自制單孔裝置經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術62例體會

曾國祥 毛艷平(通訊作者)

431600湖北省漢川市人民醫院普外科

自制單孔裝置經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術62例體會

曾國祥 毛艷平(通訊作者)

431600湖北省漢川市人民醫院普外科

目的：探討自制單孔裝置經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用。方法：收治慢性膽囊炎及膽囊息肉患者62例，用自制單孔裝置行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。結果：62例患者手術均獲成功，無出血及膽漏等并發癥發生。結論：經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是可行的，特別是自制單孔裝置只需常規腹腔鏡器械，適用于對美容要求高且自身炎癥不重的患者。

自制單孔裝置；膽囊切除術；腹腔鏡；經臍手術

腹腔鏡技術的提高，推動了外科手術向經自然腔道內鏡手術(NOTES)方向發展。臍部是一天然瘢痕組織，便于隱藏手術瘢痕，經臍單孔腹腔鏡手術是NOTES的一種延伸[1]。在此理念的指導下，我院自2014年1月以來開展了一系列自制單孔裝置經臍單孔腹腔鏡手術，而經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(TUSPLC)開展得較為成熟，取得了很好的療效，現報告如下。

資料與方法

2014年1月-2015年12月收治慢性膽囊炎及膽囊息肉患者62例，本次研究獲得漢川市人民醫院倫理會批準，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。本組資料中男24例，女38例，年齡25～42歲，平均31.3歲。其中膽囊息肉33例，慢性結石性膽囊炎29例。

納入標準：①膽囊息肉或非急性發作期慢性結石性膽囊炎；②體型偏瘦；③B超或CT提示膽囊壁不增厚；④無上腹部手術史；⑤無其他嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙。

排除標準：①膽囊結石急性炎癥期，B超或CT提示膽囊壁明顯增厚；②肥胖患者：③有上腹部手術史；④合并其他嚴重疾病。

手術方法：術前準備、麻醉方式及手術體位同傳統LC。于臍上緣做1 cm的弧形切口，插入氣腹針，制造氣腹達到12 mmHg，再穿刺入10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，先觀察膽囊三角粘連情況，如明顯粘連，則行常規三孔法LC；如無明顯粘連，則取出Trocar，將切口向兩側沿臍皺襞擴大至1.8 cm，直視下置入一次性牽開固定器內圈，外圈套入一次性使用滅菌橡膠外科手套，卷緊外圈，使得內外圈繃緊后形成一定彈性，支撐住切口并使之密封，再將手套中間三指末端剪開，分別置入一個5 mm及兩個10 mm Trocar并用絲線固定，中間的10 mm Trocar作為觀察孔并連通二氧化碳建立氣腹，右邊10 mm Trocar作為主操作孔，左邊5 mm Trocar作為副操作孔，調整患者體位為頭高左傾位，置入鏡頭及操作器械，調整各器械方向，解剖膽囊三角，充分游離膽囊動脈、膽囊管，分別以可吸收夾及鈦夾鉗夾后，切斷膽囊動脈和膽囊管，用電凝鉤將膽囊從膽囊床分離，先將其放入標本袋，仔細檢查有無出血和膽漏后，最后將標本袋連同自制單孔裝置從臍上切口處一同取出，清點器械紗布無誤后逐層縫合臍上切口，用可吸收線縫合皮下。

結果

62例患者手術均獲得成功。手術時間43～88 min，平均62.4 min；術中出血量16～28 mL，平均20.2 mL；均未放置引流管，無出血、膽漏等并發癥；開始下床活動時間為術后8～20 h，平均15.6 h；首次進食時間16～24 h，平均22.1 h；平均住院時間5～8 d，平均6.3 d。術后隨訪3個月，臍部切口愈合良好，美容效果滿意，且無腸梗阻等遠期并發癥發生。

討論

張忠濤等于2008年報道了國內第1例無輔助戳孔的TUSPLC。TUSPLC與傳統的四孔、三孔法LC相比，由于存在“筷子效應”，明顯增加了操作難度。我院自制單孔裝置是由一次性牽開固定器、一次性使用滅菌橡膠外科手套及一次性Trocar組成。隨著我們手術經驗的不斷積累，手術時間逐漸縮短，與傳統LC相比，手術時間已基本接近。通過術后觀察及隨訪，患者術后并發癥少，且由于切口小，術后患者疼痛輕，麻醉清醒后即可下床活動，患者肛門排氣快，術后進食早。該方法在臨床工作中應用最重要的特點就是手術僅需要一個切口，并且該切口位于臍部，當手術瘢痕愈合后被臍部褶皺所遮蓋，不易被發現，從而使切口更加美觀[2]。

TUSPLC也存在一些技術難點。①氣體泄漏：常規單孔裝置由于底座張力問題，容易在手術過程中引起氣體泄漏，使得氣腹的壓力大大降低，縮小了手術所需要的空間，術野暴露困難，不能順利完成手術[3]。而我院使用一次性牽開固定器作為裝置底座，其特點是進入切口部分為一次性牽開固定器內圈，有極大的彈性，折疊后可以通過較小的腹壁切口；由于內圈有一定直徑，與外圈繃緊后可以在切口表面形成較大支撐力，從而使切口處密封穩定防止漏氣，并形成彈性阻力，防止裝置輕易從切口向外滑脫。②器械之間的影響：在既往的腹腔鏡手術中，一般操作器械分布成三角形，這樣有利于手術中充分暴露術野，有利于手術操作的順利進行[4]，而在TUSPLC中，由于是從單孔進入操作器械，使得各個器械之間幾乎成平行排列，不利于術中術野的暴露，加大了操作難度，并且在腹腔外，各個操作器械也相互擁擠在一起，對手術中的精準操作也有較大的影響[5]。我院用橡膠手套自制成操作孔在腹腔外形成極大的操作空間，可以在相對空間內隨意調整Trocar及器械的位置，減少相互干擾，從而順利完成手術。③視野缺陷：由于單孔中進入操作器械，器械間相互平行的位置關系對手術視野的遮蓋較為明顯，使得術者難以看清操作部位，并且對距離和深度的判斷容易存在較大誤差，給手術操作造成較大困難。我院自制裝置Trocar在腹腔外空間，僅腹腔鏡與操作器械通過臍上單孔進入腹腔，易于形成三角交叉，降低了直線視野的影響。

由于TUSPLC術中牽拉不滿意，暴露困難，很容易造成出血。一旦出血，視野顯露不清，止血更加困難，容易造成副損傷。因此，術中如遇解剖不清、分離困難、難以控制的出血、膽囊管與膽總管之間解剖不清楚時，應及時轉常規LC或開腹手術，降低手術風險。而且TUSPLC的應用還處于初期階段，其適應證受到嚴格限制。我院本次研究的患者均術前經過了仔細選擇，手術開始前通過腹腔鏡再次觀察了膽囊三角情況。此術式更適用于手術條件好、體型偏瘦、非膽囊炎急性發作期、解剖結構清晰且對美容效果要求較高的患者，開展此手術的醫生也應具備豐富的腹腔鏡手術經驗。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術臨床是可行的，特別是我院自制單孔裝置只需常規腹腔鏡器械，優勢明顯，值得在基層醫院推廣。

[1]方錫明,羅健,陳旭輝,等.經臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術773例[J].中國微創外科雜志,2015,15(6):531-532.

[2]王強,賈新能,王志敏,等.經臍單孔與傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效比較[J].浙江醫學,2016,38(1):22-25.

[3]胡霜久,黃德勝,李浩.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術5例體會[J].蚌埠醫學院學報,2012, 37(1):35-37.

[4]吳慶華,包皙婷,孔雷,等.使用常規器械經臍入路腹腔鏡膽囊切除術491例報告[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(4):265-269.

[5]陳小明.經臍單切口與三孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果的對比研究[J].浙江創傷外科,2015,20(5):869-871.

Experience of 62 cases of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom by self-made single hole device

Zeng Guoxiang,Mao Yanping(Corresponding author)
Department of General Surgery,the People's Hospital of Hanchuan City,Hubei Province 431600

Objective:To explore the clinical application of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom by self-made single hole device.Methods:62 patients with chronic cholecystitis and gallbladder polyps were selected.They were given transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom by self-made single hole device.Results:The operation of 62 cases were successful,and there was no complications such as bleeding and bile leakage.Conclusion:Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom was feasible,and the self-made single hole device in our hospital was only required by conventional laparoscopic instruments,which was suitable for patients with high cosmetic requirements and no serious inflammation.

Self-made single hole device;Excision of gallbladder;Laparoscope;Transumbilical operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.2.41