李坤寅教授治療高泌乳素血癥經驗※

郭宇丹 甄玉花 李坤寅

（廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405）

李坤寅教授治療高泌乳素血癥經驗※

郭宇丹 甄玉花 李坤寅*

（廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405）

導師李坤寅教授認為，高泌乳素血癥的重要病機是肝腎不調，腎虛而肝郁，在遣方用藥時，秉承肝腎同調的大旨，據其兼證，加減化裁；用藥常選麥芽、郁金、陳皮、柴胡、白芍、浙貝母、貓爪草、蒲公英等；根據女子所處階段，循時用藥，分期調理；不拘泥于一法，衷中參西，以期降低病人血清泌乳素水平。

高泌乳素血癥；治療經驗；李坤寅；原發性不孕

高泌乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL） 是各種原因導致外周血清泌乳素水平持續高于正常值的狀態[1]。其臨床主要表現為月經失調、溢乳、無排卵、頭痛、眼花及視覺障礙等[2-3]。中醫古籍無此病名，但可劃于“閉經”“月經過少”“不孕”“月經后期”“乳泣”“經行乳房脹痛”等范疇。導師李坤寅教授，是廣州中醫藥大學教授、博士生導師、主任中醫師，師于第三批全國名老中醫藥專家歐陽惠卿教授，懸壺行醫三十載，診治婦科雜病頗有體會。吾伺診于側，受益匪淺，于此總結導師治療高泌乳素血癥之經驗，以饗同道。

1 治驗總結

1.1 謹守病機 肝腎同調 《傅青主女科》言：“經本于腎”“經水出諸腎”。腎氣的盛衰決定天癸的至竭，從而影響月經及妊娠。另外，乳頭絡于厥陰肝經，且女子以肝為先天，肝藏血而腎藏精，肝腎同源，精血同源，兩者互相資生。腎虛肝旺，則無以條達疏泄，可致閉經、不孕、溢乳等。正如《女科撮要》曰：“夫經水者，陰血也，屬沖任二脈所主，上為乳汁，下為血海，氣血沖和，經乳則各行其道?！薄短ギa心法》亦云：“肝經上沖，乳脹而溢?！惫蕦熇罱淌谡J為，高泌乳素血癥的重要病機是肝腎不調，腎虛而肝郁，在遣方用藥時，須秉承肝腎同調的大旨，常常以桑寄生、菟絲子（鹽制）、熟地黃、續斷、柏子仁、山萸肉（酒制）、何首烏補腎填精，使得經水化生有源，沖任調暢；以柴胡、郁金等疏肝解郁，烏藥、香附、陳皮等行氣寬中，白芍補血而柔肝，使得肝氣調達，肝腎調和。同時顧護脾胃，寧心安神，常用白術（麩炒）、五指毛桃、山藥補益脾氣，蓮須、茯苓、布渣葉運脾化濕，合歡皮、夜交藤、竹茹養心安神；或以益母草、川芎、莪術（醋制）、澤蘭活血通經，浙貝母、貓爪草、半夏化痰消癥。李教授組方不離肝腎，據其兼證，加減化裁，可謂活法在握。

1.2 巧施本草 味味有據 李教授運用中醫藥治療高泌乳素血癥，遣方用藥時常常把麥芽、郁金、陳皮、柴胡、白芍等藥列為必選。麥芽性平而味甘，入于肝、脾、胃經，長于回乳消積，并能疏肝，為歷代醫家治療乳溢癥之首推。李教授往往重用炒麥芽（30~90 g），以加大回乳之功。郁金辛散味苦，入于肝經，功擅行氣解郁、活血調經，既入血分，又入氣分。陳皮輕劑量（5 g）即可，理氣健脾、燥濕化痰，且于諸多補益藥中少佐本品，可助脾運，使得補而不膩、補而不滯。柴胡辛散，為疏肝解郁之要藥，更有白芍味酸，入于血分，柔肝養肝，二者相成，使得肝氣調達、疏泄有度。浙貝母、貓爪草、莪術（醋制）、蒲公英等軟堅散結之品，可助其效。

1.3 循時用藥 不泥一法 女子月經周期可分經前期、行經期、經后期、經間期，其陰陽氣血的消長滿溢以月為期、周而復始。李教授在辨病立方之時，根據女子所處階段，循時而用藥，分期而調理，使得陰陽氣血順其天道、調暢而治。李教授于女子經前常常施活血通經之品，如當歸、川芎、益母草、柏子仁、川牛膝、赤芍、郁金等，以促經水來潮或增加經量；經后則重在調補肝腎，選用菟絲子、熟地黃、白芍、續斷、山萸肉等，可益腎填精、養肝調肝。此外，李教授不拘泥于一法，治療高泌乳素血癥病人，常常伍以西藥甲磺酸溴隱亭、維生素B6片等，衷中參西，以期降低病人血清泌乳素水平，并囑其定時復查，以調整用藥劑量。對于血清泌乳素水平過高者，李教授必囑其行垂體磁共振檢查，以明確是否有垂體微腺瘤等病變，及時施治。

1.4 疏其胸懷 暢其情志 高泌乳素血癥病人常常因溢乳、閉經、甚至不孕而心生煩惱，并為此承受來自家庭的壓力，故就診時見面容惆悵、情志不遂。殊不知《景岳全書》所云：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！备螝庥艚Y本為高泌乳素血癥之病機，女子情志不暢，反而加重氣機郁結，氣滯則血行不暢，沖任不調。故李教授在接診此類病人時，強調“移情變氣”以治病，耐心傾聽患者病情煩惱，進而通過心理疏導，鼓勵其積極治療，疏解其郁悶，暢導其情懷。若為夫婦共同就診者，則向病人配偶詳細交待病情，幫助病人獲得家庭的支持，以增加其信心。2醫案舉隅

吳某，女，27歲，2015年1月24日首診。主訴：正常性生活未避孕未孕3年余，停經1年余?；颊?2歲月經初潮，月經尚能規律來潮，23~28日一行，每次持續4~5日；患者于2012年開始月經無法自行來潮，依靠人工周期行經，2014年則停止人工周期療法，月經至今未潮。末次月經：2013年12月，量中偏少?；颊咭鸦槲从?次，現無避孕，有生育要求。2014年于當地醫院查子宮附件彩超提示：子宮偏小（患者自訴，具體不詳）。2015年1月22日于廣州中醫藥大學第一附屬醫院查性激素六項，提示：促黃體生成素（LH） ＜0.1 IU/L，卵泡刺激素（FSH） 1.34 IU/L，總睪酮（T） 0.977 nmol/L，雌二醇（E2）41.27 pmol/L，泌乳素（PRL）8817 mIU/L，孕酮（P） 2.21 nmol/L?；颊咴V：平時易煩躁，易發怒，易上火，納眠均可，二便尚調。舌脈：舌暗紅苔微黃膩，脈細滑。中醫診斷：閉經（腎虛肝郁夾痰）。西醫診斷：①高泌乳素血癥；②原發性不孕。經與患者溝通、詳細交待病情后，患者答應即日起嚴格采取避孕措施，待調理后再作妊娠計劃，并在病歷本上簽字為證。中藥處方以活血通經為主，具體中藥有：當歸10 g，赤芍15 g，益母草30 g，竹茹15 g，茯苓20 g，柏子仁15 g，鹽牛膝15 g，烏藥15 g，甘草6 g，川芎15 g，麥芽60 g，郁金15 g，蒲公英20 g。共7劑，囑患者日服1劑。西藥處方：①甲磺酸溴隱亭片2.5 mg/次，日服2次；②維生素B6片20 mg/次，日服3次。

2015年1月28日二診：訴2015年1月24日復查PRL 9729 mIU/L，并于2015年1月28日行垂體磁共振檢查，提示：垂體異常信號結節，結合病史考慮垂體微腺瘤可能性大?；颊咴V：服中藥后易發痘痘、牙齦腫痛。近日雙目干澀，神疲，易犯困，口干，納呆，大便干結，大便2~3日一行?，F有避孕套避孕，暫無生育要求。中藥處方：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓20 g，續斷15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，麥芽30 g，郁金15 g，陳皮5 g，酒萸肉15 g，麥冬15 g。共10劑。西藥繼予甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片，輔以中成藥逍遙丸口服（8粒/次，日服3次）。

三診、四診則守前方，隨證加減。2015年3月7日復查PRL 1310 mIU/L。

2015年4月11日五診：訴月經已來潮，為3月21日至3月25日，經量偏少，色暗紅，伴有少許血塊，伴有輕度痛經，經前乳房脹痛。2015年4月8日復查PRL 2033 mIU/L?，F：腰酸，口干，晨起有眼屎，大便稍粘滯，余可。仍有用避孕套避孕，欲調理后生育。中藥處方：柴胡10 g，白芍15 g，茯苓20 g，續斷15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，麥芽30 g，郁金15 g，陳皮5 g，酒萸肉15 g，麥冬15 g，麩炒白術10 g，蓮子30 g，桑寄生20 g。予10劑。繼予甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片、中成藥逍遙丸口服。

2015年6月27日六診：訴四月、五月、六月月經均規律來潮，末次月經為6月13日—6月17日，經量稍少，伴少許血塊。2015年5月18日復查PRL 1078 mIU/L。2015年6月20日再查PRL 791.7 mIU/L?；颊咴V口干，夜間夢多，大便溏爛，余無特殊。中藥處方：醋山甲10 g，浙貝母10 g，醋莪術10 g，烏藥15 g，茯苓20 g，甘草6 g，黃芪15 g，牡蠣30 g，陳皮5 g，制何首烏20 g，貓爪草15 g，布渣葉15 g，麩炒白術15 g，柏子仁15 g，首烏藤30 g，予10劑。甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片、逍遙丸口服守前。

2015年7月25日七診，末次月經為7月12日—7月16日，量不多?；颊?015年7月24日復查PRL 968.8 mIU/L。訴口干、多夢等癥狀明顯改善，久蹲后站立時頭暈，大便仍偏軟。舌脈：舌淡紅苔薄白，脈細。中藥處方（一）：茯苓20 g，續斷15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，麥芽30 g，郁金15 g，陳皮5 g，酒萸肉15 g，麥冬15 g，麩炒白術10 g，蓮子30 g，桑寄生20 g，五指毛桃30 g，制何首烏15 g。予10劑，囑現在煎服，日1劑，再煎。中藥處方（二）：當歸10 g，郁金15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，益母草30 g，牡丹皮15 g，梔子15 g，茯苓20 g，柏子仁15 g，鹽牛膝15 g，烏藥15 g，甘草6 g，川芎15 g，熟地黃15 g。共5劑，囑下次月經來潮3天前左右開始煎服，日服1劑。甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片、逍遙丸口服守前。

八診、九診時訴月經保持規律來潮，經量增加，量可。守中藥處方（一），隨癥加減。

2015年11月7日十診：末次月經為10月21日—10月25日，量中，不伴有血塊，無痛經。患者2015年10月9日復查PRL 1033 mIU/L。2015年11月6日再查PRL 1118 mIU/L?；颊咴V偶有上火，口干，大便稍干，夜寐欠佳?；颊哂媱濋_始試孕，本月起無避孕。中藥處方：法半夏10 g，化橘紅5 g，甘草6 g，枳實15 g，竹茹15 g，茯苓15 g，桑葉15 g，柏子仁15 g，合歡皮20 g，百合30 g，郁金15 g，麥芽30 g，首烏藤30 g。共10劑。甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片、逍遙丸口服守前。十一診守此方，隨證加減。

2016年1月23日十二診：訴停經40天，末次月經為2015年12月12日，患者于2016年1月19日自測尿妊娠試驗陽性，訴偶有腰酸，偶有惡心欲嘔感，無腹痛，無陰道流血，現至門診安胎治療。予抽血查人絨毛膜促性腺激素，結果為37751 IU/L，孕酮值為142.7 nmol/L。中藥處方以補腎健脾安胎為主。之后復查人絨毛膜促性腺激素、孕酮值均理想，胚胎穩定。

按：吳女士原為閉經1年余、不孕患者，于本門診持續調理1年后，月經保持如期而至，并成功受孕。本案的治療全程體現了導師辨證施治、多管齊下的用藥思路，故淺析之?；颊咭?“正常性生活未避孕未孕3年余，停經1年余”為主訴就診，結合病史及性激素檢查結果，可確診為高泌乳素血癥、原發性不孕?；颊呦忍煨宰訉m偏小，為腎精不足、天癸乏源。腎虛無以化生經水，則經閉不行、經量偏少；腎虛無以孕育胞胎，故3年無孕?；颊咴V煩躁易怒，結合舌脈特點，考慮為肝郁化火、兼有痰濕。患者閉經已有1年余，當下須先通經下血為主，但考慮患者現階段未采取避孕措施，難保有受孕可能，就診當日查孕酮水平低下，排除已孕可能；與患者溝通病情，在其保證嚴格避孕的前提下，予補腎活血中藥。方藥以柏子仁丸為主方加減，加入大劑量麥芽回乳消積，郁金疏肝解郁，蒲公英清熱散結，此三藥為治療高泌乳素血癥所投。因患者血泌乳素水平較高，伍以西藥溴隱亭、維生素B6，以提高療效。

二診時患者已行垂體磁共振檢查，高度懷疑垂體微腺瘤。其月經未至，故以疏肝補腎為法，方選定經湯加減，酌加山萸肉調補肝腎，柏子仁補腎活血，仍予麥芽、郁金疏肝回乳，陳皮健脾滲濕以助其功，另添一味麥冬以緩解口干便干癥狀。守此方調理兩月后，患者終有經水來潮，但經量不多。為鞏固療效，仍以定經湯為主方調理，患者腰酸而便溏，故加入桑寄生補腎強腰，炒白術、蓮子健脾除濕。

隨后3個月，患者月事均能以時下，肝腎得養，遂將治療重點放在散結通絡、回乳消癥上，即高泌乳素血癥的關鍵病機。詢得病人經濟能力允許，李教授在遣方用藥時加入穿山甲為君藥，此藥性善走竄，通經活絡；輔以浙貝母、貓爪草化痰散結，莪術活血消癥，烏藥行氣寬中，茯苓、黃芪、陳皮梳理中焦氣機，牡蠣重鎮收澀，布渣葉、炒白術健脾化濕，柏子仁、夜交藤寧心安神。隨后兩月，于經后投以定經湯、經前投以活血通經之品，如此反復用藥，使得月水量增。

歷經一番反復調理，患者血泌乳素水平降低，月事如期，經量適中，考慮開始試孕。此時患者訴夜寐欠佳，口干便干，容易上火，中藥處方以溫膽湯加減，仍加入麥芽、郁金疏肝回乳，桑葉、竹茹清熱肝熱，合歡皮、柏子仁、夜交藤安神定志，從整體上改善患者的虛煩癥狀。全程的治療以調補肝腎為大旨，因高泌乳素血癥而針對性用藥，先后投以麥芽、郁金、陳皮、蒲公英、穿山甲、浙貝母、莪術、貓爪草等，經前用藥與經后調理相結合，循時而用藥，以順應陰陽氣血的消長變化。沖任調暢，則胞宮蘊發生機，最終患者終于拾獲孕育之喜。

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013:367.

[2]中華醫學會婦產科學分會內分泌學組.女性高催乳素血癥診治共識[J].中華婦產科雜志，2016，51（3）:162.

[3]劉維娜.高泌乳素血癥中醫證候分布研究[D].成都:成都中醫藥大學，2012.

The Experience of Professor Li Kunyin in Treating Hyperprolactinemia

GUO Yudan,ZHEN Yuhua,LI Kunyin
(The First School of Clinical Medicine,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong,Guangzhou 510405,China)

Professor Li Kunyin believes that the important pathogenesis of hyperprolactinemia is liver and kidney disharmony,kidney deficiency and liver stagnation,in prescription,uphold the homology center according to the liver and kidney,and permit the chmical process;medication often choose malt,tangerine peel,turmeric,Radix Paeoniae Alba,Radix Bupleuri,and allowing the economy to get sick inquiry ability people under the condition of adding a pangolin improved;according to the woman the stage,sometimes on medication,and staging conditioning;do not rigidly adhere to a method,combined with Western medicine,in order to reduce the serum prolactin levels of patients.

hyperprolactinemia;treatment experience;Li Kunyin;primary infertility

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.030

1672-2779（2017）-24-0069-03

國家自然科學基金項目【No.81473715】；廣州中醫藥大學“高水平大學建設”項目

*通訊作者：lky0303@gzucm.edu.cn

張文娟 本文校對：王 帥

2017-10-10）