術后肺部并發癥防治的非通氣相關策略研究進展

顏勇軍

642350四川省安岳縣人民醫院麻醉科

術后肺部并發癥防治的非通氣相關策略研究進展

顏勇軍

642350四川省安岳縣人民醫院麻醉科

手術后的肺部并發癥十分常見，且術后肺部并發癥比其他并發癥的花費更多，住院時間更長，因此有必要采取相應措施預防術后肺部并發癥。本文通過文獻綜述，闡述非通氣相關策略在防治術后肺部并發癥中的研究進展。

肺部；并發癥；非通氣；研究進展

肺部并發癥是十分常見的術后并發癥。采取相應措施預防術后肺部并發癥很有必要。

術前評估與治療

術前評估包括困難氣道評估、氣道炎癥、吸煙指數和肺功能檢查。氣道高反應性和肺功能受損的高?；颊?，例如高齡、肥胖、支氣管哮喘、有吸煙史和慢性阻塞性肺疾病的患者，可以使用霧化糖皮質激素吸入和支氣管擴張劑減輕氣道炎癥和高敏性。對于穩定期的慢性阻塞性肺病患者有臨床癥狀和(或)有運動能力受限的情況應該治療，無論是長效還是短效的藥物，都應該在圍手術期持續使用，包括β2受體激動劑[1]。近1個月發生肺部感染者，擇期手術應該延遲至癥狀、體征消失和肺功能恢復[2]。對氣道高敏的患者，在麻醉時應盡可能避免插管和使用容易引起組胺釋放和支氣管痙攣的藥物，無法避免全麻時應在插管和拔管時達到相應麻醉深度。

戒煙禁酒

戒煙對肺部并發癥的預防是有效的，戒煙的時間非常重要。臨近手術之前戒煙減少咳嗽的發生、降低碳氧血紅蛋白的水平、恢復纖毛作用、提高整個氣管支氣管的反應性，但會增加術后氣道分泌物。戒煙2～4周降低氣道高敏、減少分泌物形成。目前戒煙的具體推薦時間仍不確定，大部分資料顯示，戒煙≥4周，可減少術后并發癥[3]。酒精是術后肺炎、住院日延長的獨立危險因素。它會影響肺泡上皮屏障功能，損害肺的免疫功能、抗氧化能力以及肺泡表面活性物質，增加術后再插管率和呼吸功能不全的發生[4]。雖然一些試驗表明術前戒酒4周比持續飲酒術后肺炎、低氧和呼吸功能不全更少發生，但是證明其對PPC確實有效的研究依然很少。

物理治療

在美國，多學科的呼吸管理方案ICOUGH強調誘發性肺量計、訓練深呼吸和咳嗽、早期下床活動、床頭抬高25°[5]，波士頓大學醫療中心使用這些干預措施后，肺部并發癥從2.6%降到1.6%。胸部物理治療還包括體位及轉移、呼吸控制、主動呼吸周期技術、胸廓擴張訓練、用力呼氣技術、誘發性肺量計等[6]。誘發性肺量計訓練旨在通過提供視覺反饋，鼓勵患者最大吸氣，被廣泛應用于胸科手術、腹部手術高?；颊叩男g前預防和術后肺部康復訓練。長期臥床增加肺部感染和肺不張的發生，降低肺功能殘氣量，使得肺泡通氣減少，是導致術后患者平臥位后缺氧的主要原因。許文庭發現術后24 h內即下床活動的患者比術后2 d后下床的患者肺部并發癥更少[7]。

圍手術期體液管理

對于小手術，限制性補液減少術后用力肺活量，但是增加術后惡心、嘔吐的概率；對胸科手術，開放性輸液會增加術后肺部并發癥；對于腸道手術，不論是限制還是開放輸液晶體液的過多輸入都會增加術后ARDS的風險。徐慧等發現食管癌手術中補液速度和術后前3 d的補液量是影響術后肺部并發癥發生的重要因素[8]，為降低術后并發癥發病率，術中輸液速度最好≤12.07 mL/(kg·h)，術后前3 d補液≤178.57 mL/kg。關于液體種類的使用尚無定論。有推薦晶體僅用維持劑量，用膠體來穩定血流動力學以及保證尿量；出血等液體丟失用膠體來等容替代；不推薦給予第3間隙和利尿等液體的丟失等[9]?？梢妵中g期個體化液體管理和目標導向的液體治療尤為重要，尤其是對于老年患者。

早期拔管

隨著大量去極化肌松藥物的使用，肌松藥的殘余作用增加肺部并發癥的發生率越來越被大家所熟知，一個大樣本(11 355例)的回顧性研究發現，使用肌松拮抗劑以后全麻患者的肺部并發癥下降了1.75%[10]。但不恰當地使用拮抗劑也會增加術后肺部并發癥的發生。研究認為選擇氣管拔管的時機是4個成串刺激(TOF)≥0.9，可避免肌松殘余作用[11]。持續性留置胃管使得患者咳嗽無力、導管侵入引起吸入性肺炎，增加了肺部并發癥的發生。持續性胃腸減壓使得患者咳嗽無力、導管侵入引起吸入性肺炎，增加了肺部并發癥的發生率。研究表明，全胃切除的患者術后不留置胃管是一種安全、有效的治療方法，并且使胃腸功能恢復更快，減少肺部并發癥[12]。

圍手術期鎮痛治療

區域神經阻滯鎮痛技術可以削弱反射性呼吸肌抑制，增加患者的咳嗽力量，減低肺不張的發生率。與靜脈鎮痛比較，神經阻滯鎮痛的嗜睡、呼吸抑制等不良反應更少[13]。硬膜外鎮痛保護患者肺功能、提高肺活量測定值和氧合，減輕炎性反應，幫助患者器官功能恢復，不僅鎮痛效果顯著，而且能夠促進肺葉切除術后肺部感染患者肺功能恢復[14]。多模式鎮痛運用不同方法和藥物達到最佳鎮痛效果，避免單一藥物不良反應，降低肺部并發癥的發生率?；诩铀倏祻屯饪坪椭悄芑g后鎮痛管理平臺提出圍手術期目標導向全程鎮痛，通過成立急性疼痛服務小組、利用信息化手段和多模式鎮痛技術持續提高圍手術期鎮痛個體化水平，更有助于實現減少圍手術期并發癥發生[15]。

雖然目前有不少降低肺部并發癥的非通氣相關的干預措施，但很多治療方案并沒有確切的證據，需要進一步試驗和臨床收集。肺部并發癥延長患者住院時間，增加患者住院費用，影響患者滿意度。不止對高風險患者要做好干預措施，對于普通患者也有必要。

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Research progress of non ventilation related strategies for prevention and treatment of postoperative pulmonary complications

Yan Yongjun
Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Anyue County,Sichuan Province 642350

Complications after pulmonary surgery are very common.The postoperative pulmonary complications cost more than other complications,and length of hospital stay was longer,so it is necessary to take corresponding measures to prevent postoperative pulmonary complications.In this study,literature review is given to illustrate the progress of non ventilation related strategies in the prevention and treatment of postoperative pulmonary complications.

Lungs;Complication;Non ventilation;Research progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.6