整合城鄉居民醫保制度需把握的幾個問題

雷 震陳燕萍黃 揚

（1廣西壯族自治區法制辦公室 南寧 530012；2南寧市疾病預防控制中心 南寧 530026；3廣西醫科大學 南寧 530021）

整合城鄉居民醫保制度需把握的幾個問題

雷 震1陳燕萍2黃 揚3

（1廣西壯族自治區法制辦公室 南寧 530012；2南寧市疾病預防控制中心 南寧 530026；3廣西醫科大學 南寧 530021）

城鄉醫保整合對于建立健全更加公平更可持續的醫療保障制度意義重大，已成大勢所趨、勢所必然。但隨著整合工作的推進，原來兩種不同制度運行多年帶來的許多方面的矛盾和問題也逐步顯露了出來。這些矛盾和問題直接影響到整合工作的質量與效果，更直接關系到參保人群的改革獲得感和制度認可度。因此，在推進整合工作中，如何把握好方向、目標及方式方法等關鍵問題，既保持以較快節奏推進整合，又確保改革平穩有序，此乃本文所要闡述的核心所在。

整合；城鄉居民；基本醫療保險

按照《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，整合城鎮居民基本醫保和新農合這兩項城鄉分割的二元管理結構，建立統一的城鄉居民基本醫保體系，是深化醫藥衛生體制改革，建立更加公平更可持續的醫療保險制度的重大舉措，有利于實現覆蓋全面、保障公平、管理規范、服務高效、持續健康的醫療保障目標。但一年多來兩種不同軌道運行多年的制度在整合過程中凸顯許多矛盾和問題，影響整合工作的順暢接續與效果，更直接影響參保群眾對改革的獲得感和整合的認可度。為實現又快又穩的推進城鄉醫保制度整合的目標，需要把握好以下幾個關鍵問題。

1 把握大方向，歸入“大社保”，構成“大醫保”

整合城鄉居民醫保的歸口問題是從中央到地方都比較關注的敏感問題，關于怎么劃歸管理權存在不同的觀點。在推進城鄉一體化進程中，亟需首要解決的問題就是整合后的城鄉居民醫保的歸口管理問題。由于歷史條件和梯次推進改革的局限，形成了城鄉居民醫保制度分設、管理分割、資源分散的“三分格局”。由于醫改特別是“三醫聯動”改革的滯后，醫療機構普遍存在的“強趨利性”和“弱公益性”現象并未得到有效扭轉。在全民醫保的大環境中，一些醫療機構紛紛把“贏利”的“不義之刀”揮向城鄉居民醫保這“一塊肥肉”，唯恐“割之不及”。部門之間因為既得利益已經形成，城鄉居民醫保的政策藩籬已儼然樹起。因此試圖通過自下而上的改革方式或寄希望于由上而下的行政命令來解決歸口管理問題在當前都是比較困難的。所以，在推進整合過程中，政府必須站在頂層設計的高度，把握大方向，超脫于部門的各種歧見之上，破除部門之間的利益壁壘，切切實實從有利于醫保事業的發展、有利于為參保群眾提供方便快捷的服務、有利于基金的監管等方面，果斷決策、科學確定整合的歸口問題。

目前，整合之勢已屬必然，而整合歸入“大社保”、構成“大醫保”已是大勢所趨。早整合早主動早受益，而尊重客觀規律，一步到位整合構建“大醫保”，更是少折騰少走彎路免“翻燒餅”節約改革行政成本的明智之舉。

2 把握“三原則”，確保整合成果最大化

整合城鄉居民醫保制度是增進民生福祉的重大舉措，為保證管理體制調整不影響參保人的就醫、報銷，我們在整合步驟上提出了分步實施的辦法：按照“先歸口、后整合”，即先采取“物理平移”的方式，將衛計部門承擔的新農合管理職能、機構、編制等成建制劃轉到人社部門，再逐步完善城鄉居民醫保管理體制。理順管理體制后，按照“籌資標準就低不就高、待遇水平就高不就低、藥品目錄就寬不就窄”的三個原則，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡。在移交、整合的過渡期內，在保障原有待遇水平不降低的前提下，適度提高保障水平，放寬醫保目錄，實現整合的平穩銜接和“無震蕩”過渡。在政府部門內部職責分工的調整期間，參保繳費、就醫報銷等所有經辦服務工作不得中斷，不能影響參合人群的直觀感受。堅持制度政策、待遇標準、經辦模式“三不變”，做到各項報銷政策、補貼政策連貫實施，把經辦業務不中斷、群眾待遇不受影響、基金信息安全運行作為工作紀律來執行，以確保整合有序推進、成果效益的最大化。

3 把握好部門間協調配合，提高整合的效率和質量

城鄉居民醫保整合涉及面廣、政策性強，特別需要各部門間的整體協同配合。移交主要圍繞管理職能、機構人員、信息系統、新農合基金、固定資產、檔案資料等6個方面，既要明確責任、各負其責，又要分工合作、協調推進。城鄉居民醫保整合絕不是簡單的機構和人員的歸并，更是通過實現城鄉居民醫保制度的統一，增強醫保事業發展的可持續性，為城鄉參保群眾提供優質高效公共服務的可及性的重要步驟。因此，人社部門積極主動負責與醫改辦、編辦、衛計委、財政等部門研究協商，保證移交接收工作順利推進，此乃最關鍵所在；衛生計生部門積極做好新農合的各項移交工作，此為極其重要之舉；同時，審計部門及時做好新農合基金和城鎮居民醫保基金在整合前的審計，民政部門確保政府補助的困難群體（如城鄉低保、農村五保、孤兒、城市“三無”人員）在整合過程中的醫保銜接和轉續，以及保障整合以后困難人群的基本醫保和大病保險保障等不受影響，均不可或缺。因此，整合城鄉居民醫保，人社、衛計、審計、民政、編制等多部門協同聯動，可以有效保證制度整合前后的工作銜接，有利于城鄉醫保整合的順利推進。

4 把握設置一定過渡期，避免震蕩造成負面效應

我國醫療保障制度多年來的城鄉三分格局，導致兩者在籌資繳費、待遇水平、管理方式、信息系統建設等方面差異較大，無法從固有的二元醫保體制直接過渡到城鄉居民基本醫療保險。整合后在政策“撮合”、制度并軌、基金審計、系統聯接、制卡發卡及信息系統改造升級等方面均需要有一定的“過渡時期”。因此，為保證整合的平穩銜接和“無震蕩”過渡，避免參保群眾利益受到損害，引起社會震蕩，應注意設置一定的過渡期。如在新農合管理職能及機構劃轉人力資源社會保障部門后，可設置一個整合過渡期，實行“先雙軌運行、再逐步統一”的方式，確保并軌運行后的經辦管理順暢，確保城鄉參保群眾繳費和就醫報銷不受影響。同時在雙軌運行期間，應抓住整合城鄉居民醫保的窗口期，借助制度整合的東風，對以往制度運行中的管理格局等問題進行改革完善，實現醫保省級統籌、經辦流程再造、異地就醫直接結算、分級診療、精準扶貧等工作的全面突破，在醫保制度建設上實現跨越式發展。

5 把握前賬與后賬的“一刀兩斷”，搞好審計，“錢賬兩清”

醫保基金關乎醫保事業的命脈，是參保群眾的“活命錢”，不能含糊不清。因此，在實施整合前，應先進行基金審計，做到兩基金“底子清、責任明”。審計內容可以包括基金的歷年收支情況、各級財政補助資金到位情況、基金的結余情況等。整合前審計有利于摸清城鎮居民醫保和新農合基金的財產和基金底數，這是新農合工作順利移交，合理預算整合后的基金收支情況的基礎。若整合期間出現當期基金缺口，應由統籌地區政府負責解決，不得在兩項基金之間進行相互調劑，更不可用整合以后的基金補償整合之前的空賬，帶來更大的支付壓力且不符合財務管理制度。

6 把握利用現代信息技術推進整合，提高服務水平和整合效果

信息化建設是支撐城鄉居民醫保制度整合的重要手段，也是為參保群眾提供便捷高效服務的重要抓手。在整合過程中，應先進行信息系統的整合，再按照支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展的需求，升級改造現有社會保險信息系統，統一城鄉醫保信息系統。人社部門以社會保險核心平臺為代表的統一應用軟件，已在全國絕大部分統籌地區推廣使用，也已成為發展的趨勢。該平臺支持全國數億參保人員、上千萬參保單位的參保登記、權益記錄、待遇享受等業務辦理，普遍實現醫療費用即時結算，成為社保業務工作不可或缺的基礎支撐。新農合的結算系統以基層衛生和全民健康信息為中心，該系統的特點就是結算到農村基層。但各地的信息結算系統各自為政，沒有形成全國范圍內系統的、長效的信息系統，因此在整合過程中，應注意把握好信息系統的整合。整合后，將新農合信息系統并入社會保險管理信息系統，兩者有機融合，取長補短，可以將現有的社會管理信息系統延伸至農村基層單位，實現高起點與低投入的有機統一，具有十分積極的意義。城鄉居民醫保信息系統也應掌握這個中心節點，進一步擴展城鄉居民醫保服務的廣度和深度，如進一步擴展醫療保險關系轉移系統、醫療服務監控系統、公共服務系統等成果的應用，統籌考慮城鄉居民基本醫療保險相關業務的支撐。加緊異地就醫結算系統等信息系統的建設，為全國各地社保關系轉移接續、參保繳費和待遇享受情況的核查提供技術保障，以滿足參保群眾多樣多變的醫保結算需求；加快網上社保服務、電話咨詢服務，同時建設自助服務一體機、手機智能服務等線上申辦業務、查詢信息等服務體系；特別是對廣大參保農民，要結合農村特點把服務延伸到行政村，實現“社保服務全覆蓋、經辦服務不出村”的目標，為參保群眾提供便捷高效的服務。要加強信息系統安全建設，如建設應用醫療服務監控系統，探索建設稽核內控系統等，對醫療服務、基金安全、業務經辦等過程開展全方位監控，切實保障基金運行安全。

7 把握好政府層面的果斷發力，一鼓作氣推進改革深化

多年來，我國城鄉醫保分割導致的“三重復、一浪費”現象嚴重損害了參保群眾的利益，也造成了資源的浪費，降低了群眾獲得感。早在2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，“探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度”“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一”。這本是一項利國利民的大工程，然而，由于眾所周知的原因一再延后，直至近年才打破“堅冰”，整合才駛入了“快車道”。現在正是整合的關鍵期，政府層面應積極做好頂層設計，一鼓作氣將整合工作做到底，避免“開倒車”；同時政府相關部門，尤其是整合后的歸口部門，應大力創新經辦機制，加快整合步伐，落實整合工作，積極評估整合成果，及時糾正整合過程中的問題，保證整合的正確方向，避免將整合的快車開到岔道上。

[1]王東進.一鼓作氣將城鄉居民醫保整合進行到底[J].中國醫療保險，2017醫改兩會專刊:25.

[2]國務院.關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見（國發〔2016〕3號）[Z],2016.

[3]雷震.順勢而為 應勢而變 乘勢而上[J].中國醫療保險,2016,97(10):43-45.

Some Problems about the Integration of the Urban and Rural Residents Medical Insurance

Lei Zhen1，Chen Yanping2，Huang Yang3(1The Legislative A ff airs Offi ce of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning,530012,2Naning Center for Disease Control and Prevention,Nanning,530026,3Guangxi Medical University,Nanning,530021)

The integration of urban and rural residents medical insurance is of great significance for establishment of a more equitable and sustainable medical care system.However,with the development of integration works,many contradictions and problems in operation of the two different systems has gradually revealed.These directly affect the quality and effect of integration works,what’s more,these directly related to the sense of acquisition and recognition of reform and system of the insured residents.Therefore,in promoting the integration work,how to seize the directions,targets and methods are the keys to keep the rapid pace to promote integration as well as ensure the stability of reform,and that is the core of this paper.

integration,the urban and rural residents,basic medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-12-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.004

2017-03-26

雷震，廣西壯族自治區法制辦公室主任，主要研究方向：醫療保險、養老保險、醫藥衛生方針政策與法律法規研究。