醫(yī)療保險支付方式的研究分析

陳爽，肖婷

鹽城市婦幼保健院，江蘇鹽城 224001

醫(yī)療保險支付方式的研究分析

陳爽，肖婷

鹽城市婦幼保健院，江蘇鹽城 224001

文章主結(jié)合目前醫(yī)療保險支付方式的現(xiàn)狀，從醫(yī)療保險支付體系近況、醫(yī)療保險支付方式體系中存在的問題、醫(yī)療保險支付方式體系優(yōu)化方法等方面進行深入研究與探索，主要目的在于更好的推動醫(yī)療保險支付方式的發(fā)展與進步。

醫(yī)療保險；支付制度；支付方式

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與醫(yī)療保險體系快速發(fā)展完善等因素的作用下，致使各種醫(yī)療費用逐漸提升。其中醫(yī)療保險支付方式對于醫(yī)療保險的實際運行有著重要的作用，是各層面的經(jīng)濟關(guān)系最為敏銳、直接的運行項目之一。對醫(yī)療保險支付方式進行改革可以較好地對醫(yī)療保險費用增長速度較快進行控制，研究符合國情與社會需求的支付方式是醫(yī)療保險中有待解決的主要問題。

1 醫(yī)療保險支付體系近況

在醫(yī)療保險從國家保障逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣Ｕ象w系，其支付方式也不斷發(fā)生改變。但在各種因素（歷史因素、現(xiàn)實因素）的影響下。醫(yī)療保險支付在一定程度上仍屬于傳統(tǒng)的服務(wù)項目收費方式。醫(yī)療保險部門以各醫(yī)療單位承包的患者接受服務(wù)的環(huán)節(jié)與使用費用信息，對醫(yī)療單位支付相應(yīng)的費用，或由患者先支付相關(guān)費用，再由醫(yī)療保險部門進行相應(yīng)的補償。同時根據(jù)服務(wù)項目進行收費存在一定的問題，致使醫(yī)療消費快速提升，在醫(yī)療問題逐漸增加的同時，各醫(yī)療單位都開展了定點服務(wù)項目，以便可以較好地發(fā)現(xiàn)最為合適的醫(yī)療保險支付方式。

在兩江試點至醫(yī)療保險改革的今天，各醫(yī)療結(jié)構(gòu)都對支付方式制度進行了充分的研究，其中許多地方使用總額核算條件下根據(jù)服務(wù)單元、單病種以及服務(wù)項目進行付費，部分區(qū)域則主要在對根據(jù)病種分值、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費進行研究。

2 醫(yī)療保險支付方式體系中存在的問題

2.1 支付標準存在問題，支付路徑混亂

現(xiàn)階段我國相關(guān)制度正處于轉(zhuǎn)變期間，各區(qū)域的支付方式標準沒有相應(yīng)的明確，其統(tǒng)一性也相對缺失，同一醫(yī)療機構(gòu)中在對同一種疾病進行診斷時，不同的人群有著不同的收費標準。在根據(jù)服務(wù)項目進行收費時，服務(wù)項目數(shù)量較多，不能較好地對其價格進行確定；在根據(jù)人頭支付、根據(jù)病種進行支付等方法中，制度標準的確定也沒能較好地進行計算。其中費用支付標準的不確定也致使醫(yī)療機構(gòu)收費較高、收費標準制定不合理，在醫(yī)療費用提升的同時，使醫(yī)患關(guān)系進一步惡化。

另一方面，在支付路徑中還存在著較強的分散支付、多頭支付現(xiàn)象。現(xiàn)階段醫(yī)療保險支付方式體系主要是根據(jù)工作人員、城鄉(xiāng)居民進行規(guī)劃管控，參保人群具有較強的分散性，致使其支付方式也存在相應(yīng)的碎片化，導(dǎo)致一個醫(yī)療機構(gòu)上經(jīng)常有多個定點標識。

2.2 簡單支付方式致使醫(yī)療費用提升

首先，道德風險致使醫(yī)療機構(gòu)過度進行服務(wù)。各醫(yī)療機構(gòu)在各種因素的影響下對經(jīng)濟發(fā)展過于重視，進一步致使道德風險問題的發(fā)生。在通過服務(wù)項目進行支付體系中，醫(yī)療機構(gòu)將服務(wù)數(shù)量與經(jīng)濟之間分聯(lián)系逐漸加強，醫(yī)療機構(gòu)在促進經(jīng)濟發(fā)展的過程中，過度進行服務(wù)等現(xiàn)象提高了服務(wù)費用。

其次，醫(yī)療單位發(fā)展方向存在錯誤致使費用提升。在各種經(jīng)濟因素的作用下，根據(jù)服務(wù)項目支付相應(yīng)費用導(dǎo)致各醫(yī)療機構(gòu)延伸性發(fā)展，對各種先進、精湛的醫(yī)療技術(shù)過于重視，而對于各種常見疾病的預(yù)防與質(zhì)量則相對輕視。

最后，評估難度的提升提高了管控成本。根據(jù)服務(wù)項目確定收費的方式在一定程度上為后付體系，不能較好的對醫(yī)療總費用進行科學的預(yù)算管理。屬于被動支付的醫(yī)療保險單位為了對醫(yī)療費用浪費這一問題進行解決，則需要在事后對服務(wù)以及費用等進行評估，并需要投入較大的人力與物力。進一步提高了管控的成本。

2.3 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度缺失，服務(wù)質(zhì)量較差

通常情況下在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施等層面有著較強的壟斷性，致使醫(yī)療機構(gòu)的同質(zhì)性較為缺失，提高了患者對服務(wù)質(zhì)量較高費用實惠衛(wèi)生服務(wù)的抉擇成本，在道德風險的影響下也提升了醫(yī)療費用。同時，部分醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管力度相對較差，對分解住院、違規(guī)用藥等情況處罰較弱等因素進一步縱容了醫(yī)療機構(gòu)以自身經(jīng)濟發(fā)展為主要發(fā)展方向，輕視患者的需求，使得其服務(wù)質(zhì)量直線下降。

3 醫(yī)療保險支付方式優(yōu)化方法

3.1 提升服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化監(jiān)管制度

想要在降低醫(yī)療費用的過程中提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，則應(yīng)該通過多元化、層次化方面對其進行管控。首先對各種支付方式的主要環(huán)節(jié)進行監(jiān)管，降低道德風險問題的出現(xiàn)。利用根據(jù)人頭數(shù)支付方法，對服務(wù)內(nèi)容較少、服務(wù)標準較低等問題進行防范，利用根據(jù)病情支付方法，對服務(wù)供應(yīng)缺失、推諉重癥病人等現(xiàn)象進行監(jiān)管。其次，對服務(wù)質(zhì)量審核制度進行制定，對各醫(yī)療機構(gòu)激勵制度的完善提供條件。審核組織人員應(yīng)有行業(yè)專業(yè)人員、患者、患者家屬代表、醫(yī)療保險單位工作人員所組成，并定期對各醫(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)的審核。審核內(nèi)容主要有服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)護人員服務(wù)意識、醫(yī)療管控等組合而成，同時以審核的分數(shù)制定獎勵懲罰標準，醫(yī)療保險單位并根據(jù)審核分數(shù)對醫(yī)療機構(gòu)支付費用進行改變，進一步提高激勵效果。

3.2 優(yōu)化簡單制度方式，落實以總額預(yù)付體系為核心的綜合制支付方法

在簡單根據(jù)服務(wù)項目確定費用產(chǎn)生各種問題這一條件下，在對支付方法進行優(yōu)化過程中應(yīng)該對多樣化支付方法進行研究與探索，促進符合國情、社會等需求的醫(yī)療保險支付方式的形成。①對醫(yī)療費用進行總額管控。總額預(yù)付制在支付結(jié)算過程中有著較強的簡便化，在對醫(yī)療行業(yè)對社會公益性進行滿足的同時，也可以較好地對目前醫(yī)療機構(gòu)管控與醫(yī)療保險管理能力需求進行滿足，在宏觀層面可較好地對醫(yī)療費用進行管控，在微觀層面中對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響也相對較少，將其與后付制中的相關(guān)支付方法進行融合，可進一步取得較好的成果。②根據(jù)病情進行支付。在對病情較輕、診斷明確、制度費用分散性較小，發(fā)生次數(shù)較多，在總費用中占有較大比例的外科手術(shù)種類，通過項目付費方式對使用的費用進行確定，其中對物價等因素進行考慮，對病種的費用標準進行確定，并根據(jù)該標準進行支付。③根據(jù)人頭數(shù)進行支付。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中可以根據(jù)人頭數(shù)進行支付這一方法，相關(guān)政府部門以社區(qū)的人數(shù)對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進行采購，使社會醫(yī)療機構(gòu)逐漸向服務(wù)體系進行轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)療資源向著預(yù)防服務(wù)進行轉(zhuǎn)移，以患者為基礎(chǔ)，提高服務(wù)質(zhì)量。④根據(jù)床日進行支付。對于以康復(fù)為核心，勞務(wù)費用較高、住院時間長、床日費用主動比較強的老年服務(wù)服務(wù)機構(gòu)的住院治療，通過項目費用對床日的平均標準進行確定，以該醫(yī)療機構(gòu)總床數(shù)明確定額的標準。

3.3 完善支付標準，透明支付途徑

在對制度標準進行明確的同時用根據(jù)支付方式的差別，與談判制度相融合共同進行確定，在不斷分析研究的條件下向著規(guī)范、標準化方向轉(zhuǎn)變。先與醫(yī)療單位費用的數(shù)據(jù)信息進行融合，總額進行相應(yīng)的調(diào)查與計算，在以醫(yī)療保險制度資金的水平與現(xiàn)階段醫(yī)療保險體系為核心對預(yù)算總額進行制定。各醫(yī)療保險機構(gòu)通過代表與定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)商，通過對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)項目、數(shù)量水平以及支付方式等因素進行考慮，在對支付標準進行確定。同時，根據(jù)實際情況對支付標準動態(tài)制度進行優(yōu)化，促進雙方根據(jù)實際情況對支付標準進行確定，提高醫(yī)療保險運行的穩(wěn)定性。

支付路徑具有較強的不透明性主要是由于各種醫(yī)療保險制度的約束所形成的，所以提升社會保障的層次化統(tǒng)籌，樹立科學的保障制度。同時在醫(yī)療保險支付方式條件下，醫(yī)療保險機構(gòu)中的支付應(yīng)真正實行透明化處理，其中醫(yī)療資金補償流程應(yīng)更加透明化與公開化。

3.4 建立配套方法，體現(xiàn)系統(tǒng)作用

支付體系在一定程度上具有較強的系統(tǒng)性，提高其配套方法的建立，制定出良好的環(huán)境促進支付方式革新的快速發(fā)展。先在各醫(yī)療服務(wù)審核制度、診斷規(guī)范制度、病情分類制度革新進行。對發(fā)達國家革新過程進行分析，通過臨床路徑對各項醫(yī)療服務(wù)的費用進行確定有著較強的合理性。臨床路徑是根據(jù)對相關(guān)病患樹立的具有較強標準化的質(zhì)量方式，對其進行優(yōu)化與完善可以較好地提高醫(yī)護人員的共組質(zhì)量與積極性，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率得以提升，同時對規(guī)劃服務(wù)成本進行較好的管控。其中對醫(yī)藥價格管控制度、醫(yī)療設(shè)備采購制度、公立性醫(yī)療機構(gòu)資金管控制度等也應(yīng)該進行配套方法優(yōu)化。對醫(yī)保雙方的利益情況進行較好的處理，使雙方形成合作競爭關(guān)系，促進雙方經(jīng)濟共同發(fā)展與進步。

4 醫(yī)療保險支付方式

4.1 由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變

根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險支付方式過程中預(yù)付制有著較為重要的優(yōu)勢。在預(yù)付制中醫(yī)療保險單位具有著較強的主動能力，可較好地對被動的醫(yī)療支付現(xiàn)象進行降低，同時還可以對各醫(yī)療機構(gòu)中不合理的醫(yī)療行為產(chǎn)生較強的管控力度。醫(yī)療保險單位在這種條件下除了對醫(yī)療費用的快速增加進行管控，還可以較好地對各參保人員提供充足的補償資金。

4.2 支付方式混合性逐漸提升

在各種利益之間競爭的過程中，支付方式的多樣化逐漸形成。各專家學者通過科學的研究發(fā)現(xiàn)，過于單一的支付方式已經(jīng)不能滿足新環(huán)境中的相關(guān)需求。只有對自身的國情、各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)等實際情況進行充分的分析與探討，制定出符合該地域?qū)嶋H情況的混合性支付方法，才可以較好地對醫(yī)療服務(wù)情況以及醫(yī)療費用等進行科學的管控。對醫(yī)療費用提升速度較快進行科學的控制，促進醫(yī)療資源科學合理的利用，屬于醫(yī)療保險混合性支付方式發(fā)展的主要方向。

5 結(jié)語

綜上所述，社會中各種因素的影響下，使得醫(yī)療保險支付方式中存在相應(yīng)的問題，在提高醫(yī)療費用的同時，也使得醫(yī)患關(guān)系較為緊張。因此，通過提升服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化監(jiān)管制度、完善支付標準，透明支付途徑等方法對支付方式進行優(yōu)化，在提高服務(wù)質(zhì)量控制服務(wù)費用的同時，促進社會穩(wěn)定發(fā)展。

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A

1672-5654（2017）10（a）-0155-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.155

陳爽（1974-），女，江蘇鹽城人，本科，副主任護師，主要從事醫(yī)保管理工作。

2017-07-09）