痹證理論及其中醫證治研究進展

吳迪王鍵

痹證理論及其中醫證治研究進展

吳迪1王鍵2*

（1安徽中醫藥大學研究生部，合肥230038；2安徽中醫藥大學中醫臨床學院，合肥230012）

痹證（Arthralgia）包括西醫學中的風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風等疾病，是臨床上的常見病及多發病之一。中醫在整體觀念與辨證論治的基礎上，采取中藥內服與外治的方法對其進行治療，優勢顯著。本文回顧并總結了近十年來痹證理論與論治的新進展，作一綜述以深入分析其研究近況，提出展望，以期補充與完善。

痹證；診治理論；研究進展

痹證，是指由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，凝澀營衛，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者病在四肢關節肌肉，重者可內舍于臟。本病相當于西醫學中風濕性關節炎、類風濕性關節炎、反應性關節炎、肌纖維炎、強直性脊柱炎、痛風、增生性骨關節炎等具有痹證表現的一系列臨床疾患，其中又以風濕性關節炎、類風濕關節炎最為常見。痹證作為常見的肢體經絡疾患，發病率頗高，病情纏綿，而中醫診治痹證獨具特色，臨床收效佳良。現參考國內辨治痹證的資料，將其理論與證候方面的研究狀況作如下總結。

1 病因病機

《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《素問·論痹》又曰：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”。痹證的發生，是多種因素交互作用的結果，或外邪，或內因，或內外合邪，最終導致機體陰陽氣血失調，氣血痹阻而發病。

1.1 風寒濕熱外邪合病《素問·痹論》曰：“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。久居潮濕之地，嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當風、暴雨澆淋、水中作業或汗出入水等，使外邪注于肌腠經絡，滯留于關節筋骨，導致氣血痹阻而發為風寒濕痹；久居炎熱潮濕之地，外感風濕熱邪，襲于肌腠，壅于經絡，痹阻氣血經脈，滯留于關節筋骨，發為風濕熱痹。由于感受風寒濕邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、著痹之別。風勝行痹者，以肢節疼痛游走無定處為特點；寒勝痛痹者，以疼痛劇烈為特點；濕勝著痹者，以酸痛重著，麻木不仁為特點。若素體陽盛血熱，復感風寒濕邪，從陽化熱；或風寒濕痹經久不愈，蘊而化熱，亦可發為熱痹，以關節紅腫熱痛為特點。張著伯[1]認為風邪單邪致病是痹證發病和治療的關鍵，認為風性偏泄，專攻隙處，是他邪入臟之引，無風則邪孤，只成中寒，中濕，熱中等病。

1.2 正虛營衛失調為本《類證治裁·痹證》云“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯。氣血凝澀，久而成痹”。平素體虛之人，衛外不固，營衛氣虛或失常，腠理疏松，經脈澀滯，筋骨肌肉、臟腑失于濡養溫煦，易受風寒濕熱之邪侵襲發為痹證，即所謂“至虛之處即是容邪之處”；痹證日久，耗傷氣血，損及肝腎，肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎氣血大傷，骨節空虛，可呈現以正虛為主的虛痹，正虛邪戀，虛實夾雜。楊楊[2]認為脾虛是發病之本。脾胃陽虛則生內寒；脾主四肢，營衛之氣不生，氣血不化，血虛生風；脾胃健運失司，濕濁內生。勞逸損傷也是導致正虛的重要因素。勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛外不固；或劇烈活動后汗出肌疏，外邪乘襲，防御機能降低；恣食肥甘厚膩或酒熱海腥，脾運失健，痰熱內生；或跌仆外傷，損及肢體筋脈，痹阻氣血。

1.3 痰濁瘀血為病理產物《臨證指南醫案》指出：“風寒濕三氣合而為痹，經年累月，外邪留著，氣血俱傷。其久為敗瘀凝痰，混處經絡……”。風致血不行；寒邪客于經脈，凝滯收引，以致瘀血；熱邪循經入血，傷津耗液，使血液黏稠凝滯，瘀阻經脈；濕性黏滯，日久生痰，痰阻經絡，甚而痰濕血瘀交結；久病氣血不足，血流遲緩，終致瘀血。痰濁與瘀血是機體在病邪作用下的病理產物，又是機體的病變因素，可作用于痹證發病的各個階段，導致正氣不宣，機體防御能力減弱，病情纏綿難愈。葉天士指出痹證日久入絡，絡者主血，血傷則燥則瘀，津困為痰為飲，痰濁瘀血相結而阻塞經絡，筋骨失榮，不榮則痛[3]。章平衡等[4]認為脾虛是產生痰濁瘀血的重要基礎，或化源匱乏，氣虛血少，血運無力致瘀；或統攝無權，上溢下滲滯留成瘀；或陽氣虛衰，寒從內生，寒凝氣滯血瘀。脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾氣虛損則清氣不升，濁氣不降，氣滯血瘀；痰濁瘀血生成，阻礙氣血輸布，加重脾虛，形成惡性循環。

1.4 毒邪內伏是誘因《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”；《雜病源流犀燭·諸痹源流》言：“或由風毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定所，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得……或由痰注百節，痛無一定，久乃變成風毒，淪骨入髓，反致不移其處”。臨床所見痹證，多因外邪引動內邪，內外因合邪，蘊毒為痹。劉維[5]認為風寒濕等僅為痹病外因，痹病反復發作的核心病機責之于毒，包括風毒、濕毒、熱毒、寒毒、濁毒、瘀毒、痰毒等交錯為患。痹證乃毒邪壅堵經絡不散，氣血津液停滯不行，化生痰濁瘀阻不通，故為痹痛。或日久正虛，濕濁瘀血相互搏結，蘊結成毒，交錯流注，毒入血脈，凝結而成痰核、結節、癰疽；毒傷臟腑，則“腳弱體痹不仁……胸中滿塞不通，食輒吐失味”。《中藏經》亦最早論及內傷七情產生邪毒之氣，發而為痹。現代社會競爭激烈，憂郁焦慮困擾，可致氣機郁結，阻滯脈絡，產生瘀毒。

此外，地理環境因素也是痹證發病的重要原因，是致使毒邪積聚體內的自然背景。《素問·異法方宜論》指出東方、西方、北方、南方、中央所處不同地域環境和生活條件對發病的影響。謝麗萍[6]等人發現廣西地區痹證患者以濕熱阻絡多見；李靜[7]等人發現重慶地區痹證患者以寒熱錯雜證為主，而穩定期多見寒證；邢麗麗[8]等發現遼寧地區痹證患者以寒濕痹阻證多見；高萍[9]發現青島地區的痹證患者風濕痹阻證較常見；陳彥德[10]發現香港地區痹證患者以脾腎兩虛、濕注骨節型居多。總體東北寒冷之地以寒濕痹阻證為主，沿海地區以風濕痹阻為主，其余多見正邪交爭、寒熱錯雜和濕熱證，基本符合不同地域氣候環境特點。

2 中醫證治

痹證以風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻經絡氣血為基本病機，其治療應以祛邪通絡為基本原則，根據邪氣的偏盛，分別予以祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧宣痹通絡。治風重視養血活血，即“治風先治血，血行風自滅”；治寒結合溫陽補火，即“陽氣并則陰凝散”；治濕結合健脾益氣，即“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”。久痹正虛者，重視扶正，常補肝腎、益氣血。

2.1 辨證論治以往常將痹證分為風寒濕痹、風濕熱痹、痰瘀痹阻證和肝腎虧虛證，分別治以祛風散寒、除濕通絡之法，祛風除濕、清熱通絡治法以及培補肝腎治法。近年來對痹證證候的分型逐步具體化，整體性與動態性相結合，對其中醫證治的研究有所突破。婁多峰[11]把痹證的病因病機概括為虛、邪、瘀，將痹證分為正虛型、邪實型、瘀血型進行論治，臨證從兼病病位、病性寒熱、虛實偏盛幾個方面辨治，基本治法是活血化瘀，并按具體情況配合其他治法。楊國軍[12]將本病分為濕熱互結型、外虛內損型、痰瘀交阻型和陽虛寒盛型。劉維[13]等提出燥痹證，認為其由燥邪損傷氣血津液而致陰津耗損，日久陰損及氣，形成氣陰兩虛因此在滋陰潤燥之上，配以清熱解毒之法。亦有學者依據痹證分期辨治此病。晁衛紅[14]等認為初期、活動期多為熱毒痰瘀痹阻，晚期、穩定期多為脾腎陽虛、痰瘀互結。楊瑾[15]等將痹證分為急性期、恢復期、緩解期，急性期以風寒濕型、風濕熱型為主；緩解期或恢復期以寒濕傷陽型、脾腎兩虛型、瘀熱傷陰型為主。曲生[16]將本病分為筋縮期與筋急期，筋縮期以祛邪主，法為清肝膽、利濕熱、養筋，常用祛風滌熱湯化裁；筋急期，則以和流營衛、滋潤筋絡為法。廖邁傳[17]認為痹證治療以宣氣為主，郁則痹，宣則通也，尤其要使濕熱之邪外出，必須讓下焦水道保持通暢，開通一上一下兩個環節，宣肺氣、開支河。

2.2 中藥內服治療痹證常用防風湯、薏苡仁湯、白虎桂枝湯合宣痹湯等加減治療，臨床上運用一些中成藥、自擬方、驗方或單味藥的特效治療痹證亦取得了不錯的效果。如周乃玉自制“痹玉康Ⅰ號”方用于臨床治療類風濕關節炎中晚期寒濕痹阻證；劉健[18]研制新風膠囊治療類風濕性關節；李學榮[19]等用復元膠囊治療氣虛血瘀型痹證；朱良春[20]自制益腎鐲痹丸治療痹證；張雄[21]用益腎活血通痹湯治療肩周炎；蘇曉[22]等自擬補腎通絡方治療類風濕性關節炎。此外，治療痹證常用的經方還有身痛逐瘀湯，桂枝芍藥知母湯，烏頭湯，獨活寄生湯，加味黃芪桂枝五物湯，陽和湯等；常用的中成藥有骨痹舒片，蠲痹顆粒，金藤通痹膠囊等[23]。單味藥方面，李生茂[24]提出葛根“主諸痹”的合理性，認為葛根主入脾、胃經，具有發散升提之性，在升清之中，使胸中陰霾之濁下降，從而消除胸痹；葛根性味辛甘發散，辛能行血通痹，甘能和血緩急，既可解表，又可通里，外能舒筋活絡，內能通行血氣，且其辛甘而潤，升陽伸津而無破血之弊。

2.3 中藥外療《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥，所異者，法耳”。中醫外治的一般指在中醫學基本理論的指導下進行的或為中醫治療過程所用的外治活動，中醫外治的方法包括整體治療，皮膚、官竅粘膜治療，經絡治療等，傳統中藥的劑型有散、膏、丹、條、棒、針、灸、熨、糊等。中醫外治法輔助內治，在治療痹證、緩解痹證引起的疼痛癥狀方面安全方便，適用范圍廣泛，可改善患者的局部血液循環，達到疏通經絡、消腫止痛的效果。濕熱痹阻證外治以清熱除濕、通利關節為主，活血止痛藥為輔，通過熱熨、外洗、外敷、物理療法等使藥物有效吸收，迅速緩解關節的腫脹熱痛；寒濕痹阻證以散寒除濕、通利關節藥為主，輔以溫經通脈藥，通過熏蒸、外洗、外敷、物理療法等使藥物有效吸收，迅速緩解關節的冷痛腫脹；瘀血痹阻證以活血化瘀，舒筋活絡為主；腎虛寒凝證溫腎散寒除痹為主[25]。焦娟、周彩云、曾昭洋、王守志[26-29]分別用復方雷公藤外敷劑、奇正青鵬膏、敦煌痹定痛酊、草皮清痹洗劑治療濕熱痹；黃穎[30]用苗藥五藤散、喻建平[31]用喻氏外敷顆粒治療寒濕痹；李斌[32]用東樂膏、劉衛[33]用活血通痹膏、王少敏[34]用痹痛消散劑治療瘀血痹阻型痹證；鄭瓊[35]采用地附飲合艾灸治療腎虛證；張月娟[36]在刮痧及拔罐的基礎上外涂萬應止痛膏治療痹證。各外治方法配合口服中藥，能更為明顯地改善患者痹證癥狀，收效迅捷。

3 展望

痹證致病總以正虛為本，邪實為標，肝脾腎虧虛為病之本，風寒濕熱、痰瘀毒滯為病之標，臨床上以西醫學所述風濕性關節炎、類風濕性關節炎發病居多，中醫各家依據不同的病證特色采取不同的治法與治療方式，積累了豐富的臨床經驗，取得了較為突出的療效。本病治療以改善機體功能，減輕病痛癥狀，從而提高患者的生存質量為主要目的，常運用中醫內外兼治的綜合療法以彰顯中醫治療痹證的優勢。新的理論與研究為臨床治療帶來新的思路，但仍存在一些問題與不足急需攻破，主要包涵三個方面：(1)受治群體范圍較小，治療經驗的重復性差，樣本研究缺乏科學規范；(2)中藥驗方以及新制劑的取效機制不明確，難以推廣，缺乏足量的實驗研究；(3)療效評價體系不完整，缺乏理化指標的判定。隨著現代醫學理論、診療技術的飛速發展和學者的共同努力，中醫藥研究的步伐愈發堅挺，相信挖掘中醫痹證的臨床治療特色的前景無限光明，會取得令人振奮的飛躍。積極從傳統中藥中提取有效成分，開發新的中藥制劑或外用藥，可以成為今后深入研究的方向與推廣路徑。

[1]張著伯，徐萍，田瓏.論痹病的發展和傳變[J].中國民族民間醫藥，2013，22（3）:63.

[2]楊楊.中醫治療風濕痹癥的研究進展[J].中國醫藥指南，2012，10(18):72.

[3]陳雷鳴，包潔，謝志軍.中醫痹證理論的源流與發展[J].中國中醫急癥，2013，22(11):1872.

[4]章平衡，等.中醫活血化瘀通絡法治療痹證血瘀證的研究進展[J].中國臨床保健雜志，2014，17(6):658-659.

[5]劉維.毒痹論續[J].中華中醫藥雜志，2013，28(3):718-719.

[6]謝麗萍，肖敬，史偉，等.廣西地區類風濕關節炎中醫證候分布的研究[J].時珍國醫國藥，2008，19(2):380-381.

[7]李靜，柏干蘋，王勇，等.401例類風濕關節炎患者中醫證候要素分析[J].第三軍醫大學學報，2009，31(21):2103-2105.

[8]邢麗麗，高明利.遼寧地區類風濕關節炎患者中醫證候規律的回顧性研究[J].風濕病與關節炎，2013，2(27):35-37.

[9]高萍.青島地區類風濕關節炎中醫證候學研究[J].中醫臨床研究，2013，5 (15):109-110.

[10]陳彥德.香港地區類風濕性關節炎中醫證候規律研究[D].北京:北京中醫藥大學，2009.

[11]婁高峰.婁多峰論治風濕病[M].北京:人民衛生出版社，2007:1-6.

[12]楊國軍.中醫分型辯證類風濕性關節60例[J].現代中醫藥，2009，29(2): 28-29.

[13]劉維，張磊，劉曉亞，等.干燥綜合征中醫證候規律探討[J].中華中醫藥雜志，2010，25(9):1374-1376.

[14]晁衛紅，鄒曉雅，張春馀，等.分期辨治類風濕關節炎經驗[J].山東中醫雜志，2011，30(1):56-57.

[15]楊瑾，左志雄.分期治療類風濕關節炎48例[J].云南中醫中藥雜志，2012，33(3):83-84.

[16]陳宇光.曲生老師治療類風濕關節炎經驗談[J].中國民族民間醫藥，2011，20（3）:168.

[17]廖邁傳.仲景治療痹證特色及對后世影響的研究[D].南京:南京中醫藥大學，2009.

[18]范海霞，劉健.新風膠囊治療類風濕關節炎的療效觀察及其紅細胞免疫機制研究[J].中醫藥臨床雜志，2011，23(5):391-392.

[19]李學榮，李榮亨，楊敏美.復元膠囊治療氣虛血瘀證類風濕關節炎的機制[J].中國老年學雜志，2013，33(10):2304-2306.

[20]馬繼松.國醫大師學術經驗讀錄(2).[M].北京:中國人民軍醫出版社，2011:24-30.

[21]張雄.益腎活血通痹湯治療肩周炎50例臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2007，27(4):62-63.

[22]蘇曉，張娜，馬青海.補腎通絡方聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎臨床研究[J].中華中醫藥學刊，2010，28(5):937．

[23]徐友霞，黃傳兵.中醫藥治療類風濕關節炎的臨床研究進展[J].世界中西醫結合雜志，2013，8(11):1183.

[24]李生茂，譚睿，張勝，等.葛根主“諸痹”古今縱橫探[J].遼寧中醫雜志，2010，37(8):1484-1485.

[25]李紅娟，劉長信.類風濕關節炎中醫外治的臨床研究進展[J].醫學綜述，2014，20(16):2999-3000.

[26]焦娟，姜泉.復方雷公藤外敷降低類風濕關節炎疾病活動度的研究[J].中國中西醫結合雜志，2012，32(11):1470-1472.

[27]周彩云，潘崢，馬芳，等.奇正青鵬膏劑外用治療類風濕關節炎止痛消腫作用的臨床對照試驗[J].中國骨傷，2009，22(12):917-919.

[28]曾昭洋，楊國棟，宋貴杰，等.敦煌消痹定痛酊治療類風濕關節炎活動期56例[J].中醫研究，2008，21(3):36-39.

[29]王守志.草皮清痹洗劑改善類風濕關節炎急性活動期局部癥狀療效觀察[J].中國中醫急癥，2012，21(7):1187-1188.

[30]黃穎，馬武開，劉麗敏，等.苗藥五藤散外敷聯合西藥治療急性期寒濕阻絡型類風濕關節炎隨機對照臨床研究[J].實用中醫內科雜志，2012，14(10):1-2.

[31]喻健平，羅紅梅.自擬喻氏外敷顆粒治療類風濕性關節炎腫痛30例[J].江西中醫藥，2013，44(3):35-36.

[32]李斌.東樂膏外治類風濕關節炎活動期的臨床研究[D].北京，中國中醫科學院，2012.

[33]劉衛，李真玉，王春蘭.自制活血通痹膏治療腰痛的臨床觀察[J].傳統醫藥，2008，15(3):32.

[34]王少敏.中藥內服外敷治療痹證50例[J].現代中醫藥，2009，29(4):33.

[35]鄭瓊.地附飲合艾灸對類風濕關節炎的免疫調節作用[D].廣州:廣州中醫藥大學，2009.

[36]張月娟，劉梨，張燕.刮痧、火罐療法合萬應止痛膏治風寒濕型痹證180例療效觀察[N].中醫藥導報，2009，15(6):43.

Research Progress on Traditional Chinese Medicine in Treating Arthralgia

WU Di1,WANG Jian2*
(1.Graduate School,Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230038,China; 2.Clinical College of Traditional Chinese Medicine,Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230012,China)

The arthralgia includes rheumatoid arthritis,ankylosing spondylitis,gout and other diseases of Western medicine.It's one of the most common diseases in clinic.However,the treatment of traditional Chinese medicine(TCM)takes advantages by oral Chinese medicine or external treatment.This paper reviewed and summarized the progresses in the theory and treatments of arthralgia in the past ten years to analyze its research status and make supplement.

arthralgia;treatment theory;research progress

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.067

1672-2779（2017）-07-0147-04

：李海燕本文校對：夏美勇

2017-02-17）

*通訊作者：wangjian6301@163.com