小兒多發(fā)性抽動癥研究進展

米繼強 張小潔

130000長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科

小兒多發(fā)性抽動癥研究進展

米繼強 張小潔

130000長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科

小兒短暫性抽動障礙近些年來的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其療程較長，對兒童神經(jīng)發(fā)育傷害較大，復發(fā)率比較高。本文就小兒短暫性抽動障礙的中醫(yī)和西醫(yī)研究進展進行綜述。

小兒短暫性抽動障礙；中醫(yī)研究；西醫(yī)研究

小兒短暫性抽動障礙中醫(yī)研究進展

小兒短暫性抽動障礙近些年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在大量的臨床實踐中，中醫(yī)治療本病療效明顯，不良反應少，且配合度較高。

小兒短暫性抽動障礙的病名：宋·錢乙在《小兒藥證直訣·肝有風甚》中指出：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連刮。”故“肝風證”一類包括脾氣暴躁，癥見眨眼、四肢抽動等，“水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，病漸生，其病疾癥狀，兩肩微聳，雙手下垂，時腹動搖不已，名曰慢驚”，此出自明王肯堂《證治準繩》。故癥見，食納差、抽肚子、咬嘴唇等，屬于“瘛瘲”一類。在《溫病條辨·疫病療總論》中，清·吳鞠通指出：“痙者，強直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也。”故角弓反張、四肢抽搐癥狀等可歸于此類。

小兒短暫性抽動障礙的病因、病機：古代醫(yī)家對小兒多發(fā)性抽動癥病因、病機的認識：①心肝火旺：《醫(yī)學正傳·小兒科》中有論述“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，而心火已炎”。在《小兒藥證直訣·肝有風甚》一書中，宋·錢乙曰：“凡病或新或舊，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連刮。”小兒為稚陰稚陽之體，因小兒心肝常有余，故新感外邪、久病體虛、腎水不足以及涵木、心腎不交等均可導致風火內動而引發(fā)抽動。②脾虛肝旺：《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》曰：“蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，以健而壯，故有余也”。《證治準繩》中指出：“水生木旺，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛漸生，其瘛瘲癥狀，兩肩微聳，雙手下垂，時腹動搖不已，名曰慢驚。”對于慢驚的病因、病機錢乙從虛主論，其強調了脾虛在慢驚的發(fā)病過中的重要作用，又因肝脾均在氣機的升降過程中具有重要的作用，又因小兒肝常有余、脾常虛的生理特點，故易導致脾虛肝旺，肝風內動，出現(xiàn)抽動癥狀。③痰熱生風：《小兒藥證直訣·急驚》曰：“若小兒熱痰客于心胃，因聞聲非常，則動而驚搐矣。”《丹溪心法》曰：“濕土生痰，痰生熱，熱生風。”脾為生痰之器，肺為儲痰之器，因小兒肺脾常不足，而易生痰，導致痰濕內蘊，再因小兒陽常有余陰常不足，故易導致痰熱化風，而致四肢肌肉抽動。④脾腎兩虛：《靈樞·本臟》言：“志意者，御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒。志意和，精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪，寒溫和，六腑化谷，風痹不作，經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安。”腎藏志，脾藏意，故脾腎功能和調，方能經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安，但因小兒脾腎常不足的生理特點，故易導致脾腎兩虛，志意失和，肢節(jié)不安。

現(xiàn)代中醫(yī)學者對小兒多發(fā)性抽動癥的病因、病機的認識：①病機認識：a.風痰內蘊：楊曉寧總結其導師宋啟勞的臨床經(jīng)驗[1]，認為此病因多為風和痰，因小兒肝常有余、脾常不足，故易導致肝陽上亢而致肝風內動，脾虛不運而致痰濁內生，風痰相搏而致瘛瘲。現(xiàn)代醫(yī)家宋明鎖也認為在小兒抽動癥發(fā)病中痰是不可忽視的因素。也有很多醫(yī)家認為本病應從風痰而論[2，3]。b.脾胃積熱：根據(jù)小兒的“脾常不足”的生理特點，其脾胃運化功能比較薄弱，在日常生活中極易為飲食所傷。谷曉紅認為在小兒脾胃極熱的病因中最常見的為飲食傷脾，食積內熱，內熱日久擾動肝風，肝風內動，而致抽動[4]。c.肺氣不調：肺主一身之氣，肺氣的和調對氣機的正常運行具有重要作用。小兒的肺臟嬌嫩，肺氣不固，衛(wèi)外功能較弱，易感受六淫之邪及疫痢之氣，故導致肺氣不調。在對小兒多發(fā)性抽動癥63例患者的觀察中我們發(fā)現(xiàn)，慢性鼻炎占16.87%，慢性咽炎9.5%；肺功能檢查38例中輕中度高氣道反應占17.46%[5]。刁本恕認為本病源自于肝[6]，病發(fā)于肺，肺氣不調可見清嗓子、抽鼻子等癥狀，故肺氣不調也是小兒多發(fā)性抽動癥的重要病機之一。d.陰陽失調：腎為先天之本，主一身之陰陽，腎陰腎陽的和調，影響臟腑功能的正常運行。因小兒“稚陰稚陽”的生理特點，故小兒陰陽和調易受飲食、情緒、六淫等因素影響，而出現(xiàn)陰陽失調，又因小兒陰常不足、陽常有余，故小兒的陰陽失調多以陰虛陽亢為主。其陰虛多指腎陰，其陽亢多指心肝之陽。劉婧認為陰虛陽亢是本病主要的發(fā)病機制[7]。e.肝風內動：肝為剛臟，體陰而用陽，其體陰受先天之精和陰血的濡養(yǎng)，其用陽主要指肝臟協(xié)助先天之本促進生長發(fā)育和氣機升降出入的生理功能。又因小兒肝常有余的生理特點，故脾胃運化失職而致土壅木郁，或腎精不足而致水不涵木，均可見肝陽上亢，虛風內擾。或因五志過極化火以及外邪引動肝風，均可導致肝風內動。王素梅認為肝在小兒抽動癥的發(fā)病中起著至關重要的作用。在藏象理論指導下揭示肝與小兒抽動癥的關系，將有助于揭示小兒抽動證的發(fā)病機制[8]。f.膽虛痰擾：在小兒多發(fā)性抽動癥臨床病例觀察中發(fā)現(xiàn)，大部分患兒自幼膽小，每當壓力過大或緊張時病情容易反復，癥狀加重。徐謙榮認為本病膽氣受損為本，波及五臟。膽氣主升，其性喜寧謐，故膽氣的升發(fā)以達到保障臟腑氣機的調暢，維持正常的生理功能。膽為清凈之府，不剛不柔，若為痰擾則可出現(xiàn)虛煩、驚悸、不寐等癥狀。又因小兒脾肺常不足易致痰邪內擾，故膽虛痰擾為本病的重要病機之一。g.痰瘀互結：目前對于小兒多發(fā)性抽動癥，無論是中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學對其病因、病機均無統(tǒng)一的定性，屬疑難雜病范疇之內，古人也曾總結為“怪病多痰，久病多瘀”。現(xiàn)代也有少數(shù)中醫(yī)學者認為本病病因、病機與“痰”“瘀”關系密切，認為痰瘀相互作用阻滯心、肝、腎等經(jīng)脈，影響臟腑功能，阻礙氣機升降，上擾清竅，故出現(xiàn)擠眉弄眼等癥狀[9，10]。②病因認識：現(xiàn)代醫(yī)家對小兒多發(fā)性抽動癥病因的認識具有多樣性，目前可以從以下幾方面認識小兒多發(fā)性抽動癥病因，分別為先天、飲食、情志、感受外邪以及社會與家庭因素。a.先天因素：對孩子的先天發(fā)育影響方面，父母的性格、母親孕產(chǎn)期是否患有疾病，生育的年紀，甚至孕期口味的偏好均有影響，此謂先天稟受于父母。腎為先天之本，主一身之陰陽，先天之本不足易導致體內陰陽失衡，《臨證指南醫(yī)案》有言：“內風，乃身中陽氣之變動。”《中國醫(yī)學大成·葉天士晚年方案真本》曰：“夫動皆陽化。”再如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“衛(wèi)出下焦。”故先天之本不足則易導致虛風內動以及衛(wèi)表不固。b.飲食因素：當代社會，每個家庭都將小孩視如珍寶，隨著生活水平的提高，家長往往恐其營養(yǎng)不足給予肥甘厚味制品，因小兒“脾常不足”的生理特點，故易損傷脾胃，影響脾胃運化功能[11]。脾胃為后天之本，后天之本不足，則可導致脾虛肝旺以及先天失養(yǎng)或水濕不化聚液成痰，而見四肢抽搐、喉間痰鳴、痰瘀化熱擾及心神[12]。c.情志因素：小兒生理特點為稚陰稚陽，五臟六腑功能未完全建立，易受外界因素影響，故易五志過極而致風氣內動[13]。當今社會家庭中，孩子大多數(shù)為獨生子女，多嬌生慣養(yǎng)，若有不順其意，易致氣郁化火，火熱傷肝，肝風內動，而見脾氣急躁，擠眉弄眼等癥狀。d.感受外邪：小兒的肺臟嬌嫩，肺氣不固，衛(wèi)外功能較弱，易感受六淫之邪及疫痢之氣。外邪之中以風邪為首，風為陽邪，善行而數(shù)變，且為百病之長，故在臨床觀察中患兒癥狀多以頭面部的肌肉抽動為主，且癥狀多變[14]。在臨床病例觀察中，大部分患兒在發(fā)病之初有外感癥狀，而外感也成為小兒抽動癥復發(fā)和癥狀加重的重要原因之一[15]。e.社會及家庭因素：當今社會生活壓力大，在家長望子成龍的背景下，兒童在超身心負荷的情況下成長，造成精神及生活的極度緊張，另外家長對孩子百依百順，導致孩子任性、脾氣大，若有不順從其意，易出現(xiàn)情志的失常。當代社會離婚率不斷增高，離異家庭兒童心理問題也成為了一個重要的社會問題。

中醫(yī)治療小兒多發(fā)性抽動癥的方法：①內治法：現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)小兒生理病理特點及小兒多發(fā)性抽動癥的病因、病機，根據(jù)不同的證型，以清肺化痰、補腎柔肝、扶土抑木、安神疏肝，息風豁痰等為基本原則治療本病。汪受傳立“息風豁痰”為法，以“風陽妄動、痰油內蘊”為主要病機[16]，自擬風寧湯為基本方，藥用鉤藤、天麻、石菖蒲、茯苓、郁金、膽南星、蜈蚣、僵蠶、白蒺藜、甘草，治療本病，療效良好。陳昭定臨證分4個證候，立“祛風化濁”為法，對肝郁化火、肝風內動證[17]，用青黛、黃芩、梔子、澤瀉、珍珠母、石決明、柴胡、天麻、鉤藤、菊花、降香；對肝腎陰虛、虛風內動證，用生地黃、熟地黃、枸杞、白芍、沙參、當歸、麥冬、龍骨、牡蠣、龜板；對心脾兩虛、風痰閉竅證，藥用薏苡仁、山藥、白術、黨參、扁豆、當歸、遠志、酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣。孔祥勇認為腸胃積滯，中焦氣機不利，脾胃運化失職、難以運化水谷為精微以充養(yǎng)四肢百骸是本病的主要發(fā)病機制[18]。此時以腸胃積滯為本，但所見是虛象。治療應以通腑導滯、消食化積為法，以《金匱要略》“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之”為原則。生大黃為君作為首選，檳榔、枳實、萊菔子、焦三仙、砂仁、雞內金行氣消食導滯為輔；食積日久化熱，清熱散結用連翹、黃連；積滯日久，脾胃運化不利、濕濁內生，故化濕和胃采用茯苓、陳皮、菖蒲、半夏、竹茹；“從肺論治”，采用“疏風宣肺、清肺化痰、利明通窮”之法，劉弼臣對本病進行了治療[19]，創(chuàng)立息風寧靜湯，以辛夷、伸筋草、白芍、天麻、鉤藤、蒼耳子、菊花、木瓜、甘草作為方藥；豁痰開竅采用的是用半夏、石菖蒲、郁金，此用于穢語連連者；喉中發(fā)異常聲者，用蟬衣、僵蠶疏風清熱利咽；溫膽湯之溫，取溫和之溫也，非溫涼之意。從肝、脾、腎出發(fā)，一旦膽氣復發(fā)，患者對于驚嚇、壓力等的閾值就會提高，不治動而動自止也[20，21]。采用溫膽湯加味為方，立“平肝息風止痙、化痰開竅醒神”之法，鄭健認為“本病病本在肝，病標為風火痰濕”[22]，干竹苗、茯苓、石菖蒲、白芍、枳殼、地龍、法半夏、郁金、鉤藤作為方藥。待濁痰去，風火息，筋脈潤，臟氣順，則可去病。若病癥較長，應酌情將蘄蛇、白花蛇等蟲類藥物加入，以達鎮(zhèn)肝通絡加強之功。胡建華以“平肝熄風”為基本大法，助以“化痰定志、養(yǎng)心安神”，以加味四物湯為基本方[23]，藥用天麻、鉤藤、炙僵蠶、全蝎、蜈蚣、炙地龍。對于易感冒的患者，加黃芪或另外服用玉屏風散；若出現(xiàn)思想不集中、失眠，加甘麥大棗湯；加木瓜用于治療抖肩、動臂者；出現(xiàn)穢語、聲高、急躁易怒，加百合地黃湯、百合知母湯。孫麗平創(chuàng)立調神鐵落飲，其認為“本病肝風、痰擾貫始終”，擬安神定志、疏肝化瘦”為治療大法[24]。永生鐵落、白芍、伸筋草、夜交藤、當歸、茯神、徐長卿和甘草作為方藥。若瞤目加青葙子；加蟬蛻治口中異聲；搖頭加防風；加五味子治失眠；加龍膽草用于神煩易怒者。鮑遠程認為“陰虛為本、陽盛為標”是本病病機[25]，基本組方原則是“柔肝熄風、通絡止疫”，自擬木瓜芍藥湯，木瓜、白芍、僵蠶、鉤藤、蜈蚣、伸筋草、全蝎、葛根、龜板、地龍、天麻、蟬衣是其用藥。隨證選用柴胡、郁金以疏肝解郁；采用珍珠母、石決明鎮(zhèn)肝息風；半夏、陳皮以燥濕；膽南星、遠志以豁痰寧神。馮丙祥以“平肝熄風”為主以治療本病[26]，兼顧“補腎滋陰、健脾化痰”，將本病分4個證候。肝火亢盛證，用藥選取千金龍膽湯加減，龍膽草、柴胡、白芍、僵蠶、蟬蛻、鉤藤、天麻、桔梗。采用熄風靜寧湯加減治療風邪犯肺證，藥用辛夷、石菖蒲、龍齒、僵蠶、白芍、酸棗仁、木瓜、蒼耳子、鉤藤、半夏。利用歸脾湯加減，黨參、白術、茯神、遠志、當歸、酸棗仁為方藥治療脾虛肝亢證。肝腎不足、陽亢風動證，以六味地黃丸加減，藥用熟地黃、山藥、牡丹皮、山茱萸、澤瀉、降香、蟬蛻、茯苓、葛根、雞血藤。痰濕阻竅、肝亢風動證，以二陳湯為基礎方加減，藥用陳皮、白術、半夏、茯苓、甘草、僵蠶、蟬蛻、鉤藤。痰熱動風證，以黃連溫膽湯加減，藥用陳皮、半夏、膽南星、黃連、竹茹、茯苓。②外治法：葉冬蘭采用隨機對照的方法[27]，試驗組82例，采用中醫(yī)針灸療法，選太沖、合谷、三陰交、神口、四神聰、百會、廉泉、風池，并在此基礎上進行穴位的加減，留針0.5 h/次，2次/周，21 d 1個療程；對照組82例，給予氣脈巧醇口服。實驗結果顯示，中醫(yī)針灸療法療效明顯優(yōu)越于氣脈巧醇口服治療。劉媛媛等認為本病治療當著重調理臟腑[28]，疏通氣機，運用針刺與電針療法相結合對患兒28例進行治療，治愈6例，總有效率93.43%。鄒文慶同樣也采用隨機對照的方法[29]，對臨床上的患兒65例進行治療，其中針藥結合治療組33例，中藥給予天麻、鉤藤、全蝎、辛夷花、生地黃、僵蠶、白芍、川芎，據(jù)具體情況在臨床應用上進行加減，另外32例給予口服氣脈惦醇，試驗結果顯示針藥結合治療法療效明顯優(yōu)越于口服氣脈惦醇治療組。陳亞杰采取隨機對照的方法，將臨床上57例患兒分為治療組29例，對照組28例，治療組采用中醫(yī)推拿治療方法，具體操作為搗小天心，按揉五指節(jié)、精寧。按揉百會等，對照組口服泰必利，經(jīng)過20 d的治療，治療組療效明顯好于對照組。

小兒短暫性抽動障礙西醫(yī)研究進展

概念：大多小兒短暫性抽動障礙起于兒童時期，多在10歲以前。其特征是波動性、慢性、多發(fā)性運動肌肉不自主抽動及發(fā)聲性抽動。本病病程長，癥狀波動性比較大。早期少數(shù)病例可有短暫的緩解。研究報告顯示自發(fā)性緩解約有7%～19%。病情嚴重者伴有行為異常，對其學習和生活有著嚴重影響。

流行病學特點：Shapiro認為該病的發(fā)病機制及發(fā)病率尚不明確，保守估計發(fā)病率約0.1%～0.5%。因本病的早期癥狀多以清嗓子及不明顯的肌肉抽動為主，故常被家長所忽視，而延誤了治療。目前我國尚無大樣本大數(shù)據(jù)的關于本病的流行病學調查，但根據(jù)部分調查結果，男孩的發(fā)病率明顯高于女孩[30]。

病因與發(fā)病機制：Gilles delatourett最初認為心理因素為本病發(fā)病的主要因素[31]，但隨著社會對本病的重視度不斷提高，研究的不斷深入，我們發(fā)現(xiàn)社會心理、神經(jīng)生化、遺傳及免疫等因素在本病的發(fā)生發(fā)展中也有相當重要的作用[32]。①遺傳因素：小兒短暫性抽動障礙具有明顯的遺傳傾向，對于多發(fā)性抽動癥患者的家屬，眾多家系調查表明，其常伴有多發(fā)性抽動癥病史，常染色體顯性遺傳是主要傾向的遺傳方式，伴不完全外顯率，且存在著性別差異。但在臨床治療中我們發(fā)現(xiàn)，本病的臨床表現(xiàn)較為復雜，并無明確的診斷標準，加之并無試驗明確其遺傳模式，種種原因都是使本病的遺傳機理研究變得極其復雜[33]。②中樞神經(jīng)遞質失衡因素：此病因較為大眾所認可并接受。中樞神經(jīng)遞質在本病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，本病的發(fā)生有多種神經(jīng)遞質的改變參與其中[34]，其中最主要的是5-羥色胺、去甲腎上腺素及多巴胺。另外多種遞質也與小兒多發(fā)性抽動癥相關，如氨基酸、乙酰膽堿、阿片類等。③精神因素：本病發(fā)病率近年來呈逐年上升趨勢，這和家長對孩子越來越嚴的管教、越來越高的期望、孩子的學習負擔重有著密切的關系。長期在焦慮緊張狀態(tài)可引發(fā)本病，并使本病加重。另外突然受到驚嚇，長期看刺激的電視、電腦游戲等也可引發(fā)并加重本病[35]。④病理因素：常見的有圍生期異常、免疫病理損害等。⑤其他因素：如藥物因素、食物因素及頸椎損傷。

西醫(yī)治療現(xiàn)狀：藥物治療，心理行為治療及物理治療目前為西醫(yī)治療本病的3種主流方法。單純用藥物治療本病效果明顯但不良反應較大，故臨床需要多種治療方法相互補充、聯(lián)合應用，優(yōu)化治療效果[36]。

藥物治療：①氟根唆醇：本藥物是多巴胺受體阻滯劑，并作為小兒多發(fā)性抽動癥的首選藥物。治療有效率一般為70%～80%。以下3點是用藥時遵循的原則：a.個體化方案，從小劑量開始；b.劑量維持，當癥狀出現(xiàn)加重時可臨時對藥物進行加量；c.服用等量的安坦進行拮抗，其容易導致較重的錐體外系反應、疲勞感、抑郁、遲發(fā)型運動過多障礙等。②硫必利：臨床研究表明其療效與氟呢唆醇片基本相同，具有選擇性拮抗多巴胺活性的作用，屬苯甲酰胺類，在小兒多發(fā)性抽動癥的治療中具有耐受好、不良反應少的優(yōu)點，也可作為首選藥物。可單獨使用也可合用他藥。容易導致的不良反應有乏力、惡心、嗜睡等等。③利培酮：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有拮抗作用，是選擇性單胺受體拮抗刻。故長時間服藥可見焦慮、易怒、失眠、抑郁等。但與氟嘛唆醇相比，其較少產(chǎn)生錐體外系反應，故易被患兒及家長接受。若出現(xiàn)不良反應，如運動遲緩、震顫、肌張力高等應可加用抗膽減藥物。④可樂定：又稱為可樂寧或氯壓定，是一種中樞性降壓藥，是中樞性受體激動劑。在療效上和氣嘛唆醇相比稍差，但更安全，研究表明本藥物有效率達22%～70%，臨床上對于輕中度患者是非常常用的，且可作為首選。有2種劑型，口服片劑和透皮貼片[37]。

其他治療方法：①雙側丘腦腦深部電刺激術：該項技術是將電極埋植在基底節(jié)特定的核團內，應用的是立體定向技術。有個觸點在電極的尖端。每個觸點都可以受到刺激，通過對變量進行調節(jié)，如脈寬、頻率和電壓等，達到最好的治療效果。②心理療法：大多數(shù)多發(fā)性抽動癥患兒存在緊張、焦慮、急躁等特點，故心理療法可以作為輔助療法治療小兒多發(fā)性抽動癥[38]。

目前小兒短暫性抽動障礙臨床上西醫(yī)并無較理想的治療方法。在臨床治療中我們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)推拿治療本病的效果理想，配合度高，無不良反應，逐漸成為中醫(yī)藥治療本病的主流。

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Research progress of Tourette syndrome in children

Mi Jiqiang,Zhang Xiaojie
Department of Pediatrics,Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine 130000

In recent years,the incidence of transient tic disorder in children has increased year by year,the treatment course is long,and it has great harm to the nerve development of children,and the recurrence rate is relatively high.This article reviews the research progress of Chinese medicine and Western medicine in children with transient tic disorder.

Transient tic disorder in children;Traditional Chinese medicine research;Western Medicine Research

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.6