肝硬化伴發自發性細菌性腹膜炎的診斷及病原治療

●李蕊杉

肝硬化伴發自發性細菌性腹膜炎的診斷及病原治療

●李蕊杉

肝硬化在消化科中屬于常見疾病，肝硬化可以產生多種并發癥，如肝性腦病、上消化道大出血、感染等，而肝硬化患者常以并發癥死亡，而本次研究的內容主要探討肝硬化腹水患者發生自發性腹膜炎的診斷標準及病原治療，提高患者生活質量降低死亡率的發生。

肝硬化；自發性細菌性腹膜炎診斷；病原治療

自發性腹膜炎是指患者腹膜在無臟器穿孔的情況下，腹膜發生自發性細菌感染，感染源主要來自膽道、腸道等，尤其當腸道、膽道發生閉鎖或梗阻時患者發生自發性腹膜炎的可能性更高。肝硬化合并腹水是發生自發性腹膜炎最常見的誘因，患者主要表現表現為突發腹痛、部位不確定，有時疼痛可以到達全腹，中毒癥狀比較嚴重，但也有患者癥狀不典型，這也是造成在臨床中的漏診率較高的原因，病死率較高，根據相關文獻報道死亡率可以達到50%-90%，患者多死于感染后前三天，故早期診斷、早期治療對自發性腹膜炎的預后非常重要，所以本次研究的內容主要探討肝硬化自發性腹膜炎的診斷及病原治療，并用于指導臨床治療，現報告如下。

1 肝硬化自發性腹膜炎發生的病因

肝硬化并發的自發性腹膜炎的發病機制目前尚不完全了解，可以考慮為以下幾個因素：(1)肝功能障礙導致蛋白合成減少，進而降低患者的免疫力，同時由于肝硬化患者脾功能亢進，門體靜脈側支循環建立，增加病原體進入人體的機會，并且抵抗力水平又比較低下，容易導致發生肝硬化。(2)腸道細菌過度繁殖，肝硬化患者胃酸分泌較少，胃排空、腸道排空時間延長等均可導致腸道細菌繁殖增多[1]。(3)腸粘膜屏障功能降低。(4)細菌移位：由于腸道粘膜保護作用降低導致細菌移位，進而引起炎癥反應。

2 臨床表現及診斷

肝硬化自發性腹膜炎患者主要表現為突然腹痛、并且患者表述腹痛部位不確定，有時疼痛可以達到全腹，表現為腹部不適，腹肌稍緊張，壓痛、反跳痛存在，胃腸脹氣，腸道蠕動減慢，消化不良。發熱也是一大體征，多表現為中、低度發熱,部分為弛張熱,也有幾乎不發熱者(20%)。女性肝硬化并發的自發性腹膜炎細菌一般來自生殖道，所以女性患者多以下腹疼痛為主，并可伴胃腸道刺激癥狀，可以惡心、嘔吐癥狀。體格檢查時可以有發熱癥狀，板狀腹、肌緊張，白細胞可升高。此外，肝硬化腹水并發腹膜炎后，細菌毒素入血，可以造成外周血管收縮，使外周血如：腎臟血流灌注不足，造成肝性腎病。當侵及呼吸系統時可以造成肝肺綜合征，此外還可能引起感染性休克，造成肝性腦病，甚至威脅患者生命。

為了確診患者為肝硬化并發細菌性腹膜炎，所有肝硬化腹水患者均應行診斷性腹腔穿刺術。在目前來說診斷性腹腔穿刺術是一種最快捷、最經濟、最可靠的診斷技術。由于診斷性腹腔穿刺抽出的腹水培養陽性率較低，故腹水多形核細胞計數是目前臨床上診斷肝硬化并發自發性腹膜炎重要而常用的指標。雖然培養周期較長，但腹水細菌培養是診斷的金標準，目前腹水培養陽性率很低，可能是由于腹水量常常較大，但是腹水中細菌濃度低。所以在抽取腹水時需要注意以下幾點∶（1）在床邊進行腹水抽取時要常規消毒，且各培養瓶腹水接種量至少10ml;（2）為了增加準確率，應同時做血液培養、厭氧和需氧菌培養，從而提高腹水培養陽性率。

3 肝硬化腹膜炎患者的治療

對于肝硬化細菌性腹膜炎的治療不能單純抗感染治療，必須同時治療肝硬化。（1）治療要點需要做“早、準、穩”，早是指當不能排除肝硬化患者是否合并細菌性腹膜炎并發癥時需要盡早的使用抗生素，這是由細菌性腹膜炎具有較高的病死率，所以要盡早的治療，保證患者的生命健康。準是指在使用抗生素時需要根據藥敏結果采用最恰當最有效的抗生素，防止疾病的進一步發展也是為了保證患者的生命安全。穩是指抗生素劑量及療程要適當，了解在什么情況下停止使用抗生素是最有效的措施。并且切忌頻繁使用。（2）全身使用抗生素：對于細菌性腹膜炎的患者治療通常采用頭孢三代抗生素頭孢噻肟鈉，因為頭孢三代對格蘭陰性菌具有較強的作用，并且在體內存留時間長、穿透力較好，而且對腎臟沒有毒性。肝硬化并發腹膜炎患者使用頭孢噻肟鈉劑量為1.5-2.0g，6-8小時/次，可以靜脈肌注也可以靜脈滴注，治療療程一般在1-2周左右[2]。而且根據資料顯示當體內靜脈注射1g左右的頭孢噻肟鈉時，腹水中的藥物濃度在2.1-13mg/L，這個藥物濃度是足以殺死細菌的。對于重癥細菌性腹膜炎的治療常需要聯合用藥，但其他藥物不可以和頭孢噻肟鈉溶解于同一溶劑中輸入患者體內。（3）在相關文獻報道中也有使用頭孢曲松治療的，它與頭孢噻肟鈉相比最大的優點在于半衰期較長，半衰期可以達8小時左右，所以患者可以一天使用一次藥物，頭孢曲松在使用時1g藥物應當在30分鐘之內完成注射，可以保證較滿意的血藥濃度及腹水藥物濃度達到殺死細菌的作用。頭孢曲松治療療程中也是1-2周[3]。（4）重癥細菌性腹膜炎還可以使用亞胺培南-西司他丁，亞胺培南-西司他丁適合用于多種細菌感染和需氧厭氧菌感染的治療，對于重度感染的劑量一般一次可給予1g，一日兩次。1g的亞胺培南溶于200ml溶劑中，注射時間也維持在30分鐘之內，速度過快會引起靜脈炎等并發癥，同時亞胺培南可以引起腎臟、肝臟的損傷，所以對于肝腎功能不全的患者應當慎用，否則會加重患者病情。重癥腹膜炎治療還可以選擇四代頭孢，他對多數的革蘭陽性菌均有效。（5）由銅綠假單胞菌引起的細菌性腹膜炎可以使用頭孢他啶治療，半衰期為2.5小時，根據有關報道，1g頭孢他啶靜脈滴入，腹水中的血藥濃度可以達到60mg/L以上的濃度，可以滿足殺死銅綠假單胞菌的感染。

4 小結

對于肝硬化并發細菌性腹膜炎的由于病情發展迅速，所以需要盡早的治療，并且選擇適當的抗生素，防止疾病的進一步發展。

（作者單位：安順職業技術學院）

[1]劉曉紅.美國肝病學會關于”肝硬化腹水伴自發性細菌性腹膜炎”的實踐指南[J].中國實用內科雜志,2007,4(8):565-567．

[2]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會,中華醫學會肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56-62．

[3]曲芬,胡瑾華.表格式臨床傳染病[M].北京:中國醫藥科技出版社,2001:121-122．