急性心力衰竭的治療原則

盧永昕

一、緊急期

緊急期包括院外和急診階段，是指患者發(fā)病30分鐘至1小時之間的過程。緊急期的治療任務(wù)包括：

糾正血液動力學紊亂，改善器官灌注

恢復氧合能力

減輕癥狀

減少心臟和腎臟損傷

預防血栓栓塞

縮短ICU時間

2015年，歐洲急診學會與心衰學會共同推薦，對于發(fā)病30—60分鐘以內(nèi)的疑似急性心衰患者，優(yōu)先應(yīng)判斷患者有無休克，若休克則予以通氣支持和血流動力學糾正治療；其次需要判斷患者是否為高危急性冠脈綜合征（ACS），若是，則應(yīng)立刻送往導管室進行治療。其后的2小時需要明確心衰診斷并采取相應(yīng)治療，送至心臟病房或重癥監(jiān)護病房（ICU/CCU）。

2016年歐洲心衰指南關(guān)于急性心衰的常規(guī)檢測包括：

① 血漿利鈉肽（BNP、NT-proBNP或MR-proBNP）

② 12導聯(lián)心電圖

③ 胸片

④ 實驗室檢查：心臟肌鈣蛋白、BUN、血糖、全血計數(shù)、肝功測試與TSH

⑤ 超聲心動圖

緊急期血流動力學紊亂的判斷：

① 床旁評估明確血流動力學；

② 判斷有無充血癥狀；

③ 判斷患者的“干”與“濕”；

④ 判斷外周關(guān)注是否充分（“冷”與“熱”）。

糾正血液動力學紊亂

? 對于存在充血狀態(tài)、灌注正常的患者（溫-濕型），選擇利尿劑和血管擴張劑；

對存在充血狀態(tài)，低灌注的患者（冷-濕型），如果血壓低，收縮壓<90 mmHg，選擇正性肌力藥物和血管活性藥物，低灌注改善后再利尿；藥物治療無效，機械循環(huán)支持；

如果血壓正常，血管擴張劑和利尿劑；必要時使用正性肌力藥物；對于低灌注、低血容量的患者（干-冷型），補充容量，必要時采用正性肌力藥物。

2016年ESC急性心衰指南不推薦阿片類藥物常規(guī)用于急性心衰患者，建議嚴重呼吸困難（多半肺水腫）患者謹慎應(yīng)用阿片類藥物。

二、立即期

立即期是指患者發(fā)病1—2小時和住院期間的治療。

病因治療

急性冠脈綜合征應(yīng)遵循相應(yīng)的指南，積極血運重建，入院后2小時內(nèi)急診冠脈造影，并進行相應(yīng)處理；

高血壓伴急性心衰患者應(yīng)積極降壓，選擇血管擴張劑或加利尿劑；

快速心律失常伴有血液動力學紊亂，立即電復律；血液動力學穩(wěn)定則控制心室率；

急性機械障礙：ACS伴有的機械并發(fā)癥，心室游離壁破裂，室間隔穿孔，急性二尖瓣返流，心臟外傷；感染性心內(nèi)膜炎伴有的心臟瓣膜返流或贅生物堵塞；急性主動脈夾層合并主動脈瓣關(guān)閉不全；心腔內(nèi)占位病變堵塞流出道等外科急診手術(shù)或介入治療；

急性肺栓塞應(yīng)積極溶栓，或采用導管途徑或外科治療血栓，遵循相應(yīng)的指南進行處理。

糾正相關(guān)誘因

ESC指南將急性心衰綜合征（AHFS）分為了六大類：高血壓性急性心衰、慢性心衰急性失代償、肺水腫、ACS伴心衰、心源性休克與右心衰。

心源性休克

① 藥物治療的目的是改善器官灌注，提高血壓；

② 沒有容量負荷過重的條件下，首先補充體液，15—30分鐘內(nèi)輸入鹽水或Ringer液200毫升以上；

③ 在應(yīng)用血管活性藥物的同時，使用正性肌力藥物；

④ 推薦去甲腎上腺素生壓，優(yōu)于多巴胺；

⑤ 多巴酚丁胺應(yīng)用最多見；

⑥ 左西孟旦需要與血管活性藥物聯(lián)用；

⑦ 急性心肌梗死的患者合并心源性休克，多巴酚丁胺、去甲腎上腺素與左西孟旦的聯(lián)合應(yīng)用可以改善血液動力學，維持血壓穩(wěn)定。磷酸二酯酶-3抑制劑也可以選用，后者更適用于非缺血性心源性休克。

急性右心衰

① 評估疾病嚴重程度；

② 明確并治療觸發(fā)因素；

③ 優(yōu)化體液狀態(tài)；

④ 維持動脈壓力；

⑤ 考慮使用正性肌力藥物，降低心臟充盈壓；

⑥ 進一步測量后負荷降低。

房顫誘發(fā)心衰的患者可能需要長期的心率控制治療。對于LVEF<40%者，可應(yīng)用地高辛或β受體阻滯劑（或聯(lián)合）；對于LVEF≥40%者，可應(yīng)用地爾硫卓/維拉帕米、β受體阻滯劑或地高辛（或兩藥聯(lián)用）。

利尿劑應(yīng)用

① 利尿劑是降低靜脈壓、改善充血癥狀的主要藥物；

② 在腎功能異常的情況下，噻嗪類利尿劑通常無效，袢利尿劑作用降低，通常采用袢利尿劑劑量加倍；

③ 利尿的速度應(yīng)加以掌控，不要一味地大量利尿，如果心衰患者住院第一天利尿使尿量超過5千毫升，第二天利尿劑劑量應(yīng)相應(yīng)減量，個體化處理最重要；

④ 對存在低鈉血癥和容量負荷過重的患者，建議采用托伐普坦，該藥作用于腎小管加壓素受體，排水不排鈉。

AHF：急性腎損傷

急性心衰治療期間觀察利尿劑應(yīng)用后的反應(yīng)，如果對利尿劑有反應(yīng)，血液動力學狀態(tài)趨向轉(zhuǎn)好，即使患者腎功能有一過性惡化，有可能是假性腎功能惡化。如果出現(xiàn)利尿劑抵抗：一種情況血壓不低，可以采用增加利尿劑劑量，或兩種利尿劑聯(lián)用，病情好轉(zhuǎn)，表明是腎淤血所致，穩(wěn)定后，利尿劑減量，維持等容量狀態(tài)。另一種情況血壓低，要注意優(yōu)化血液動力學狀態(tài)，考慮應(yīng)用正性肌力藥物，改善后定期復查腎功能和電解質(zhì)，不改善或病情進展，屬于頑固性低灌注或腎淤血，應(yīng)進行侵入性血流動力學監(jiān)測，必要時采用機械循環(huán)支持或超濾或持續(xù)性腎臟替代治療（RRT）。

三、追蹤期

追蹤期是指出院后門診隨訪。主要包括制定心衰患者管理計劃（藥物劑量的調(diào)整、副作用的監(jiān)測和治療方案的調(diào)整）；其次是患者教育，例如心衰癥狀加重的識別、生活方式調(diào)整，建議最好標注到疾病治療計劃中；然后是預防再次住院；最后是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。