醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧實(shí)施策略探討

溫興生

（1湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 武漢 430205；2湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院 武漢 430205）

醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧實(shí)施策略探討

溫興生1,2

（1湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 武漢 430205；2湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院 武漢 430205）

做好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧工作要有“大格局”，即站在健康中國建設(shè)和全面建成小康社會(huì)的高度，與黨和政府的總基調(diào)和戰(zhàn)略決策相一致；站在社會(huì)保障基本原則、基本方針、基本制度的角度，堅(jiān)守基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的基本方針，一要努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，確保農(nóng)村貧困群體和重特大疾病患者參加基本醫(yī)保，滿足其基本醫(yī)療需求，二要充分發(fā)揮多層次保障體系的整體功能，不能讓基本醫(yī)保承擔(dān)補(bǔ)充保險(xiǎn)的功能和責(zé)任。三要推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，重構(gòu)醫(yī)療激勵(lì)機(jī)制。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；多層次保障體系；農(nóng)村貧困群體；應(yīng)保盡保；精準(zhǔn)扶貧

中國已經(jīng)成為世界上減貧人口最多的國家。由中國社科院和國務(wù)院扶貧辦聯(lián)合發(fā)布的《中國扶貧開發(fā)報(bào)告2016》(扶貧藍(lán)皮書)中指出，30年間我國減少的貧困人口占全球減少貧困人口的比例超過70%。藍(lán)皮書指出，按照世界銀行2011年購買力平價(jià)1天1.9美元的貧困標(biāo)準(zhǔn)，1981年至2012年全球貧困人口減少了11億或者55.1%，同期中國貧困人口減少了7.9億。我國減少的貧困人口占到全球減少全部貧困人口的71.82%。1978年以來，我國在減少貧困人口、提高居民生活質(zhì)量方面取得了重大進(jìn)步。按照2010年農(nóng)民年人均純收入2300元扶貧標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村貧困人口從1978年的7.7億人減少到2015年的5575萬人，減少了71464萬人或者92.8%；同期農(nóng)村貧困發(fā)生率，從97.5%下降到5.7%，降低了91.8個(gè)百分點(diǎn)。2016年，我國農(nóng)村貧困人口又減少1240萬，實(shí)現(xiàn)了“十三五”脫貧攻堅(jiān)開門紅。我國的扶貧內(nèi)容除了解決最基本的溫飽問題外，更注重治本，從教育、就業(yè)、法律、醫(yī)療、住房等方面幫助貧困人口脫貧，扶貧方式更加注重準(zhǔn)確與細(xì)致，明確提出精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的工作要求。醫(yī)療保障在防止因病致貧返貧上如何實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)精準(zhǔn)”，亟待深入探索。

1 精準(zhǔn)脫貧的頂層決策

2015年10月召開的黨的十八屆五中全會(huì)提出，“實(shí)施脫貧攻堅(jiān)工程，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧”。同年11月29日發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》（以下簡稱《決定》）指出，“把精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧作為基本方略”，并將其納入攻堅(jiān)戰(zhàn)的總體要求和指導(dǎo)思想。在怎樣實(shí)施精準(zhǔn)扶貧方略，加快貧困人口精準(zhǔn)脫貧上，《決定》進(jìn)一步提出按照扶持對象精準(zhǔn)、項(xiàng)目安排精準(zhǔn)、資金使用精準(zhǔn)、措施到戶精準(zhǔn)、因村派人精準(zhǔn)、脫貧成效精準(zhǔn)等“六個(gè)精準(zhǔn)”的具體要求開展工作，使建檔立卡貧困人口中有5000萬人左右通過產(chǎn)業(yè)扶持、轉(zhuǎn)移就業(yè)、易地搬遷、教育支持、醫(yī)療救助等措施實(shí)現(xiàn)脫貧，其余完全或部分喪失勞動(dòng)能力的貧困人口實(shí)行社保政策兜底脫貧。

毫無疑問，黨中央關(guān)于精準(zhǔn)脫貧的要求特別是《決定》，是“十三五”時(shí)期我國打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、實(shí)現(xiàn)脫貧目標(biāo)的頂層決策，理應(yīng)成為醫(yī)保扶貧的基本方略和治理因病致貧返貧的必由路徑。

一項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生籌資制度應(yīng)該為參保群體提供可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)，保護(hù)他們免于陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出。醫(yī)療保障作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主要付費(fèi)主體，其目的是抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，防止人們因?yàn)檫^高的醫(yī)療費(fèi)用支出而陷入困境，確保醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。《決定》也明確要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助脫貧，努力防止因病致貧、因病返貧。我們現(xiàn)在亟待解決的是醫(yī)療保障在健康扶貧中怎樣充分體現(xiàn)和落實(shí)“精準(zhǔn)”的基本方略。

2 醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧的發(fā)力點(diǎn)

醫(yī)療保障的精準(zhǔn)扶貧亦應(yīng)首先摸準(zhǔn)扶貧對象，解決好扶誰的問題，在此基礎(chǔ)上，按照基本醫(yī)保的基本原則和功能定位精心做好相關(guān)工作。

2.1 精準(zhǔn)識(shí)別扶貧對象

醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧的主要對象應(yīng)該是因病致貧、因病返貧的群體，但在具體扶貧中應(yīng)該突出重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)病種，準(zhǔn)確確定醫(yī)保扶貧的對象。根據(jù)健康與貧困之間的關(guān)聯(lián)，可以把醫(yī)保扶貧的重點(diǎn)對象確定為以下三類。

2.1.1 因貧致病人群。有調(diào)查研究表明，貧困農(nóng)村地區(qū)的居民其健康狀況比一般農(nóng)村還要差，且經(jīng)濟(jì)狀況、收入水平越差的人群，其健康狀況越差。值得關(guān)注的是，貧困老年化在我國農(nóng)村日漸凸顯，2015年享受農(nóng)村最低生活保障的老年人口在2000萬以上。農(nóng)村老年人因貧困而引發(fā)的營養(yǎng)不良現(xiàn)象明顯存在，2010年城市60歲以上老年人群低體重營養(yǎng)不良發(fā)生率為3.3%，而農(nóng)村為6.4%。農(nóng)村各年齡段老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率為：60-64歲，4.5%；65-69歲，5.6%；70-74歲，7.7%；75歲以上為9.2%。營養(yǎng)不良導(dǎo)致老年人發(fā)生多種疾病。據(jù)全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，從1998-2008年，我國農(nóng)村地區(qū)老年人慢性病發(fā)病率呈上升趨勢，從1998年的35%上升到2003年的37.6%，而到2008年則猛增到49.2%。因貧致病的農(nóng)村人口特別是老年人群，應(yīng)當(dāng)成為我們精準(zhǔn)扶貧的主要對象。

2.1.2 邊緣貧困人群。即收入比貧困標(biāo)準(zhǔn)或低保救助標(biāo)準(zhǔn)稍高但生活仍然困難的人群。從收入水平來看，這類人群雖然沒有達(dá)到社會(huì)救助的標(biāo)準(zhǔn)，但他們抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱，對于個(gè)人衛(wèi)生支出的變化尤為敏感，一旦遭受疾病的打擊，極易陷入因病致貧、因病返貧的惡性循環(huán)中，是醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧中需要監(jiān)測的人群。

2.1.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出人群。無論是家庭經(jīng)濟(jì)狀況本來就很困難的人群，還是中等收入家庭，重特大疾病帶來的災(zāi)難性支出都會(huì)加劇其貧困程度。世界衛(wèi)生組織利用第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析指出，中國發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比率是13%，約1.73億中國人因重特大疾病陷入困境，致貧的比例為7.5%。因而這類人群也是醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧的主要對象之一。

在醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧對象的確定中還需要依據(jù)不同地域的健康問題，如地方性疾病，不同年齡段的健康風(fēng)險(xiǎn)如老年人或兒童，不同人群的健康需求如殘疾人等具體情況，制定確切的扶貧措施。與此同時(shí)，對貧困人群的界定需要結(jié)合其家庭背景（人口、勞動(dòng)力、收入、支出等）、疾病狀況、醫(yī)療費(fèi)用等因素，在基本生活支出、非食品支出、貧困線和家庭收入確定的基礎(chǔ)上，按病因、病種、病情進(jìn)行細(xì)化分類，摸清因病致貧、因病返貧人員底數(shù)，精確到戶、到人，建立綜合性、科學(xué)性的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

讓貧困人口和因病致貧人員加入基本醫(yī)保制度是防止和化解其因病致貧風(fēng)險(xiǎn)的基本保障和首要環(huán)節(jié)。從2012年以來，我國城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)一直穩(wěn)定在13億以上、參保覆蓋率95%以上，已基本實(shí)現(xiàn)全民參保。但是，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割，重復(fù)參保、中斷參保、漏保的現(xiàn)象一直存在。因此，仍有必要全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，確保城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保。這既涉及機(jī)會(huì)公平問題，也直接關(guān)系醫(yī)保扶貧的精準(zhǔn)問題。應(yīng)通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和管理體制的整合，消除重復(fù)參保、中斷參保和漏保的現(xiàn)象，同時(shí)對農(nóng)村困難群體要加大扶持力度，建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助給予補(bǔ)貼。通過政府補(bǔ)助，確保他們享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)和權(quán)利公平。雖說目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的95%的覆蓋率已經(jīng)不低了，但如果還沒有覆蓋進(jìn)來的5%左右的人口是貧困農(nóng)民和因病致貧人口，那就是重大缺陷，就是沒有實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。所以，農(nóng)村貧困人口和因病致貧人員應(yīng)該成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保的重點(diǎn)對象。

2.3 堅(jiān)守“保基本”不動(dòng)搖

“保基本”是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)的基本方針，不論經(jīng)濟(jì)發(fā)展到何種水平，“保基本”的方針都要堅(jiān)守。以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到70%-80%，實(shí)際報(bào)銷比例也達(dá)到60%左右。這表明，“保基本”保得住、保得好，就能保障城鄉(xiāng)參保群眾的基本醫(yī)療需求，就能化解其大部分災(zāi)難性疾病風(fēng)險(xiǎn)，群眾就有了安全預(yù)期和獲得感。特別是在各種補(bǔ)充保險(xiǎn)因發(fā)展緩慢而作用甚微的情況下，堅(jiān)守基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的方針尤其重要。為此，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕64號(hào)，以下簡稱64號(hào)文件）指出，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增籌資主要用于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平。“保基本”的方針之所以要一以貫之地堅(jiān)守而不能動(dòng)搖，是因?yàn)椤氨；尽钡姆结樖腔踞t(yī)保制度的生命線，如果讓基本醫(yī)保制度承擔(dān)“保基本”之外的應(yīng)由補(bǔ)充保險(xiǎn)承擔(dān)的保障責(zé)任，就會(huì)削弱或支解基本醫(yī)保制度，使其失去可持續(xù)性，受害的將是廣大參保群眾。

2.4 發(fā)揮多層次的整體保障功能

基本醫(yī)保是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)層次。化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)不能僅靠基本醫(yī)保，而要發(fā)揮以商業(yè)保險(xiǎn)為主的多個(gè)補(bǔ)充層次的作用。表面上看，目前我國多層次的保障體系應(yīng)有盡有，但補(bǔ)充層次功能過弱，基本醫(yī)保承擔(dān)了過重的甚至份外的責(zé)任。基本醫(yī)保在起付線一降再降、封頂線大幅提高甚至取消的情況下，又承擔(dān)著為大病保險(xiǎn)供款的責(zé)任——超越了“保基本”的范圍。而商業(yè)健康保險(xiǎn)所支付的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比過低，僅為1.3%-1.6%，而德國、加拿大、法國平均達(dá)到10%以上，美國高達(dá)37%。且基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間缺乏分工，既影響基本醫(yī)保制度的完善，也影響商業(yè)健康保險(xiǎn)開拓自己的市場，迄今沒有形成整體性保障功能。《決定》強(qiáng)調(diào)開展醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助脫貧，是因?yàn)檫@兩層保障有比較穩(wěn)定的籌資機(jī)制，并且多年來發(fā)揮了有效的保障作用，靠得住，用得上，其現(xiàn)實(shí)意義和長遠(yuǎn)意義都很強(qiáng)。同時(shí)也提示我們，要大力發(fā)展以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的多層次補(bǔ)充保險(xiǎn)，盡快做大做強(qiáng)多層次保障體系的整體功能。

2.5 先行推進(jìn)醫(yī)保支付改革

在貧困地區(qū)先行推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，逐步擴(kuò)大病種范圍。這是國務(wù)院64號(hào)文件提出的要求，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。因?yàn)楣⑨t(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理過快上漲態(tài)勢相當(dāng)嚴(yán)重。為此，2015年11月6日，國家衛(wèi)生計(jì)生委公布了與國家發(fā)展改革委等5部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，要求切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，群眾有什么樣的感受呢？在今年的兩會(huì)上，有代表指出，“救護(hù)車一響，三頭豬白養(yǎng)；十年奔小康，一場病泡湯”的狀況已在農(nóng)村流傳多年，說明群眾的突出感受依然是“看病貴”。隨著全民醫(yī)保的建立，醫(yī)保支付制度改革早已納入中國新醫(yī)改的議事日程，旨在重構(gòu)醫(yī)療領(lǐng)域的激勵(lì)機(jī)制。但是，任何制度的變革都不可能獨(dú)自前行。作為需求側(cè)的一項(xiàng)措施，醫(yī)保支付改革能否發(fā)揮其本來應(yīng)有之效，在很大程度上取決于供給側(cè)既有制度的結(jié)構(gòu)。在醫(yī)療供給側(cè)，公立醫(yī)院占據(jù)主宰性地位，而其運(yùn)營呈現(xiàn)出行政型市場化特征。一方面，其收入主要來自市場營收，其中大部分來自醫(yī)保支付，但另一方面其運(yùn)營的方方面面受制于形形色色的行政管制。醫(yī)療供給側(cè)去行政化改革的步履蹣跚，絆住了醫(yī)保支付改革前行的腳步。但是，歷史已賦予醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保支付制度改革無疑是發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的一個(gè)重要抓手。在貧困地區(qū)先行推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，可以讓貧困地區(qū)的參保群眾先受益。對此，醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)該堅(jiān)決貫徹執(zhí)行國務(wù)院的要求，從維護(hù)群眾的根本利益出發(fā)，迎難而上，勇于推進(jìn)支付制度改革。

3 認(rèn)清“大時(shí)代”，樹立“大格局”

做好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧不僅是個(gè)方法問題，更是一個(gè)關(guān)系全面建成小康社會(huì)的大局問題。因?yàn)槿窠】凳菍?shí)現(xiàn)全面小康的健康基礎(chǔ)，正如總書記所指出的，沒有全民健康，就沒有全面小康。同時(shí)，醫(yī)保已進(jìn)入一個(gè)資源集中度空前提升，利益影響鏈空前延長的“大時(shí)代”。要適應(yīng)這個(gè)“大時(shí)代”，醫(yī)保必須突破傳統(tǒng)思維和行政方式，努力構(gòu)建“大醫(yī)保”格局，就是要站在健康中國建設(shè)、全面實(shí)現(xiàn)脫貧目標(biāo)和全面建成小康社會(huì)的高度，與黨和政府的總基調(diào)和戰(zhàn)略決策相一致；站在社會(huì)保障基本原則、基本方針、基本制度的角度，堅(jiān)守基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的基本方針，在全面實(shí)現(xiàn)更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保目標(biāo)的同時(shí)，主動(dòng)適應(yīng)并發(fā)揮外部機(jī)制的作用。如積極探索醫(yī)保的社會(huì)治理，大力推進(jìn)協(xié)商、談判、契約和社會(huì)評估及技術(shù)支撐。推進(jìn)醫(yī)保支付制度和支付方式改革，完善醫(yī)保預(yù)算管理和付費(fèi)總額控制下的多元復(fù)合式支付體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理過快上漲，減輕參保人員的負(fù)擔(dān)，真正實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改提出的讓參保群眾看得起病、看得好病的改革目標(biāo)。。

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完善重大疾病保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度，防止城鄉(xiāng)居民發(fā)生“災(zāi)難性醫(yī)療支出”后因病致貧、因病返貧。首先，各省（區(qū)、市）加大對醫(yī)療救助的財(cái)政投入，適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療救助資金的規(guī)模，對建卡貧困人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行補(bǔ)助，并對各級財(cái)政的分擔(dān)比例作出規(guī)定，確保全部貧困人口能夠得到基本醫(yī)療保障。其次，合理區(qū)分作為基本醫(yī)保制度延伸的大病二次報(bào)銷、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助制度，做好不同性質(zhì)大病保障制度的銜接與整合：將現(xiàn)行的醫(yī)后救助方式改為醫(yī)前救助或醫(yī)中救助，提高醫(yī)療救助效果。第三，探索可持續(xù)的大病籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度水平與大病風(fēng)險(xiǎn)防控能力同步提高。第四，探索高效的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)制，在基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保障的無縫接續(xù)，轉(zhuǎn)變救助方針，將確定醫(yī)療救助對象的依據(jù)從“收入貧困”轉(zhuǎn)為“支出貧困”，轉(zhuǎn)救貧為救急，避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

——摘自 司富春《中國人口報(bào)》2016-3-28（3）

Discussion on the Implementation Strategy of Medical Insurance Precise Poverty Alleviation

Wen Xingsheng (1Hubei Health Insurance Research Association,Wuhan,430205,2Hubei University of Economics,Wuhan,430205)

We should have a "big pattern" to promote precise poverty alleviation through medical insurance,which stand on a high stage of the Healthy China Construction and building the moderately prosperous society,and being consistent with the overall tone and strategic decisions of our party and government.Also,standing in the perspective of social security basic principles,basic policy and basic system ,we have to hold to the "basic" principles of medical insurance.Firstly,we should strive to achieve the suffi cient coverage to ensure that rural poor groups and critical disease patients to participate in basic medical insurance and meet their basic medical needs.Secondly,we can't let the basic health insurance replace the functions and responsibilities of supplementary insurance,but we need to play the full role of multi-level security system.The third but not the last,we must promote the reform of payment system of health insurance and reconstruct the medical incentives mechanism.

basic medical insurance,multi-level security system,rural poor groups,suffi cient coverage,precise poverty alleviation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-15-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.005

2017-1-10

溫興生，湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長、湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院書記，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、公共管理。