戴芳芳主任辯證治療亞急性甲狀腺炎經驗

孫霞戴芳芳

戴芳芳主任辯證治療亞急性甲狀腺炎經驗

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亞急性甲狀腺炎是臨床常見的一種甲狀腺疾病，西醫治療通常采用非甾體類抗炎藥、激素，常常因減藥、停藥不當而復發，且容易引起不良反應。戴芳芳主任從事內分泌工作多年，經驗豐富，利用中醫中藥，根據其臨床特點，將本病分為甲亢期、緩解期、恢復期進行辨證論治，取得良好效果。

亞急性甲狀腺炎；辯證治療；中醫藥

亞急性甲狀腺炎（SAT，亞甲炎），其是一種自限性非化膿性甲狀腺疾病，是內分泌系統常見的疾病之一，以20～50歲發病率最高，女性多于男性。有報道顯示遺傳因素在發病中亦起著某種作用[1-2]。據文獻報道顯示，亞甲炎的復發率為11%～49%[3-4]。吾師戴芳芳主任為江蘇省中醫院內分泌科主任醫師，碩士生導師，從事內分泌專業多年，其在亞甲炎治愈方面有豐富的、獨到的臨床經驗，取得了很好地臨床效果，現將戴主任對亞甲炎的認識和臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫藥家根據亞甲炎的臨床發病特點和癥狀，將亞甲炎歸于癭病的范疇，癭病主要包括“癭瘤”、“癭腫”、“癭癰”等。在古代中醫學就對癭病有了很深的認識，歷代中醫皆認為亞甲炎的發病主要是由情志失調、環境、水土等因素引起的。情志失調，特別是肝氣郁結，是導致癭病發生的重要因素，醫書《圣濟總錄》曰：“婦女多有之（癭病），緣憂患有甚于男子也”，提示癭病在女性發病率高于男性，而情志失調（患得患失）是女性癭病高發的主要因素，這些不良的情志變化會導致甲狀腺組織病變，最終轉化為腫瘤。《醫學入門》也指出其（癭病）“原因憂患所致”。《濟生方·癭瘤論治》提出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。《呂氏春秋》曰：“輕水所，多禿與癭人”，可見癭病的發生與地理環境息息相關；另外，《諸病源候論》曰：“癭者，亦有飲沙水”，“常食令人作癭病”，可見水土是引發亞甲炎發生的重要因素。關于癭瘤的發病機制，《外科正宗》曰：“非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，提示癭病是由痰滯、痰凝、臟腑血瘀、濁氣郁結引發的。戴師認為目前社會經濟發展迅速，工作壓力加大，生活節奏加快，生態環境破壞嚴重，對人們的生活產生了極大的沖擊，當外界環境的影響超過了人們的自我調節能力，即會出現情志失調，郁怒傷肝，則肝氣升發疏泄失常。該病病因多是因為情志失調，肝氣郁結，身體氣虛，衛表失固，風邪熱毒入侵機體，氣血壅結，凝聚成痰，痰熱互結交于頸前，則發“癭病”，故熱、毒、瘀乃其病機之關鍵。風熱毒邪上攻則可高熱不退；痰氣壅結于頸，則見頸前腫大，不通則痛；熱毒擾亂心神則會出現心慌、心悸等癥狀；肝氣郁結，肝陽亢盛，肝風內動則會出現雙手發抖、性情急躁、易爆易怒等癥狀；肝氣疏泄不暢，則會引起月經失調、經量減少等癥狀。若病情經久不愈者則表現出陰盛陽衰之癥，通常的臨床表現主要為疲憊懶動、厭寒怕冷、懶言懶語、虛浮等癥狀。

2 辨證論治

戴芳芳主任結合多年臨床經驗，認為亞甲炎患者頭痛牙痛、咽痛發熱等癥狀可以用中醫理論知識進行解釋，其發病機制為風熱火毒，情志內傷，肝膽郁熱，痰毒蘊結。以熱、毒、瘀為其病機關鍵，經多年來的臨床驗證，更加肯定了清熱解毒、疏肝理氣、化痰軟堅治療亞急性甲狀腺炎中的重要地位。并以此理論為指導，自擬中藥方劑—“銀甲散”，此方主要有一下中藥組成：銀花、連翹、黃連、天花粉、夏枯草、白芍、生薏苡仁、豬苓、茯苓、澤瀉、山慈菇、皂角刺、雷公藤、浙貝母、生甘草。此方中中藥金銀花能清熱解毒，主要善祛上焦熱毒，為君藥；連翹、黃連歸心經，主要清泄心火，而天花粉、夏枯草善于疏肝解郁，主要清泄肝火，白芍則瀉肝斂陰，以正本清源，五味中藥共為臣藥；而生薏苡仁、豬苓、茯苓、澤瀉這四味中藥善于滲濕利水、化痰健脾，另外，山慈姑、皂角刺、雷公藤、浙貝母主要化痰軟堅、解毒散結，這八味中藥共為佐藥；一味甘草為使藥，起到調和諸藥的作用。諸藥配伍合用，清熱解毒、化痰散結之功更強。

在此基礎上，結合患者兼證，可隨病癥變化加減一味或多味中藥：若患者出現頸部腫大則可加威靈仙、法半夏或蒲公英、瓜蔞仁以加強化痰散結、軟堅散腫之功效；若患者出現了明顯的口渴癥狀則可加玄參、蘆根兩味中藥，起到清熱解毒、生津止渴的作用；若患者出現咽干口苦癥狀則可加柴胡、焦山梔兩味中藥來清肝降火；若患者出現雙手顫抖的癥狀則可加天麻、石決明、鉤藤等中藥，起到平肝潛陽、熄風止痙的作用；若患者有嚴重的疼痛癥狀則可加川楝子、延胡索兩味中藥，起到疏肝解郁、行氣止痛的作用；若患者有明顯的心悸癥狀則可加用生地黃、麥門冬、沙參、五味子等中藥養陰抑火、養心安神；若患者經久治不愈，身體虛弱，全身無力，則可加竹葉、懷山藥等中藥配伍同用，使氣陰雙補，亦能祛邪扶正，以達到標本兼治的效果。

金銀花的現代藥理作用明顯，據文獻報道，金銀花能調節淋巴細胞功能、促使IL-2生成，并對巨噬細胞有修復功能[5-6]；而黃連則可阻止脂多糖對巨噬細胞的作用，抑制其產生NO和IL-1，同時對中性粒細胞的游出起到抑制作用[7]。另外，夏枯草的藥理作用主要是抗菌、抗炎及調節機體免疫功能，有實驗研究表明，夏枯草提取物能夠加強實驗小鼠的免疫能力，其主要是加強了細胞免疫相關基因的轉錄[8]。其次，該方中的雷公藤、夏枯草、天花粉、金銀花、豬苓、白芍等中藥在抑制免疫方面占據重要的地位。以上所述都說明了清熱解毒、化痰散結、軟堅的中藥對亞甲炎的治愈起到關鍵的作用。

2.1 疏風清熱，解毒散結（甲亢期）

亞甲炎發病初期，可出現心悸、多汗、消瘦、心率快等甲亢的表現。此證型則被認為因外感風熱，皆由熱毒、火毒、痰邪、風邪入侵機體所致，痰熱火毒壅結頸前，不通則痛，古醫書《素問·至真要大論篇》中亦指出：“諸痛跗腫，疼酸驚駭，皆屬于火”。予以銀甲散清熱解毒，并可加用清熱利咽、清肝瀉火之劑，如射干、馬勃、桔梗、牛蒡子、柴胡、山梔子等。

2.2 益氣健脾，解毒散結（緩解期）

亞甲炎發病中期，戴師認為，中醫辨證屬于氣虛、陽虛的虛寒證，有些患者兼有痰瘀互阻，當以補氣壯陽、健脾化痰，此癥情由于發病前期陽熱亢進，壯火食氣，臨床表現主要是全身疲倦無力、嗜睡、納差及腹脹等。臨床治療應在主方的基礎上辯證加入黃芪、黨參、白術、竹葉、淮山藥等中藥，起到益氣健脾、改善甲狀腺功能的作用。

2.3 清肝理氣，解毒散結（恢復期）

亞甲炎恢復期，甲狀腺濾泡修復，功能逐漸恢復。戴師認為主要由氣血受阻所引發，痰濁、瘀血等有形之邪相互結合為因。由于癭病在中年婦女中發病率較高，情志失調、肝氣郁結皆能加重病情，故中醫治療一般采取行氣解郁、清肝理氣、化痰健脾的治療方法。甲狀腺疼痛應化瘀止痛，戴師一般采取清瀉肝膽之火的治療方法。臨床治療應在主方基礎上辯證加入理氣、活血的中藥，如延胡索辛散溫通，主要適用于氣滯血瘀諸痛證。醫書《本草綱目》中指出：“能行血中氣滯、氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。

3 病案舉例

患者女，28歲，2016年6月10日就診。患者半月前突發咽痛、發熱，午后低熱38℃左右，眠欠佳，頭痛、全身不適等，曾在當地醫院就診，予以抗生素治療，但癥狀卻沒有明顯好轉，隨后出現甲狀腺腫大，頸部疼痛日漸加劇，隨后蔓延至枕部、下頜、耳后等區域，血常規示：WBC 12.0×109/L，NE 78%，LY32%。甲狀腺功能檢查：血清FT3 53.8 pmol/L，FT4 63.5 pmol/L，TSH 0.09 uIU/ml，ESR 89 mm/h。甲狀腺B型超聲顯示：甲狀腺左葉5.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，內見1.8 cm×1.0 cm×1.2 cm低回聲，局部的包膜高高隆起，光點增粗，邊界欠清。而右葉7.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，內見0.6 cm×0.5 cm強光團，伴隨有聲影。同位素檢查顯示：甲狀腺吸碘功能低下，表現為幾乎對碘不吸收。亞急性甲狀腺炎患者拒絕接受激素治療，于是來我科就診，結合各項輔助檢查及臨床表現癥狀等，則診斷為：亞急性甲狀腺炎。中醫診斷：癭病處于甲亢期，表現為熱毒蘊結，臨床治療應以清解熱毒，疏風散結。所用的處方是：銀花15 g，連翹10 g，黃連3 g，天花粉15 g，夏枯草15 g，白芍15 g，皂角刺10 g，浙貝母10 g，山慈菇10 g，雷公藤10 g，生薏苡仁15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，川楝子10 g，延胡索10 g，生甘草3 g。共7劑，用水煎服，每日服用1劑。二診：熱退，頸部疼痛有了明顯改善，甲狀腺腫大消退，但時有煩躁發作，舌淡紅、舌苔薄白，脈弦，復查時血常規顯示正常。若要疏肝解郁、清熱解毒，則要在原處方的基礎上辯證加入柴胡6 g，焦山梔12 g。共14劑，用水煎服，每日服用1劑。三診：頸部疼痛已完全恢復正常，咽痛消失，未見反復發熱現象，舌苔薄白，脈滑，復查甲狀腺功能正常，甲狀腺腫大消失。繼續治守清熱解毒之法，繼續服用7劑后，病情處于平穩狀態，隨訪半年未見病癥復發。

按：本例亞甲炎患者在無明顯誘因下出現明顯的發熱、頸部疼痛現象，結合其就診時間，正值氣候變換之時，多為外感熱毒，熱毒上攻，郁結頸部，故可見身體發熱、咽喉腫痛、頭面不舒等癥狀；熱毒熾盛，煎灼津液，煉液為痰，痰邪、熱毒和火邪郁結頸部，故可見頸部腫大；痰邪熱毒相互結合，導致肝氣疏泄不暢，阻滯不通，不通則痛，故可見頸前部疼痛等癥狀。熱毒郁結，阻滯氣機，肝失疏泄，則表現出心煩意亂，煩躁易怒等癥狀。宋、金時代著名醫家劉完素在“火熱論”中提出“火熱病邪乃外感熱病之主因”、“六氣皆從火化”的理論，其屬“寒涼派”醫家，認為火熱之邪是致病的主要因素，因此治療上主張用寒涼性藥物，即“宜涼不宜溫”。吾師在該病治療中遵從劉完素之法，在“熱者寒之”的中醫理論指導下，采用寒涼性的清熱解毒藥來清降、清泄熱毒火邪，使該病的諸多臨床癥狀得到緩解。

4 結語

當前西醫在臨床上主要通過非甾體類抗炎藥和一些激素類藥品來治療亞甲炎，該類藥品雖然見效比較快，能夠很快的緩解病痛，然而其仍存在很多的臨床問題，也會產生嚴重的不良反應，若藥量控制不當或停藥則會導致亞急性甲狀腺炎再次復發。辨證論治為該病的治療提供了重要依據，其能夠舒經通絡、調節臟腑陰陽平衡、扶正固表、祛風散邪。在該病的治療中，中醫辨證論治之法在縮短病程、減輕副作用、降低復發率等方面占據重要的地位，該方法值得在臨床上被廣泛推廣、使用。亞急性甲狀腺炎發病的主要病機涉及到風熱火邪，郁結肝膽，煎灼津液，煉液為痰，痰毒蘊結，熱毒、火邪和痰邪是該病的重要致病因素。因此，該病的臨床治療應采用清熱解毒藥、清肝瀉火藥及化痰散結藥。在此基礎上，根據患者兼證的不同，可隨病癥變化加減一味或多味中藥，這對臨床實踐起到關鍵的指導性作用。

參考文獻

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Experience of Director Dai Fangfang on the Treatment of Subacute Thyroiditis

SUN Xia1DAI Fangfang21 Department of Endocrinology, Nanjing Pukou Hospital of TCM, Nanjing Jiangsu 211800, China; 2 Department of Endocrinology, Jiangsu Provincial Hospital of TCM, Nanjing Jiangsu 210029, China

Subacute thyroiditis is a common clinical thyroid disease, whose western routine treatment are nonsteroidal anti-inflammatory drug and hormones. However, the improper drug reducing or withdrawal often induce recurrence or adverse reaction. Director Dai Fangfang, who has engaged in endocrinology for decades, divided subacute thyroiditis into three periods: hyperthyroidism, remission and convalescence, according to its clinical features, and treated them on the base of TCM syndrome differentiation, fi nally achieved good results.

subacute thyroiditis; TCM syndrome differentiation and treatment; traditional Chinese medicine

R259

A

【文章編號】1674-9316（2017）09-0101-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．058

1 南京市浦口區中醫院內分泌科，江蘇 南京 211800；2江蘇省中醫院內分泌科，江蘇 南京 210029

戴芳芳