫生的診療過程為對象，DRGs考核包括每個病例的住院天數、次均費用、成本等。同時，DRGs還將醫生績效考核評價的范圍拓展到患者平均住院日、病理診斷符合率、急危重癥搶救成功率等指標的完成情況，使得醫生更注重醫療服務質量的內涵建設[10]。運用DRGs考核使得醫務人員的勞動工作量、醫技難度（CMI）、醫療成果總權重值等指標與其績效獎金等收入直接掛鉤，充分調動醫務人員的工作積極性，引導他們為社會提供更多高質量、高難度的醫療服務[20]。

DRGs管理及醫院成本管理的關鍵點是醫務人員的診療行為。DRGs-PPS引導醫生選擇合理、合適的臨床路徑，一定程度上制約了醫生的診療行為，從而直接影響醫療成本，提高醫院的運行效率。這種支付模式倒逼醫院加強醫療成本精細化管理，降低成本費用，增加醫院運行效率[21]。

DRGs對醫院的收費、考核、分配的核心影響有兩個：一、醫療收費的引導方向從鼓勵創收轉變成鼓勵控制；二、原有的制度失去可操作性，因為費用總額構成信息不易被觀察，從而使醫院考核、分配喪失了計算基礎[22]。

4 DRGs在醫院內部管理中的局限性和面臨的挑戰

4.1 局限性

第一，DRGs的分組質量和后期使用效果受制于病案首頁數據的采集，病案首頁數據的完整性、正確性、及時性直接影響DRGs的開展[23]。

第二，病種危重度測評要充分發揮其實際作用，則需在績效考核中適當增加病種難度指標[24]。

第三，DRGs分組的區域差距不利于數據分析和管理，目前大范圍有上海、北京兩個系統平臺，口徑存在差異[11]。

第四，DRGs-PPS這種方式大大增加了醫療機構的財務風險。“預期性”成份從疾病的診斷擴展到整個醫療服務中，醫療機構承擔的經濟風險既有診療服務項目的成本的風險，也有服務數量的風險。如按項目付費可適用于體檢，總額預付制適用于社區衛生和預防保健，DRGs-PPS適用于專科醫療機構對危急重癥的治療[25]。

第五，DRGs用于績效評價也存在問題，主要有兩大類：一是DRGs覆蓋范圍有限，它只適用于有床位的臨床科室和醫院評價，它不能被用于門診，也不能被用于醫技科室，這是由DRGs本身特點決定的。二是DRGs需要使用分組器，它對信息系統的要求較高。使用分組器編碼，首先規范病案首頁內容，其次有可能要對現有的編碼系統進行本土化校正，因此對醫生配合程度要求較高。如某家醫院單獨將其用于績效，則內部成本較高，成本效益比較差。因此，DRGs不適用于門診和診所，也不適用于醫院內部單個科室的當期評價[7]。

4.2 面臨的挑戰和前景

DRGs的效果顯而易見：一是控制費用，提高質量，國際上對此結論一致認同；二是提高醫院績效評價水平，醫療服務中引入DRGs使評價結果更可靠[24]。一直以來，醫院成本管理工作中的重點和難點是醫療項目成本核算，渴望探索到醫療成本在諸多醫療服務項目間分配與歸集的方法。DRGs是以疾病的病種為分類并以此作為成本核算對象，從而分配與歸集成本費用，計算出每種疾病的治療費用的辦法。它對患者在住院期間為治療某種疾病而消耗的醫療成本、藥品成本、耗材成本進行疊加，最終形成綜合的病種成本。DRGs將為我國醫療支付改革、實行按病種付費奠定基礎，以此控制疾病的醫療成本費用，從而進一步提高我國醫療機構的經濟管理水平。

同時，DRGs的推行還要依靠強大的信息平臺支撐。需要醫院內部的醫務、財務、信息、后勤等多部門以及外部的廠商的配合，還需要醫學、衛生經濟、醫院管理、統計等專業學科的支撐，國內外醫學信息標準、IT技術的綜合性團隊的支持[26]。

DRGs支付方式、CMI指標加權等方法為醫療機構在住院醫療服務評價、醫院內部績效評價體系的標準化建設中提供了參考依據。然而，在實踐評價體系的具體操作過程中，則應該根據當地實際情況，不斷完善DRGs對醫療服務和內部績效的評價水平，合理地解釋評價結果，對影響醫療服務水平和內部績效考核的關節點細致分析并采取合理的方法改善，從而使得評價體系更加科學客觀[27]。

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Research Progress on DRGs and Hospital Performance Management and Interior Cost Control

LU Ye YIN Qin YU Qunjun LI Yalin LI Luyan XU Danni ZHANG Ruihong HE Mei College of Humanities, Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650500, China

The diagnosis related groups achieved goals of controlling health care cost excessive growth by standardizing hospitals’ treatment procession and intensifying health resource. Meanwhile, it used in hospital performance management and interior payment control. By Analysis and summary of the achievements and gains and losses in internal hospitals which using this method at present, and to find out its limitations and prospects. To provide reference for next approach research and utilization on hospital performance evaluation and interior cost control.

medical insurance; payment method; hospital management;performance evaluation; DRGs

R197

A

1674-9316（2017）23-0027-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．012

云南省醫療保險基金管理中心“云南省醫保支付方式改革與醫療費用控制策略研究”課題（2017HP013）；

基金項目：昆明醫科大學“十三五”重點培育扶持學科“社會保障”建設的研究成果

昆明醫科大學人文學院，云南 昆明 650500

何梅