內科護理記錄存在的問題及改進方法

●令狐蓮蓮

內科護理記錄存在的問題及改進方法

●令狐蓮蓮

目的：探討如何連續、全面、系統的觀察和記錄護理工作全過程。方法：通過設計使用一系列表格式護理記錄單，建立護理記錄程序，記錄護理工作的全過程，使護理記錄內容客觀、準確。結果：實施前后護士書寫護理記錄滿意度比較，初級護士書寫同一病種護理記錄單所用時間比較、護理記錄單書寫質量得分比較以及住院患者對護理工作滿意度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：設計使用一系列表格式護理記錄單，記錄護理工作全過程，建立護理記錄程序，達到了簡化書寫內容、方便護士記錄、縮短護士的書寫時間的目的。同時突出專科專病特點，提高了護士護理記錄書寫滿意度和記錄內涵質量，提高了護理記錄科學性和規范性。

內科護理記錄；問題；改進方法

1 資料

選取2013年9月～2014年8月收住于某中醫醫院的980例患者及工作的220名臨床護理人員。

1.1 住院患者納入標準

（1）住院滿3天以上者；

（2）年齡＞18歲，認知判斷能力正常，無溝通障礙，無精神病史。

（3）病情穩定，無嚴重并發癥。

1.2 排除標準

（1）病情危重者；

（2）不愿配合接受問卷調查者。

1.3 臨床護理人員

（1）具有護士資格證；

（2）在寶雞市中醫醫院工作≥1年。

1.4 排除標準

（1）進修、實習護士；

（2）不愿參與此次調查者。兩組護理人員文化程度及職稱比較無統計學差異（P＞0.05）。

2 護理記錄程序的建立

2.1 表格式護理記錄單的設計原則

（1）遵循相關法律法規和規范的基本要求。

（2）與其他病歷資料保持一致性，避免矛盾、錯誤及重復。

（3）以數字和符號取代文字描述，力求簡明、客觀、易懂、節時。

（4）除一般項目，病情觀察、護理措施和效果等內容可根據專科特點細化具體項目。

2.2 研究確定記錄項目

參照《病歷書寫基本規范》和陜西省《護理工作制度》《護理質量標準》，查閱文獻，調查臨床護理記錄書寫情況，分析整理記錄中存在問題。用臨床路徑和護理程序的理論和思路認真梳理住院患者護理全過程，歸納護理記錄應包括入院評估、護理記錄、健康教育、出院記錄四大部分，研究設計表格式護理記錄單，觀察使用效果。

2.3 設計表格式護理記錄單模版

由院護理文書質控小組牽頭設計共性模版（母版），在母板的基礎上，根據我院學科設置及專業特點，組織相關科室護士長、護理骨干設計具備專科專病特點的護理記錄單（子版）。

（1）護理記錄單首頁-入院評估單：患者住院后，接診護士全面評估患者，根據患者的具體情況，完成入院評估記錄。在此基礎上根據專科特點及需要，設計了產科、兒科入院評估單。

（2）護理記錄單續頁：是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。在母版的基礎上根據專科特點及需要，設計了腦病專科、呼吸內科、骨科專科、手外專科及抗凝溶栓藥物使用等7種專科表格式護理記錄單。

（3）健康教育執行及評價單：是記錄護士對患者住院期間健康教育的全過程。在內科和骨外科患者健康教育執行及評價單基礎上，為突出專科和中醫特色，設計了婦科、產科、腎內科、肛周疾病、中風、胃脘痛、糖尿病、高血壓及冠心病9種專科專病健康教育執行及評價單。

（4）危重患者護理計劃：根據我院的學科設置，制定了8種表格式危重患者護理計劃。規范危重患者的護理行為。

（5）護理風險評估記錄表：設計了6種風險評估記錄表，對住院患者有可能存在的護理風險進行預警和干預。

將設計好的表格式護理記錄單上報護理質控委員會，進行分析、討論、完善，最后請省級護理專家進行評估、審核，最終定稿。

應用表格式護理記錄單記錄，建立護理記錄程序。修定中醫醫院護理文書書寫規范，統一標準。對全院護士進行培訓，詳細解讀書寫規范。各專科制定科內護理記錄表格書寫模版，在科內進行培訓考核，使全體護士人人掌握，于2013年9月開始在臨床科室使用。收集資料，分析其規范性、科學性、實用性，在實踐中完善。

2.4 護理記錄的質量控制

院護理質控小組每月對運行的表格式護理記錄書寫情況進行質控檢查，及時評價護理記錄書寫質量，分析匯總質控結果，對存在的共性問題進行分析，討論并提出切實可行的整改措施，于每月在系統護理大查房時進行集中反饋。對存在的個性問題現場反饋至科室護士長，并監督整改，使護理記錄書寫質量持續改進。

每個護理單元以科室護理質控小組為依托，建立責任護士、責任組長、護士長三級護理文書質控體系，實施護理記錄書寫的實時質控。

2.5 評價方法

采用前后對照的方法，觀察對比護理記錄程序建立后，護士記錄護理文書書寫護理記錄所用時間、書寫護理記錄滿意度、護理記錄書寫質量、患者對護理工作滿意度等的變化。

2.6 評價標準

自行設計問卷調查表。采用隨機抽樣的方法，抽查實施前后護士護理記錄書寫情況，評價護士書寫滿意度。得分≥85分為滿意。此表經預實驗，其Cronbach'sα值為0.82。同時考核比較初級護士書寫同一病種護理記錄單所用時間。

對運行的護理記錄程序表格進行書寫質量檢查打分，評價實施前后護理記錄書寫質量。《寶雞市中醫醫院護理文書書寫質量檢查標準》，每份護理記錄滿分100分，合格分為90分。一處不符合要求扣1～2分；字跡不清、涂改一處扣0.5～1分；與患者實際情況不相符一處扣2分；護理文件書寫合格率不達標扣5分。

發放《寶雞市中醫醫院住院患者對護理工作滿意度調查表》，比較分析實施前后住院患者對護理工作滿意度。該調查表為我院自行設計，滿分100分，問卷得分≥85分為滿意，計算滿意度。此表經預實驗，其Cronbach'sα系數為0.85。

2.7 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結論

本研究結果表明表格式護理記錄單提高了護士護理記錄書寫滿意度和記錄內涵質量。表格把觀察項目專科化、具體化，將重點觀察內容一一羅列，內容客觀、填寫簡潔、方便，避免了護理人員對病情觀察描述不準確，克服了護士因文字總結差異對病情描述客觀性的影響。既方便、不宜遺漏內容，又動態反映患者病情變化及護理治療全過程，明確指出病情觀察的要點，促使每班護士認真觀察病情，提高了護士的專業素質和觀察、解決問題的能力，對低年資護士、輪轉護士盡快提高專科護理記錄水平起到了積極的指導作用。由于方便護士書寫，減少了刮、涂、修改護理記錄的現象，減少文書書寫缺陷，保證了護理記錄的客觀、真實、及時和規范，從而提高護士護理記錄書寫滿意度和護理記錄書寫內涵質量。

護理文書承載了護理措施、治療效果、患者病情、健康指導等重要信息。護理記錄可對相關護理工作給予及時性評價，結合評價結果可有效調整治療計劃，使患者得到更優質的醫療護理服務。一旦出現醫療糾紛，護理記錄將作為重要的法律依據用于法律舉證。當然護理記錄的核心作用并不是僅作為舉證材料，而是為了促進護理質量的逐步提升，盡可能避免護理糾紛。在這種要求下，護理記錄的真實性、客觀性及準確性必然要得到保證，才能使其充分發揮作用。本研究通過應用表格式護理記錄方式，有效提升了護理記錄質量，為護理工作具體實施提供了有力支持，促使護理服務質量達到了新的高度。

（作者單位：遵義市第一人民醫院）

[1]崔福英.內科護理記錄中的缺陷分析與對策[J].職業與健康,2008,(18):1983-1984.

[2]謝修慧.內科護理記錄中存在的問題及相應對策[J].中國傷殘醫學,2014,(01):245-246.

[3]吳平,王哲,費彩萍.內科護理記錄存在的問題與對策[J].中醫藥管理雜志,2015,(23):70-71.

[4]唐佳.消化內科護理記錄中的常見問題與對策[J].中醫藥管理雜志,2016,(02):131-132.