省級目錄要協調有限的調整空間和較大的調整需求

浙江省人力資源和社會保障廳醫療保險處處長 倪滬平

省級目錄要協調有限的調整空間和較大的調整需求

浙江省人力資源和社會保障廳醫療保險處處長 倪滬平

國家醫保藥品目錄出臺后，各省面臨著新一輪省級醫保藥品目錄調整任務。由于國家規定各省調整權限為國家乙類藥品數量的15%，而且包含調進、調出和使用范圍調整，可以說，實際調整空間和余地并不是很大。省級醫保藥品目錄調整的主要矛盾是有限的調整空間和較大的調整需求之間的矛盾。如何解決好這個矛盾，是對各省醫保部門政治智慧和專業智慧的重大考驗。

決策起點：補缺、調整、促創新

對于省級醫保部門來說，醫保藥品目錄調整需要考量以下三個因素：一是原各省醫保藥品目錄的補缺需求，由于8年沒有調整，許多臨床上需要使用的藥品都亟待列入。二是對藥品醫保限定范圍的調整需求，這次國家醫保藥品目錄調整按照選優的思路，對醫保藥品限定范圍進行了系統、嚴謹的優化，提高保障精準度，但現代醫學屬于經驗醫學，各地各學派醫學在臨床技術和認識上有一定差異，這種地域性差異必然要求各省在新版國家藥品目錄基礎上對限定范圍進行本地化，以便適應當地醫生臨床實際需求。三是促進地方醫藥創新的經濟需求，制藥大省的地方性創新藥品迫切需要支持，地方性創新藥品往往具有市場規模小、全國認同度低的特點，不容易在全國藥品目錄調整時被重視，但從各省國民經濟宏觀角度來看確有支持必要。這三方面，正是患者、醫生、藥企對省級醫保藥品目錄調整的新需求。

決策邏輯：保證可及性，突出經濟性

個人認為，省級醫保藥品目錄調整總思路要和國家保持一致，一以貫之堅持“補缺擴范圍、選優提水平”。在面臨數量有限的兩難選擇時，應該明確邏輯維度：第一維度是參保人員用藥可及性；第二維度是醫保目錄藥品經濟性。首先，要保證滿足用藥可及性，讓老百姓有藥可用；其次，要盡量突出藥品經濟性，防止濫用，杜絕浪費。因此，在公共政策選擇優先秩序上應該如下安排：第一步，考慮增補臨床治療必須、目錄內沒有替代品的獨家藥品；第二步，根據本地醫生用藥差異性，考慮增補本地醫生和參保人員反響強烈的部分限定范圍；第三步，在完成增補不可替代緊缺藥品和部分限定范圍之后，可考慮增補醫生認同度高、價廉物美的藥品，進一步拓展醫生和患者臨床用藥選擇廣度。

決策程序：五步走

一是目錄比對，理清本地目錄和新版國家目錄之間差異，搞清需要納入不可替代藥品范圍和需要增加限定范圍數量。二是學科排序，通過專家綜合論證，用專家打分法，按照等分高低分配各個學科可調整藥品指標。三是專家遴選，分學科形成醫保藥品遴選基礎數據庫，組織較大數量專家團隊進行分學科遴選，每個學科增補藥品數量不超過既定指標，按得分高低納入目錄。四是組織專家對新增補藥品調整使用范圍。五是通過專家論證，對本地確有必要重新調整的國家新增限定范圍進行調整。

決策要點：四要素

一是防止過度將國家新增限定范圍重新調回，國家對部分醫保藥品目錄內用藥增加限定范圍主要都是過去實踐證明容易濫用的情況，省級應予以堅持，這有利于提高整個醫保藥品目錄的保障精準度，減少醫保基金浪費，防止藥品臨床濫用。二是充分尊重臨床專家意見，但要防止專家意見壟斷（成為藥企代言人），在形成遴選方案時，個別學科不能只有少數咨詢專家說了算，要有不同聲音；形成遴選方案的咨詢專家不能參與具體遴選；遴選專家要保證相當數量，盡量對沖藥企院外游說活動的影響力。三是要理順基本醫保藥品和大病保險藥品目錄之間的關系，在大病保險制度建立之初，基于現實需要，部分省市將一些臨床必需、價格較高的高值藥品作為大病保險特殊藥品，包括將一些價格較高的非專利藥品也納入了大病保險支付范圍。未來，應逐步減少大病保險特殊藥品中非專利藥品數量和比例，更好實現基本醫保和大病保險兩個制度功能錯位。待將來時機成熟，逐步將各省現有大病保險特殊藥品目錄并入基本醫保藥品目錄，最終實現基本醫保和大病保險制度縱向整合。四是要發揮醫保目錄調整對地方創新藥企發展的推動作用，但要防止本末倒置，忽視醫保藥品目錄社會政策屬性，只將其解讀為產業政策，背離了醫保藥品目錄管理制度的初衷。醫保藥品目錄調整不是資本市場的歡宴，畢竟藥是拿來治病的，不是用來炒的。

在公共政策選擇優先秩序上應該如下安排：第一步，考慮增補臨床治療必須、目錄內沒有替代品的獨家藥品；第二步，根據本地醫生用藥差異性，考慮增補本地醫生和參保人員反響強烈的部分限定范圍；第三步，在完成增補不可替代緊缺藥品和部分限定范圍之后，可考慮增補醫生認同度高、價廉物美的藥品，進一步拓展醫生和患者臨床用藥選擇廣度。