中醫藥誘導免疫耐受治療類風濕關節炎初探

●蔣雨杉

中醫藥誘導免疫耐受治療類風濕關節炎初探

●蔣雨杉

筆者在長期臨床工作中觀察發現一些采用中醫藥治療療效顯著的患者，在治療早期階段癥狀呈現先加重再減輕的變化。推測其療效機理可能與中藥誘導自身反應性T淋巴細胞活化后凋亡，從而形成免疫耐受有關。為此采用體外細胞培養、流式細胞儀檢測方法，證實中藥提取物確實可以誘導淋巴細胞活化后凋亡。現擬采用淋巴細胞ICR基因指紋圖分析等方法，進一步觀察中醫藥治療對自身反應性T淋巴細胞克隆刪除的效果，以期發展成為一種臨床實用的免疫耐受治療方法。

類風濕關節炎；中醫藥；免疫耐受；自身反應性T淋巴細胞；活化后凋亡

所謂自身免疫耐受是指免疫系統對自身抗原無免疫反應，而對其它外來抗原保持正常免疫應答。這與免疫抑制劑降低免疫系統對所有內外抗原的免疫應答不同。有關基礎研究顯示，免疫耐受治療確有良好發展前景。但從國外已進行的臨床試驗情況看，實際療效與預期目標相距甚遠。能否應用中醫藥誘導免疫耐受，對此筆者進行了一些初步探索。

1 國內外有關類風濕關節炎免疫耐受治療的研究現狀

免疫耐受的形成機制包括自身反應性T細胞克隆刪除，克隆無反應性和調節性T細胞的抑制作用。由于造成類風濕關節炎關節損害的原因主要來自于滑膜中大量浸潤的被自身抗原活化的自身反應性T細胞，所以目前國內外學者進行的與免疫耐受有關的基礎和臨床研究，大多是針對自身反應性T細胞的。研究較多的是口服免疫耐受和T細胞抗原受體疫苗注射。

（1）口服免疫耐受，口服Ⅱ型膠原能誘導模型動物的免疫耐受，使關節炎病變減輕，其作用機制與誘導產生調節性T細胞，分泌TGF－B、IL－4、IL－10等非特異性抑制因子有關。但口服Ⅱ型膠原的臨床試驗結果不理想，并不能使病情完全緩解。研究發現、人軟骨糖蛋白-39、Ⅱ型膠原、聚合素、P68、P205、軟骨連接蛋白、骨橋蛋白等關節來源抗原與鈣蛋白酶抑素、葡萄糖－6－磷酸異構酶、聚絲蛋白、變性IgG、HLA－DR片段、gp130、卵泡抑素相關蛋白等非關節來源抗原都可作為自身抗原與類風濕關節炎的發病或與病情活動性有關[1]。所以口服Ⅱ型膠原臨床療效不好的原因，可能是只用它一種抗原難以誘導全面穩定的免疫耐受。

（2）T細胞抗原受體疫苗T細胞抗原受體疫苗是在T細胞疫苗基礎上發展起來的，以誘導機體產生針對自身反應性T細胞抗原受體的免疫反應，導致自身反應性T細胞凋亡，達到克隆刪除或克隆無反應性的目的。由于觀察發現患者滑液和外周血絕大多數T細胞抗原受體(TCR)表達V3β、Vβ14和Vβ173種片段，故疫苗由人工合成的上述3種片段多肽與不完全福氏佐劑組成國外已進行多項臨床試驗行分別在第O、4、8和20周肌肉注射，隨訪期24周。觀察表明，T細胞受體疫苗安全性好，對臨床癥狀改善有一定療效，一些患者外周血表達TCR V17的T細胞下降達20%以上。但在部分患者中癥狀療效并不明顯，血沉和c反應蛋白無明顯改變，表達上述TCR片段的T細胞數量也沒發生改變。

2 初步觀察和實驗研究

筆者在學習繼承前輩名老中醫經驗，應用以大劑量附子為主的溫陽除濕法治療寒濕痹型(以下簡稱寒濕型)類風濕關節炎的長期臨床實踐中，親自觀察到一些診斷明確、癥狀突出的患者在中醫藥治療后獲得了長期緩解，有的患者在長達數年的時間里未再堅持治療，病情也沒有復發。這些患者的療效機理是否與免疫耐受有關?能否以此探索建立中醫藥誘導免疫耐受治療的方法?筆者認為很有研究的必要。

（1）中醫藥療效可能與免疫耐受有關，經大劑量附子為主的溫阻除濕法治療療效顯著的患者，有兩點相似的突出變化十分引人注意：其一，患者在治療前淋巴細胞數明顯高于正常，治療后恢復正常，或低于正常。其二，在加大藥物劑量過程中，關節腫痛癥狀呈現先加重再減輕的變化，而且癥狀最重的關節先減輕，依次是癥狀較輕的關節。前一種情況，筆者在治療其他虛寒型自身免疫病患者時也曾觀察到。這使筆者聯想到是不是溫陽藥物誘導了淋巴細胞凋亡?后一種情況，筆者推測很可能反映患者體內的淋巴細胞經歷了先活化再凋亡的過程。而T細胞活化后凋亡(activation－induced apoptosis)又稱活化依賴性細胞死亡。正是導致自身反應性T淋巴細胞克隆刪除(donal dale-tion)，形成免疫耐受的主要機制。

（2）中醫藥可誘導淋巴細胞活化后凋亡，為了求證以大劑量附子為主的溫陽除濕藥物的作用機理與免疫抑制劑不同，而可能與誘導淋巴細胞活化后凋亡有關，筆者選擇了附子的多糖類提取物(公認具有免疫活化作用)作為試驗用藥。又由于淋巴瘤和淋巴細胞白血病常與類風濕關節炎等自身免疫病合并存在，所以選用了B細胞淋巴細胞株和T細胞白血病細胞株作體外細胞培養試驗對象。實驗證實附子多糖類提取物可以誘導淋巴細胞凋亡。在對T細胞白血病細胞株的預試驗觀察中，發現過低劑量的附子多糖類提取物是促進細胞數增加的。因此推測在有效劑量誘導淋巴細胞凋亡的早期階段，可能經歷過細胞活化[2]。

在另外的誘導自身免疫病患者淋巴細胞凋亡的實驗中，筆者采用流式細胞儀觀察了體外培養狀態下淋巴細胞凋亡過程的時相變化，觀察到在有效劑量藥物作用后的12h和24h，淋巴細胞活化標志分子CD69的表達率顯著上升。證明中醫藥治療自身免疫病的療效機理可能與誘導患者淋巴細胞活化后凋亡有關。

3 中醫藥誘導免疫耐受治療研究的展望

雖然中醫藥誘導類風濕關節炎自身反應性T細胞活化后凋亡，導致其細胞數顯著減少，要達到克隆刪除的程度，使患者病情長期緩解，還需要進行大量的研究工作，需要采用更多的高新技術作為研究手段，提高效率和質量。比如要監測和評價治療是否達到了克隆刪除的效果，最直觀、也是最可靠的方法，就是采用淋巴細胞TCR基因指紋圖定量分析。但是中醫藥誘導免疫耐受治療類風濕關節炎和其它自身免疫病所具有的臨床實用價值和開發前景，是確定無疑的，一定會受到人們越來越多的關注和參與研究。由于活化后凋亡是免疫應答負反饋調控、導致克隆刪除的主要機制，即T細胞在達到充分活化后自動轉入凋亡程序。活化程度越高的自身反應性T細胞克隆越接近充分活化。越易被誘導凋亡而刪除，因而應用中醫藥誘導自身反應性T淋巴細胞活化后凋亡所獲得的免疫耐受，從理論上講，要比國外應用某些特定抗原誘導獲得的免疫耐受更全面徹底，也更穩定。相信由本課題帶動的相關深入研究將會提供更充分的實驗證據。

（作者單位：重慶市涪陵區中醫院）

[1]中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志,2010,14(4):265-270.

[2]胡玲,郝峰,鐘峰等.艾灸治療類風濕關節炎的多中心隨機對照臨床研究[J]環球中醫藥,2011,4(6):401-405.