大柴胡湯加味治療代謝綜合征驗案2則※

凌 云 崔德強

（1 南京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，南京 210023；2 南京傳統(tǒng)中醫(yī)門診部，南京 210036）

大柴胡湯加味治療代謝綜合征驗案2則※

凌 云1崔德強2*

（1 南京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，南京 210023；2 南京傳統(tǒng)中醫(yī)門診部，南京 210036）

代謝綜合征是多種代謝成分紊亂的一類病理狀態(tài)。而這些病理變化恰巧與六經(jīng)病中少陽病病理特點相關(guān)，筆者在臨床中以大柴胡湯化裁治療代謝綜合征，每獲良效，茲舉驗案二則。

大柴胡湯；氣機失調(diào)；痰濕阻滯；代謝綜合征；消渴；痰飲

大柴胡湯出自《傷寒論》，由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大黃、大棗組成，為解少陽郁熱，瀉陽明腑實之良方。原治少陽邪熱未解，陽明里熱熾盛，往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不能食，心下痞硬，大便秘結(jié)，舌苔黃，脈弦有力等癥。筆者在臨床中以此方隨癥加減化裁治療代謝綜合征，每獲良效，茲舉驗案如下。

案1張某，女，60歲。因頭昏、乏力、睡眠差，2015年3月2日來診。患者體型中等偏胖，講話快，主訴頭昏，晨起較著，精力不佳，容易疲倦，睡眠差，入睡困難，不能多吃，多吃易腹脹噯氣，常覺咽喉不適，易煩躁，大便偏干，按之心下滿痛，左少腹有壓痛，舌暗苔白，關(guān)脈滑。體檢報告提示：體重指數(shù)26.29 Kg/m2（超重），血壓：133/91 mmHg；有高血壓、雙側(cè)乳腺輕度增生，眼科：晶體密度增加，婦科：宮頸炎，肝功能：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）偏高，血脂四項：總膽固醇（CHOL）偏高，甘油三酯（TG）偏高，L-膽固醇偏高，腎功能：葡萄糖（GLU）偏高，腹部B超：脂肪肝、膽囊炎、膽囊多發(fā)性結(jié)石，婦科檢查：宮頸炎。

根據(jù)患者體型、言談舉止，結(jié)合四診及體檢報告，見有大柴胡湯證、桂枝茯苓丸證、半夏厚樸湯證，故用三方合方：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，枳殼10 g，生白芍15 g，制大黃5 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，厚樸10 g，蘇梗10 g，生姜15 g，紅棗15 g，7劑，水煎服。并囑服藥后降壓藥可酌減。

二診：頭昏明顯緩解，睡眠改善，精力較前充沛，胃口好，大便通暢。原方繼服15劑，水煎，1劑藥服2天。并囑服藥后降壓藥可酌減。

三診：降壓藥已停服，總體感覺良好，有精神。近日入睡稍困難，偶有頭暈，原方去厚樸、蘇梗，加黃連2 g，肉桂5 g，7劑，水煎，1劑藥服2天。

按語：該例患者雖年愈花甲，又見頭昏，晨起較著，精力不佳，容易疲倦，睡眠差，入睡困難，食欲不振等看似虛證之象，但診其脈象有力，關(guān)脈獨滑，可知此乃 “大實有贏狀”，實因膽氣不降，阻塞經(jīng)絡(luò)臟腑，導(dǎo)致中焦不通，膽木克脾土故易腹脹噯氣，膽氣上逆故見咽喉不適，煩躁失眠，腹診見按之心下滿痛即是中焦不通之明證，又見左少腹有壓痛，舌暗，少腹為肝經(jīng)之所屬，該部位壓痛伴舌暗，則為肝經(jīng)瘀滯之明證。體檢報告所示體重超重，血壓升高、乳腺增生，血脂升高，血糖升高，脂肪肝、膽囊炎、膽結(jié)石諸癥，均為膽氣不降、肝氣不升所致瘀滯之象。本方用大柴胡湯降膽氣以疏肝氣，合桂枝茯苓丸以化其瘀血，合半夏厚樸湯以消其痰結(jié)，結(jié)消瘀化，氣機復(fù)常，故能睡眠改善，食欲恢復(fù)，從而精力亦隨之恢復(fù)，病情向愈。

案2凌某，男，80歲，2012年2月1日初診。頭昏，可平臥不可轉(zhuǎn)側(cè)；不欲食，打嗝；腿軟無力，舌質(zhì)暗，舌苔厚膩。其人體型胖壯，酒渣鼻，頭頂光禿，反應(yīng)稍顯遲鈍。有高血壓、糖尿病、腔梗、下肢動脈血栓等疾病史。體檢發(fā)現(xiàn)：血肌酐170 μmol/L、尿素氮6.93 mmol/L。證屬少陽陽明合病，兼有血瘀證，處以大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，枳殼15 g，赤芍15 g，制大黃10 g，生山梔15 g，厚樸15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，石斛15 g，牛膝15 g，生姜15 g，紅棗15 g，7劑。

期間電話來述：三劑藥后，感覺“蠻好”：頭昏大減，食欲基本正常。現(xiàn)在唯一顧慮是每天大便2、3次，偏稀色絳。囑其屬正常服藥反應(yīng)，無礙。服完7劑再聯(lián)系。

二診：7劑藥后，頭昏大減，已不噯氣，然食欲較差。大便2~3次，偏爛。睡眠尚可。處以大柴胡湯合桂枝茯苓丸：上方去丹參、石斛、牛膝。

三診：藥后效果明顯，復(fù)查肌酐為130 μmol/L、尿素氮為4.17 mmol/L、尿酸303 μmol/L，空腹血糖7.74 mmol/L，食欲明顯好轉(zhuǎn)，睡眠仍欠佳，原方繼服，并囑少葷多素。

按語：本例與前例雖有男女之異，但病機相同，皆為膽氣不降，中焦不通所致痰瘀阻滯，故治法亦同。唯有兩點值得注意，一是筆者發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯證多見于體型偏胖者，且多呈蘋果型肥胖，即胸腹部膨隆而腰以下不胖，患者常感覺胸腹部脹滿而腰腿卻乏力，這可能跟膽木不降而克脾土有關(guān)，膽木不降故頭暈失眠，中焦不通故胸腹脹滿，脾土受克而不能主四肢肌肉故腿腳無力。二是對體質(zhì)壯實伴中焦阻滯較重者，方中大黃可用生品，效果更佳，藥后大便變稀或次數(shù)稍有增多也屬正常藥效反應(yīng)，可根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整大黃之用量。

上述兩案經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學診斷皆為代謝綜合征。代謝綜合征 (metabolic syndrome，MS)[1-2]是多種代謝成分紊亂的一類病理狀態(tài)，往往伴有糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、高血壓等多種臨床表現(xiàn)，而其共同的病理基礎(chǔ)為胰島素抵抗。

中醫(yī)學里雖然沒有MS的病名，但對其相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病等的臨床表現(xiàn)早就有所認識[3]，分別歸屬于“消癉”“眩暈”“消渴”“痰飲”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的諸多描述就與MS表現(xiàn)相似。MS常表現(xiàn)為一身多病，中醫(yī)理論認為MS主要病理機制為氣化失常、氣機失調(diào)、痰濕阻滯[4-5]。

而這些病理變化恰巧與六經(jīng)病中少陽病病理特點相關(guān)。少陽手足兩經(jīng)，絡(luò)屬三焦與膽，少陽之位，在表里之間，邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，三焦不利，內(nèi)外失和，故其病變可及表里內(nèi)外，上下三焦。由于少陽病勢不定，變化多端，故出現(xiàn)許多或然之證，與MS多種代謝成分紊亂所致疾病多樣化十分相似。

《傷寒論》中，治療少陽的主方為小柴胡湯、大柴胡湯。二者均有胸脅苦滿、心下痞硬、腹部脹滿，但小柴胡湯證偏虛，大柴胡湯證偏實，更為符合MS因氣機失調(diào)、痰濕阻滯所致肥胖、身體困重、便秘等證。

上述兩個案例，雖然從現(xiàn)代醫(yī)學來看，病情涉及神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，看似錯綜復(fù)雜，無從下手，但從中醫(yī)理論來看，可以歸結(jié)為三焦氣機失調(diào)、膽火不降、痰瘀互結(jié)，膽火不降又可看作是痰瘀互結(jié)等病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)，降膽火無疑是釜底抽薪之治法，大柴胡湯正是降膽火之方，在此方基礎(chǔ)上，隨證加祛痰化瘀之品，標本同治，故能取效。

[1]辛若賽，賈兆通，魏梅.早發(fā)代謝綜合征的臨床特點分析[J].齊魯醫(yī)學雜志，2016，21(2):213-215.

[2]宋秀霞.國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征全球共識定義[J].中華糖尿病雜志，2005，13(3):178-180.

[3]卞堯堯.基于三焦腑病視角探討柴胡加龍骨牡蠣湯治療代謝綜合征機制[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2013.

[4]梁潤英，熊玉鑫，閻國立.代謝綜合征的中醫(yī)證候分布規(guī)律[J].中醫(yī)研究，2012，25(11):16-19.

[5]朱琳，麥志廣，楊群玉，等.代謝綜合征中醫(yī)證候規(guī)律初探[J].中華中醫(yī)藥學刊，2008，26(9):1953-1955.

Dachaihu Decoction in Treating Metabolic Syndrome for Two Proved Cases

LING Yun1,CUI Deqiang*2
(1.Basic Medical College,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu Province,Nanjing,210023,China;2.Nanjing Clinic of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu Province,Nanjing 210036,China)

Metabolic syndrome is a kind of pathological state of many kinds of metabolic disorders.And these pathological changes happened and diseases of six meridians in shaoyang disease pathological characteristics related.The author used Dachaihu decoction in the treatment of metabolic syndrome,and

good effect.There were two proved cases.

Dachaihu decoction;qi movement imbalance;phlegm stagnation;metabolic syndrome;consumptive thirst;phlegm and retained fluid

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.062

1672-2779（2017）-24-0140-03

國家自然科學基金青年基金【No.81503485】

*通訊作者：cdq-1983@163.com

李海燕 本文校對：趙鳴芳

2017-10-10）