腹腔鏡膽囊切除術在基層衛生院的應用和體會

●黃國超

綜合論述

腹腔鏡膽囊切除術在基層衛生院的應用和體會

●黃國超

目的：探討鄉鎮衛生院開展腹腔鏡膽囊切除術(LC)的應用和體會。方法：對我院2011年1月-2016年1月來206例LC術前、術中、術后情況進行回顧性分析。結果：由LC治愈204例(99.5%)；合并闌尾切除2例(0.98%)；中轉開腹2例(0.97%);術后腹腔引流25例(12.25%)。結論：術前注意鑒別診斷，術中操作輕柔，辨明膽囊三角結構。要合理掌握適應癥，規范手術操作，基層醫院開展LC安全可行，但是必須把并發癥的預防放在首位。

膽囊切除術；腹腔鏡；并發癥；鄉鎮衛生院

腹腔鏡膽囊切除術(LC)現已被廣泛接受作為需膽囊切除的病人的金標準手術，是目前腹腔鏡技術在外科手術中應用最廣泛、效果最顯著的手術，具有創傷小、恢復快等優點。取決于手術者的外科臨床經驗和腹腔鏡操作技巧[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組206例，中轉2例，中轉率0.97%，成功實施LC術204例，其中男62例，女144例，19-78歲，平均45.3歲，其中：膽囊結石172例，膽囊息肉34例，合并糖尿病16例，高血壓24例，既往有腹部手術史12例，其中闌尾切除8例，剖宮產或結扎術4例，腹股溝疝修補術2例，此組病例包括慢性結石性膽囊炎與急性結石性膽囊炎和膽囊息肉樣病變。無選擇的實施LC。

1.2 術前準備

同開腹膽囊切除術，復查彩超，化驗肝臟功能及做其它輔助檢查等。對心肌供血不良、高血壓、糖尿病等影響麻醉和手術安全的合并癥要進行治療或控制。

1.3 手術方法

所有患者術前不插胃管（必要時術中視胃擴張情況臨時置入胃管、手術結束即可拔出），術前置入尿管，采用氣管插管全麻205例，持續硬膜外麻1例（全麻不成功）。僅是膽囊全部選用3孔法，合并闌尾切除選用4孔法，由2-3人操作完成手術。我們采用以電鉤分離為主，順或者逆行切除膽囊。

2 結果

205例順利完成腹腔鏡膽囊切除術，手術時間平均65分鐘左右。最短35分鐘，最長約240分鐘，術中出血平均40毫升左右，最少約20毫升，最多約300毫升左右，均未輸血，術后住院4-7天。副肝管損傷漏膽中轉開腹2例(0.97)，其原因是：術中炎性粘連嚴重，出血。橡膠血漿管引流25例(12.25%)，其原因是：術中炎癥重、出血，副肝管損傷漏膽（2例），鈦夾夾閉后為安全考慮（后期轉為使用閉鎖更安全的塑料夾）。

3 討論

LC已經成為良性膽囊疾病治療的首選術式。本組病例通過回顧性分析，我們的體會如下：鄉鎮衛生院選擇合適的病人，必要時考慮手術有一定難度。精細的操作和防范意識是手術成功及預防并發癥的關鍵，LC操作中要注意以下幾點：（1）解剖Ca10t三角是核心。在解剖前，先顯露膽囊，游離膽囊周圍粘連的網膜或者腸管，便于牽引膽囊顯露膽囊三角區，一定要了解肝總管、膽總管和膽囊管的走向;盡量顯露“三管一壺腹”的關系，但不能過分一味的追求，以免分離過多造成損傷；（2）必須遵循沿膽囊壁找膽囊壺腹與膽囊管的交界處，辨認出這個“交接處”，即可在此開始分離、離斷膽囊管;(3)“三角區”內結構以鈍性及電灼相結合的方式分離為主，疏松的組織可以采用沖洗管噴水沖洗、抽吸，電凝時電鉤的方向必須始終遠離肝外膽道和深部組織。對較粗的“條索樣”組織予以鉗夾較為安全;（4）在分離膽囊管時，要切忌把膽囊過度牽引，以免使膽囊管和膽總管成為一直線，導致誤認和誤傷膽總管;夾閉膽囊管、膽囊動脈時一定要確切;夾閉前適當松弛膽囊管，在自然狀態下夾閉膽囊管，近端雙重夾閉，遠端單夾閉即可，膽囊動脈單夾閉加電凝斷，一定保證夾閉完全可靠，無松動脫落；（5）在遇到活動性出血時不要使用盲目電凝，在持續水沖洗或者紗條壓迫止血情況下，出血減緩下，辨明出血點，較小出血點采取電凝，較粗血管用血管鉗鉗夾出血的血管后，鉗夾夾閉;（6）調整鉗夾膽囊底體位置，適當將膽囊向外上方向牽引，保證在“三角區”和膽囊床區域組織顯示一定張力，有助于游離和剝離;（7）剝離膽囊可以采取順行和逆行，或者順逆結合方式，但盡可能在肝床膽囊漿膜層次間，出血少而易于剝離。膽囊床不管是否有滲血，都必須電凝一遍，這樣不但徹底避免再出血，而且避免膽囊床上小的迷走膽管漏膽，但不能過度電凝，以免損害肝臟;（8）一切操作必須緊靠膽囊，盡可能遠離三角區，堅持“寧傷膽不傷管”的原則。操作時一定要做到穩、準、輕，扶鏡手要主動配合，每一個操作必須有防范并發癥的意識，堅決杜絕盲目自信和操作失誤；（9）膽囊切除以后，要進一步檢查肝外膽道的走向，有無出血、漏膽，有無肝臟及胃腸損傷。檢查有無滲膽僅用眼睛看是不確切的，用干的小紗布塊較好。對切下的膽囊標本一定要仔細辨認鉗夾的膽囊管是否正確，有沒有異常管道等；(10）我們主張LC放置引流的指征宜放寬，如果對手術“一旦不放心”，應放置引流。這樣不但能引流出腹腔滲液，而且能及時發現出血、漏膽等并發癥，也為一些嚴重并發癥的進一步處理創造條件；（11）一旦發生難以控制的出血、不明原因漏膽汁（膽囊破裂除外）或有明顯副損傷和因三角區粘連、脂肪堆積而無法辨認分離膽囊管者均應果斷中轉開腹手術，本組中轉開腹者1例，效果滿意，無并發癥發生，因此可以說中轉開腹手術并非意味著治療的失敗，而是LC必要的安全保證和補充措施。

預防LC腹腔內出血應注意：（1）應有扎實的膽道外科基礎，牢記膽囊動脈走行及分支的多變性；（2）經過嚴格訓練；（3）Ca10t三角解剖在切開漿膜后應鈍性分離，不易被分開的組織多為膽囊血管、膽囊管、纖維結締組織，仔細辨認；（4）分離膽囊動脈時盡量不要使血管“骨骼化”，鉗閉血管時不必用力過猛或反轉用力；（5）緊貼膽囊管后方血管；（6）保護完整的膽囊床，膽囊床可普遍電凝處理；（7）注意炎性反應重和脂肪堆積的膽囊三角的處理。

總之，只要熟練掌握LC的基本操作，適時的中轉手術，合理放置腹腔引流，良好的術后管理、術后隨訪，基層醫院開展LC安全可行，但是必須把并發癥的預防以確保醫療安全放在首位。

（作者單位：重慶市萬州區甘寧鎮中心衛生院普外科）

［1］鄭民華等.普外科腹腔鏡手術操作規范與指南[J],2009,(04):25.