基層醫院平臥位微創經皮腎鏡鈥激光治療腎結石217例體會

石培剛 朱曉俊 李明貴 黃林 陳亞 陳克芬 張國軍

550700貴州省長順縣人民醫院

基層醫院平臥位微創經皮腎鏡鈥激光治療腎結石217例體會

石培剛 朱曉俊 李明貴 黃林 陳亞 陳克芬 張國軍

550700貴州省長順縣人民醫院

目的：探討平臥位微創經皮腎鏡鈥激光治療腎結石的療效及安全性。方法：收治腎結石217例次，采用平臥位微創經皮腎鏡鈥激光治療。結果：平均手術時間91 min；患者體位滿意率100%。結論：平臥位微創經皮腎鏡鈥激光治療腎結石的療效顯著。

經皮腎鏡鈥激光；腎結石；治療

資料與方法

2013年5月-2016年12月收治腎結石217例次，男135例次，女82例次；左側98例，右側119例，雙側7例，鹿角狀或多發結石151例，單發66例；年齡4～81歲，平均43.14歲；結石直徑1.0～5.2 cm，結石＞2.5 cm的占32%。

方法：按泌尿外科常規術前準備，無感染者按標準預防使用抗生素，感染者入院常規留取尿液培養，術前常規使用抗生素控制感染。發熱者先行內或外引流，控制體溫至正常，尿中白細胞(++)以下[1]。其中術前經內或外引流抗感染治療效果不佳、尿液渾濁6例(鑄型結石致多腎盞梗阻)。術前腎性貧血者，內或外引流加服鐵制劑、葉酸、維生素B12等處理，待腎功能好轉，貧血糾正或輸血后方可手術[2]。需人工腎積水者，術中先截石位留置F4輸尿管導管人工腎積水，并了解腎積液性質。取平臥位并向健側傾斜30°，腎位置高者45°，穿刺點根據CT片各器官位置選擇，注意避開腸管、肝、脾等鄰近器官，根據情況可選擇12肋下、12肋尖部、11～12肋間。以穿刺針在彩色超聲引導下與背部平面成60°穿刺進入腎臟，使穿刺針向下與水平面成15～30°，灌注壓力30 mmHg以下，單或雙通道進入腎臟(雙通道5例)，擊碎結石并沖出。因腎內壓低，結石與黏膜距離近，注意黏膜熱損傷問題。術中注意灌注液回流情況，如碎石、血塊堵塞工作通道，可見腎盂擴張加重，予及時沖出，防腎內壓力過高。順序鏡檢各腎小盞、腎盞及腎盂，未見結石后，常規留置F5雙“J”管1～3個月，術畢16F引流管常規造漏引流，造漏管留置5～7 d。

結 果

手術時間21～395 min，平均91 min，手術時間＞3 h的占21%。非計劃性再次手術9例。單側計劃性再次手術14例，計劃性3次手術1例。雙側者，分次手術6例，共次手術1例。單發結石清除率100%，鑄型及多發結石意外殘石率2.3%，預料內殘石率14.26%，結石清除率83.44%。術后出血不止2例，出血數日共約400 mL，血紅蛋白下降均未低于90 g/L，1例夾管臥床治愈，1例開放手術止血治愈。術后尿源性發熱5例(1～2 d，經抗感染治療好轉)，3例因術中出血視野不清增加水壓所致，1例因術中結石及血塊堵塞工作通道未及時發現所致，1例因手術超3 h所致。無膿毒血癥發生。患者體位滿意率100%，無胸、腹膜損傷，無結腸、肝、脾損傷，無氣胸發生。

討 論

經皮腎鏡手術目前開展較廣泛，但近幾年該手術結腸損傷、大出血切腎切除、膿毒血癥等嚴重并發癥見諸報道者不少。大多基層醫院條件有限，兄弟科室支持不足，備血困難，并發癥處理困難[3]。如何安全開展該項技術，是目前基層醫院均在考慮的問題。基層醫院農村患者或體力勞動者比例大，大結石多，經濟情況差，就診晚。我院為基層醫院，經開展微創經皮腎鏡手術，療效滿意，手術創傷小，恢復快，并發癥及清石率滿意。故本人認為，微創經皮腎鏡手術可在基層醫院開展。但需注意仍有不少并發癥，多見出血及發熱，術前談話強調殘石鑄型且多發，特別是衛星狀結石多見[4]。減少并發癥有賴于術前CT片的檢查及閱片，B超影像的掌握，借以降低鄰近器官的損傷率和加強對目標盞的確定。大結石、多發結石、鑄型結石的處理。安全與經濟問題常困擾著基層醫生，但體力勞動者或農村患者抗病能力相對較好[5]，手術時間在相關學會推薦的基礎上可適當延長。平臥位微創經皮腎鏡患者體位舒適，對心肺功能受限、高齡、胸廓畸形體位受限、大結石、多發結石、鑄型結石、多腎盞梗阻感染控制不理想的普通菌種慢性感染者(非耐藥菌株及結核)，推薦平臥位微創經皮腎鏡。平臥位腎內壓力低，術中壓力保持小于穿刺前(可見擴張黏膜回縮)，但仍應盡量減少手術時間。

[1]周祥福,高新,溫機靈,等.平臥位微穿刺造瘺經皮腎鏡碎石取石術56例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(11)：728-730.

[2]葉錦,靳風爍,江軍,等.上尿路結石致孤立腎急性腎功能衰竭的治療[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(3)：152-154.

[3]李遜.微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)[J].中國現代手術學雜志,2003,7(5)：338-344.

[4]曾國華,李遜,吳開俊.微創經皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結石[J].中國內鏡雜志,2003,6(9)：4.

[5]李遜,曾國華,吳開俊.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,3(9)：73.

Clinical experience of 217 cases of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position in primary hospital

Shi Peigang,Zhu Xiaojun,Li Minggui,Huang Lin,Chen Ya,Chen Kefen,Zhang Guojun
The People's Hospital of Changshun County,Guizhou Province 550700

Objective：To explore the efficacy and safety of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position.Methods：217 cases of renal calculi were selected.They were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position.Results：The mean operation time was 91 minutes.The position satisfaction rate of patients was 100%.Conclusion：The efficacy of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position was significant.

Percutaneous nephrolithotomy holmium laser;Renal calculi;Treat

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.13