新醫改背景下公立醫院醫保付費方式改革研究

秦 玲

唐山市醫療保險事業局，河北 唐山 063000

新醫改背景下公立醫院醫保付費方式改革研究

秦 玲*

唐山市醫療保險事業局，河北 唐山 063000

醫療衛生事業是關系我國國計民生的重大問題。隨著我國基本醫療改革的不斷深入實施，近幾年我國醫療衛生事業取得了顯著的成就，但同時也暴露出諸多的問題和弊端，尤其是公立醫院的醫療費用迅速上升，優質醫療資源嚴重不足使得“看病難、看病貴”問題越來越引起社會各界的廣泛關注，公立醫院的醫保付費方式改革問題成為醫保全民化進程中最為關鍵和重要的一個環節。基于新醫改的宏觀背景，論文針對我國當前公立醫院的醫保付費現狀進行分析討論，并在此基礎上探索公立醫院的醫保付費方式改革途徑，為推進新醫改背景下公立醫院醫保服務水平和服務質量提供參考。

新醫改；公立醫院；醫保付費；改革

2012年3月，《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》及其相關文件的陸續頒布實施，是我國醫藥衛生體制改革開始向縱深方向推進的重要標志。在新醫改的宏觀背景下，積極探索公立醫院醫保付費方式改革對于提高公立醫療機構服務質量和服務效率，優化醫療資源配置具有重要的現實意義。

一、我國公立醫院醫保付費方式發展現狀分析

公立醫療機構是由政府舉辦的以為人民群眾提供基本醫療服務和其他公共衛生服務的非盈利醫療機構，具有典型的公益性質。在我國醫療服務市場中，公立醫療機構憑借其豐富的醫療資源和強大的醫療服務能力一直居于主導地位，是我國醫療服務體系的主體。隨著公立醫院在新醫改中被作為改革試點，公立醫院在制度層面、管理層面等開展了全面的改革，這其中醫保付費方式的改革是公立醫院全面改革中重要的一環，也是備受社會各界所關注的重要內容之一。目前公立醫院普遍實行的醫保付費方式主要是按照醫院所提供的服務項目收費，服務項目越多則醫療費用越高。這種付費方式具有天然的誘導服務弊端，直接誘使過度醫療的出現，從而不必要的提高了患者就醫的醫療服務費用，對于醫療服務資源也容易導致嚴重的浪費。另一方面，醫療保險的事后報銷制也使醫保機構難以發揮控制醫療服務機構和醫療服務費用的作用。鑒于這種事后付費方式的“供方誘導過度消費”的本質特征，必須對這種按項目收費的制度予以改變和調整，并建立完善和健全的激勵和約束機制，才能從根本上消除公立醫院的逐利導向。在這種背景下，大力推進公立醫院醫保付費方式改革是新醫改中的重中之重。

二、新醫改背景下我國公立醫院醫保付費改革思路和途徑

在新醫改背景下，公立醫院必須通過自身的不斷調整和重新定位，在市場化操作和政府行政化管理中尋求平衡點，將不斷提升醫院醫療服務水平和醫療服務質量作為醫院生存發展的根本目標。在具體制定和實施醫保付費改革方案過程中，首先應明確了解醫院在新醫改環境下所面臨的挑戰和機遇，了解行業的市場化趨勢對自身發展所帶來的影響。同時還應對政府行政化以及事業單位管理模式對公立醫院內部管理和控制效率的限制進行深層次的把握。在此基礎上，通過不斷完善公立醫院宏觀的醫療衛生網絡，通過精準定位和不斷開展特色醫療服務促進公立醫院的健康長遠發展。

(一)積極推行以預付制為主的多元醫保付費方式

公立醫院應緊抓政府對基本醫療保障制度投入加大的有利契機，積極推行預付制下多種付費方式相結合的醫保付費方式改革，對于不同的醫療服務項目采取不同的醫保付費制度，充分發揮各種付費方式的優點，克服按項目付費獨大所帶來的諸多弊端。如可以綜合選擇總額預付制、按人頭付費制、按病種付費制等等。醫保付費方式針對其醫療服務項目各有其不同的適用范圍，醫保付費方式不同，對公立醫院作為醫療服務供方的激勵效果不同，對于抑制醫療費用過快上漲也會產生不同的影響。在不同的醫療衛生體制下，醫保付費方式也應趨于多元化。

(二)明確公立醫院主要補償者，充分發揮醫保機構的監督職能

公立醫院具有典型的公益性，保證基本醫療服務的公益性也是新醫改的重要政策目標。推進全民醫保，不斷擴大基本醫療保障體系的覆蓋范圍，需要通過公共財政的大量投入加以扶持，在此過程中，醫保機構是充當政府補償公立醫院中介的重要角色。隨著公共財政由注重經濟發展向注重民生的轉型，在醫療體制改革中政府的補償模式也發生了一定的變化，由直接提供轉為間接支持第三方購買服務，醫保機構就是在這種轉型中所引入的第三方，通過第三方的剪接補償和對供方醫療行為的監管控制能夠更好的完善公立醫院的補償機制，抑制醫療費用的過度上漲。

(三)堅持全成本核算控制，規范醫療收費行為

新醫改背景下，改革公立醫院醫保付費方式和不斷完善現代醫院管理制度，必然要求醫院在傳統成本管理模式方面的變革。面對激烈的市場競爭，公立醫院必須堅持安全成本核算的要求，以全成本核算控制加強成本節約和降低損耗。同時，進一步公開和透明化醫療項目收費，規范公立醫院的醫療收費行為，形成良好的行業風氣和信譽，從而保證醫院生存和發展的可持續性。

[1]孫淑云.頂層設計城鄉醫保制度：自上而下有效實施整合[J].中國農村觀察，2015(3)：16-23.

[2]姜宏偉.城鄉居民公平享有社保改革創新成果實證分析——基于青島市城鄉居民醫保整合的實踐[J].中國醫療保險，2016(4)：27-29.

[3]鄭功成.從整合城鄉制度入手建設公平普惠的全民醫保[J].中國醫療保險，2013(2)：8-10.

[4]宋安琪，劉蘭茹，朱虹.醫保制度公平可持續發展的路徑探究：基于全民醫保常態化發展視角[J].中國衛生經濟，2016(8)：35-37.

[5]吳春艷，李亞子，沈春平.整合城鄉居民醫療保險制度研究：以浙江省嘉興市為例[J].中國衛生經濟，2016(5)：41-44.

[6]仇雨臨，袁濤.居民醫保城鄉整合：觀察與思考[J].中國醫療保險，2016(4)：15-17.

[7]王昕.城鄉居民醫保整合工作存在的問題及措施分析[J].行政事業資產與財務，2016(12)：33-33，32.

[8]呂維，潘仲光.城鄉居民基本醫保制度整合路徑設計——以山西省太原市為例[J].山西高等學校社會科學學報，2016(3)：31-35.

秦玲(1981-)，女，河北昌黎人，碩士，唐山市醫療保險事業局生育醫審服務處，中級經濟師，研究方向：經濟學。

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