重癥肺栓塞的臨床診治

李凌

一、流行病學

急性階段的靜脈血栓栓塞（VTE）可能是致命的，急性肺栓塞（APE）是引起歐洲人群發病、死亡和住院的主要疾病，或導致慢性疾病，使功能能力下降，但是通常是可預防的。急性肺栓塞的首發表現可能是猝死。60%—80%的肺栓塞（PE）來源于下肢靜脈血栓形成，約一半患者無癥狀。肺栓塞多發于深靜脈血栓形成后3—7天，10%患者死于癥狀出現后10小時內。5%—10%的肺栓塞表現有休克或低血壓，20%患者無休克但伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據。90%死亡病例未曾治療過，只有10%死亡病例曾被治療。高達15%的肺栓塞患者在患病后第一個月內死亡，而在幸存的患者中，30%在接下來的10年中會復發。美國靜脈血栓栓塞癥的年發病率為1/1000，總發病率約260000/年。

肺栓塞的病理生理學包括血流動力學改變、肺動脈壓力升高、肺血管床面積減少，當肺血管床面積減少>85%時患者可能發生猝死。急性肺栓塞時呼吸衰竭主要是血液動力學紊亂的結果，心輸出量降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調，導致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉，約1/3患者超聲可檢測到卵圓孔的右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風險。

二、臨床表現

肺栓塞患者的臨床表現包括呼吸困難、呼吸加快、胸膜性疼痛、焦慮、心動過速、咳嗽、咳血、暈厥、出汗、發熱，體格檢查可發現頸靜脈壓升高、肺部啰音、面色蒼白、紫紺、S2增強、心臟雜音、低氧血癥、低血壓、心源性休克、下肢水腫，部分患者無癥狀。但并不是所有癥狀和體征都會百分百的出現，同一患者出現的癥狀及體征越多，其患肺栓塞的可能性越大。

胸痛是肺栓塞的常見癥狀，常是由遠端栓子導致肺梗死所致的胸膜性疼痛引起。在中心性肺栓塞患者中，胸痛有典型的心絞痛特征，可能反映右心室缺血，需與急性冠脈綜合征或主動脈夾層相鑒別。中心性肺栓塞患者可能發生嚴重的呼吸困難。小/周圍肺栓塞患者常見輕微和可能短暫存在的呼吸困難。既往有心衰或肺部疾病的患者，嚴重呼吸困難可能是提示肺栓塞的唯一癥狀。

三、臨床評估

急性肺栓塞患者可行的床旁檢查包括血氣分析、心電圖、胸片及彩超。對于沒有床旁胸片及彩超的醫院，醫生需要仔細考量患者病史和既往史。此外，是否敢于將患者送至CT室完成CT檢查或敢于做肺動脈造影可能是關乎患者生死的決策。

肺栓塞心電圖

超聲心動圖

可通過超聲心動圖評價右室功能，相關指標包括：

· 右室擴張，右室/左室直徑比率增加

· 右室游離壁運動異常

· 三尖瓣反流速度增加

· 三尖瓣環水平收縮期偏移減小

· 以上聯合

心肌損傷標志物

急性肺栓塞患者發生心肌損傷時血清肌鈣蛋白或心臟脂肪酸結合蛋白水平與患者短期惡心預后相關。Jimenez等人的薈萃分析顯示，急性肺栓塞患者血壓正常、肌鈣蛋白水平升高與全因死亡率相關（OR 4.3，95% CI 2.1—8.5）。

肺部CT

對于巨大或重癥的肺栓塞患者，肺部CT可發現明顯的肺動脈缺血樣改變。

肺動脈造影

肺動脈造影是排除及診斷肺栓塞的金標準。肺動脈造影相關死亡率為0.5%，死亡多發生在有血流動力學受損或呼吸衰竭的患者中；溶栓后患者行介入相關出血增加。

重癥肺栓塞既往被稱為大塊型肺栓塞，患者可出現灌注不足（>50%）、肺動脈改變、造影異常，但最主要的還是功能的異常，即急性右室衰竭。2014年ESC指南推薦，疑似高危肺栓塞伴休克或者低血壓，需行急診CT血管造影或床旁經胸超聲心電圖（I，C）；視患者情況行肺動脈造影（IIb，C）；冠脈造影可排除急性冠脈綜合征，仍懷疑肺栓塞且病情不穩定者，可直接在導管室行肺動脈造影檢查（IIb，C）。

肺栓塞嚴重指數的評價指標包括年齡、男性、癌癥、慢性心衰、慢性肺病、脈搏≥110 bpm、收縮壓>100 mmHg、呼吸頻率>30次/分、溫度<36度、精神狀態改變與動脈血氧飽和度<90%，但是該指數得分的分類存在分歧。當患者存在多種指標時，其死亡風險會增加。

四、治療

首先需要糾正患者的低氧血癥、嚴重的呼吸衰竭，但同時需避免氣管切開，若患者存在右心功能不全，則需根據患者血壓是否正常來決定如何選擇血管活性藥物，若患者血壓明顯下降，則選擇去甲腎上腺素。

急性階段治療主張

溶栓治療

心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌證時可采用導管碎栓或外科取栓；導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危（中高危、中低危、低危）患者不推薦常規溶栓治療；對于一些中高危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。

溶栓治療時間窗通常在急性肺栓塞發病或復發后2周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最大。溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓治療要點如下：

應用鏈激酶或尿激酶治療時，應停用普通肝素；如使用rtPA，可繼續使用普通肝素；

在溶栓治療開始后，應用低分子肝素或磺達肝葵鈉的患者，每天2次低分子肝素或磺達肝葵鈉停止使用12h/每天1次低分子肝素或磺達肝葵鈉停止使用24小時后，再使用普通肝素；

考慮到溶栓治療風險，溶栓治療結束后繼續使用普通肝素幾個小時，再改用低分子肝素或磺達肝葵鈉更合理；

90%以上的肺栓塞患者在使用溶栓治療后36小時內臨床和超聲心電圖檢查顯示有效；癥狀發生2天內治療效果最明顯；對發病在6—14天內的患者仍然有效。

給藥劑量

溶栓治療有效的主要指標是癥狀減輕（特別是呼吸困難）、呼吸頻率和心率減慢、血壓升高、脈壓增寬、血氧飽和度上升、右室擴張減輕。為避免再栓塞，溶栓治療后應繼續序貫抗凝治療。治療36小時后仍有血流動力學不穩定或超聲心動圖提示右心室功能障礙即可判定為治療失敗（8%）。溶栓失敗者可在短期內行二次溶栓，劑量通常小于首次劑量；發病時間較長者不主張二次溶栓。

心臟停搏患者的溶栓治療

大多數心臟停搏患者因肺栓塞死亡，發生在癥狀出現的1小時內；在心肺復蘇過程中立即靜脈注射50 mg負荷劑量的rtPA。rtPA使約81%的患者恢復血液循環，病情趨向穩定。

急性期抗凝治療

急性期抗凝治療的目的是預防早期死亡和復發或致命性靜脈血栓，治療時程至少3個月。常用普通肝素、低分子肝素或磺達肝葵鈉腸外抗凝5—10天。同時或使用1—2天后口服維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物重疊治療。

臨床研究證實，應用新型口服抗凝藥物治療靜脈血栓的臨床療效非劣于肝素/華法林，就嚴重出血事件而言，可能更安全。