胎盤植入的磁共振成像診斷價值

鄭慈娜，楊天和*，林建忠，許尚仁，曾強，李曉清

胎盤植入(placental implantation abnormality，PIA)是妊娠晚期嚴重的并發癥，也是產后出血和產后急診子宮切除的主要原因之一。因胎盤植入而行急診子宮切除的病例數約占圍產期子宮切除總病例數的33%～50%[1]。根據胎盤侵入子宮肌層的深度可分為3種類型：胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透。約44%的穿透性胎盤患者需要行子宮切除術來治療產后出血[2]，而粘連胎盤及植入胎盤可以保守治療。因此，產前準確診斷對臨床制定治療方案有重要意義。本研究對65例前置胎盤或伴胎盤植入的磁共振表現進行分析，旨在提高產前診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年至2016年在我院超聲提示前置胎盤或懷疑胎盤植入的孕婦行磁共振檢查，共65例，年齡24～42歲，平均(31±2.3)歲。孕齡34～39 w，初產婦19例，經產婦46例，有剖宮產史34例，人工流產史45例，流產次數1～5次。所有患者無磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查禁忌證并簽署MRI檢查知情同意書。

1.2 檢查方法

采用Siemens Magnetom Aera 1.5 T超導MRI掃描儀，體部相控表面線圈。采集范圍均自宮底至恥骨聯合，孕婦取仰臥位或側臥位，頭先進。掃描方位包括橫斷位、矢狀位、冠狀位。掃描序列及參數如下：半傅里葉單次激發快速自旋回波(half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)序列：TR 1500 ms，TE 91 ms，FOV 400 mm×400 mm，矩陣256×240，層厚6 mm；快速平衡自穩態進動(true fast imaging in steadystate precession，Tru FISP)序列：TR 3.8 ms，TE 1.9 ms，FOV 400 mm×400 mm，矩陣256×256，層厚6 mm；快速小角度激發(FLASH 2D)梯度回波T1WI序列：TR 110 ms，TE 4.7 ms，FOV 300 mm×300 mm，層厚6 mm，矩陣256×205；彌散序列：TR 5800 ms，TE 59 ms，FOV 400 mm×400 mm，層厚6 mm，b值取0 s/mm2、50 s/mm2、800 s/mm2。

1.3 圖像分析

由兩名有5年以上工作經驗的磁共振醫師對圖像進行分析。觀察內容包括胎盤形態、位置、厚度、信號強度、胎盤與肌層關系、相鄰器官受累情況，意見不一致時經協商達成共識。

1.4 確診標準

術中診斷：胎兒娩出后胎盤仍未剝離，徒手剝離困難需手術剝離，或徒手剝離胎盤時伴大出血。病理診斷：部分底蛻膜缺失，子宮肌層內見胎盤絨毛侵潤。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0統計分析軟件，χ2檢驗分析不同類型前置胎盤的胎盤植入發生率差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

65例均行剖宮產分娩，術后診斷為胎盤植入30例，其中粘連型12例，植入型18例，植入部位：子宮前壁下段8例，前壁下段及切口2例，后壁下段5例，左側壁2例，右側壁1例。粘連胎盤徒手剝離，植入胎盤中，鉗刮術7例、創面局部縫扎7例、植入局部切除4例。1例胎盤植入經縫扎止血后，采用宮腔球囊壓迫子宮止血后成功保留子宮。

2.2 MR檢查結果與手術結果對照

根據胎盤絨毛有無植入肌層及植入的深度分為4型：0型：無胎盤植入，1型：胎盤粘連，2型：胎盤植入，3型：胎盤穿透。MR診斷0型胎盤34例，誤診3例，漏診4例；1型胎盤11例，誤診5例，漏診6例；2型胎盤20例，誤診3例，漏診1例。MR診斷胎盤植入的靈敏度為90.9%，特異度為89.7%，陽性預測值為88.2%，陰性預測值為92.1%。見表1。

2.3 前置胎盤的類型并發胎盤植入的比較

本組中央性前置胎盤(胎盤完全覆蓋宮頸內口)38例，部分性前置胎盤(胎盤部分覆蓋宮頸內口)10例，邊緣性前置胎盤(胎盤邊緣達宮頸內口，但未覆蓋)17例。不同類型前置胎盤并發胎盤植入的發生率差異無統計學意義。見表2。

2.4 胎盤植入的MR征象

胎盤粘連：子宮壁結節狀膨隆2例(16.7%)，子宮與胎盤交界面模糊9例(75%)，胎盤信號不均勻6例(50%)，胎盤內低信號條索影4例(33.3%)。見圖1。胎盤植入：①子宮肌層局部膨隆，肌層與胎盤交界面毛糙16例(88.9%)；②子宮肌層連續性中斷10例(55.6%)；③胎盤內信號不均勻17例(94.4%)；④胎盤下見低信號條帶18例(100%)；⑤胎盤下出血2例(11.1%)。見圖2。

3 討論

3.1 胎盤植入的病因及臨床

隨著剖腹產率升高及二胎政策放開，近年來胎盤植入的發生呈上升趨勢。其發生機制是子宮蛻膜受損或發育不良，為了獲取足夠血供增加侵入深度形成胎盤植入。前置胎盤與剖腹產是公認的胎盤植入的高危因素[3]。既往研究顯示[4-5]，有1 次剖宮產史的孕婦再妊娠，胎盤植入的發生率就會增高，如果剖宮產史達3～4次的孕婦再次懷孕，胎盤前置和胎盤植入的發生率達67%。前置胎盤時胎盤附著于子宮下段，因該部位子宮內膜較薄，絨毛易侵入宮壁肌層，前置胎盤孕婦合并胎盤植入的發病率(9%)顯著高于非前置胎盤孕婦(0.004%)。本組胎盤植入病例中，15例有剖宮產史，21例有不良孕產史，且均為前置胎盤，具有胎盤植入的危險因素。但不同類型的前置胎盤間胎盤植入發生率差異無統計學意義。完全性前置胎盤影響分娩方式，但并不增加胎盤植入的風險。

表1 MRI檢查結果與手術結果對照Tab.1 The results of MRI and surgery

表2 不同類型前置胎盤的胎盤植入發生率比較Tab.2 The incidence of placenta accreta in 3 types of placenta previa

嚴重的出血、子宮穿孔和繼發感染是胎盤植入的三大特點。妊娠晚期子宮下段伸展，胎盤附著處發生錯位分離，易發生無痛性陰道大出血，藥物難以控制，常需要急癥剖宮產。也有部分患者產前無陰道流血，但分娩后或術后發現胎盤不下，剝離時突然出現急性大出血，需要行子宮切除術。另外，由于繼發性貧血、機體抵抗力低、子宮復舊差等原因，產后易繼發感染[6]。

3.2 胎盤植入的檢查時機

隨著孕周的增加，子宮增大，胎盤位置也發生相應變化，其機制可能是：(1)子宮下段蛻膜血管形成不良，附著于該處的葉狀絨毛膜逐步退化；而附著于宮體部的絨毛膜由于血供豐富， 則生長迅速，因此臨床上出現胎盤前置消失。(2)隨著孕周的增加，子宮下段延伸，這也使得胎盤遠離宮頸內口。因此，臨床上診斷前置胎盤通常在孕28 w后。

那么，胎盤植入的產前診斷在哪個孕期比較合適？孕早期胎兒各項器官發育不完善，不建議進行磁共振檢查。孕晚期，子宮肌層延伸變薄，增加了胎盤與肌層間交界面分辨的難度。Horowitz[7]對14～23 w和24～41 w兩組孕婦進行影像與病理對照比較，得出的結論是24 w前對于胎盤植入的預測不可靠。因此，本組研究納入病例均在孕晚期。

圖1 女，22歲，人工流產1次，孕37+4 w，中央性前置胎盤，剖宮產術中發現胎盤部分粘連于子宮壁，徒手剝離。HASTE矢狀位示子宮后壁下段胎盤附著處子宮肌層輕微膨隆(A，箭)；HASTE軸位示胎盤與子宮交界面模糊(B，箭) 圖2 女，32歲，剖宮產史，流產4次，孕33+5 w，矢狀面HASTE示胎盤信號不均勻，胎盤與肌層交界面模糊，肌層變薄、中斷，可見胎盤信號(A，箭)；DWI示胎盤下方箭多發增粗血管影(B，箭)；病理：底蛻膜缺失，肌層內見胎盤絨毛(C)Fig.1 Female, 22-year-old, once abortion, 37+4 weeks pregnant. Central placenta previa with placenta accreta.HASTE sagittal show there are surface irregularities and local bulging (A, arrow); HASTE axial viewed it is no clear boundary between the placenta and myomertrium (B, arrow). Fig.2 Female, 32-year-old, four times abortion, once cesarean section, 37+4 weeks pregnant. HASTE viewed heterogeneous signals in placenta, there is no clear boundary between the placenta and myomertrium, myometrium becoming thinner or interrupted and placenta appeared (A, arrow); DWI show multiple circuty enlarged vessals (B, arrow). The pathological: villus tissues invaded local myomertrium (C).

3.3 胎盤植入的診斷及MR表現

病理檢查是胎盤植入診斷及分型的金標準，隨著診治療水平的不斷提高，大部分患者通過保守治療控制出血，未能取得病理結果。術中觀察結合影像檢查更具診斷價值。本組資料的分型診斷標準主要根據術中診斷，僅6例患者取得病理結果。

超聲檢查經濟便捷，是胎盤植入的主要檢查手段，但受孕婦體型、胎兒體位、羊水量等諸多因素影響，敏感度和特異度均較低，各家研究報道不一。磁共振因具有無輻射、軟組織分辨率高、成像范圍大、不受孕婦體型及胎兒體位影響等優勢，近年來已越來越廣泛地應用于產科。當出現以下情況時，需要進行磁共振檢查[8]：(1)位于子宮后壁的前置胎盤，懷疑胎盤植入；(2)臨床懷疑胎盤植入，但超聲檢查結果不支持；(3)懷疑胎盤穿透。本研究顯示，磁共振診斷胎盤植入的敏感度為90.9%，與既往研究接近[9]。

粘連型胎盤植入主要表現為胎盤-肌層交界面模糊，肌層的連續性完整，胎盤信號略不均勻，部分病例在胎盤附著下方可見少量擴張的血管。植入型胎盤的直接征象是胎盤肌層間隙消失，肌層連續性中斷，胎盤附著面對應的低信號肌層內出現異常高信號。但由于妊娠后期，子宮肌層延伸菲薄，胎盤與肌層的分界難以辨別，增加了診斷難度，本組病例僅有10例觀察到這些直接征象，所以診斷胎盤植入不能單靠直接征象，還需結合以下間接征象：①子宮肌層結節狀膨隆，該征象可能是由于胎盤向下生長進一步推壓肌層所致，Leyendcker等[10]認為子宮膨隆是最有效的征象，本組有18例觀察到該征象，診斷率為60%；②胎盤信號不均勻，因胎盤血供不足或子宮收縮導致胎盤內局部梗死，及妊娠晚期胎盤組織老化，出現的局灶性纖維化均可導致胎盤信號不均，T2像出現帶狀及條索狀低信號影[11-12]。本組23例出現該征象，但在正常胎盤亦可見到；③胎盤與肌層交界面異常擴張的血管影，此征象本組病例出現率最高，特別是植入組病例中有18例均觀察到此征象，粘連組中有4例觀察到此征象。因此筆者認為胎盤下異常增多的粗大的血管影對胎盤植入的診斷價值最高，與Derman的觀點一致[13]。另有研究表明，T2WI上胎盤內低信號面積及血管直徑與胎盤植入深度或面積呈正相關關系[14]。國內鄭小麗[15]認為，胎盤植入常伴有胎盤增厚，且胎盤最厚處與胎盤植入的區域一致。本研究部分病例符合，該征象對于尋找植入部位有一定幫助，若出現胎盤不均勻增厚，則可以重點觀察該局域是否有植入。本組未見胎盤穿透病例，據文獻報道，穿透型的征象是子宮肌層中斷，高信號的胎盤突出于肌層的輪廓外，甚至侵犯盆腔臟器，尤其是膀胱，當膀胱壁出現“帳篷征”時考慮膀胱受侵[16]。

以上的影像征象主要通過觀察者的判斷，主觀性較強，在不同的觀察者之間結果可能不同。Millischer等[17]認為可以應用磁共振動態增強掃描對胎盤植入進行較客觀的評價。因為發生胎盤植入時子宮蛻膜不完整，該部位血管異常增多、增粗，胎盤又是富血供器官，進行對比劑增強掃描有助于幫助辨別胎盤與子宮肌層的分界。另外，達峰時間、最大信號強度、強化曲線在植入組與非植入組之間的差異具有統計學意義，該方法有數據依據，客觀性較強。鑒于對比劑對胎兒的影響尚無確定說法，本研究未使用增強檢查，但筆者認為，對于產前診斷困難的患者，如果已接近分娩期，可嘗試增加對比劑掃描。

3.4 MRI序列的選擇

正常胎盤呈餅狀，邊緣較光整，一般位于子宮的前壁、側壁和后壁，位置高于先露部，中間較厚，在T2WI上表現為中高信號。矢狀面T2WI觀察胎盤的位置最佳，能清楚地顯示胎盤與子宮內口的關系，對前置胎盤的類型診斷準確率高，本組65例前置胎盤均診斷正確。對伴有前壁或后壁植入的患者也是最佳觀察序列，但當伴有側壁植入時，需結合橫斷面和冠狀面觀察。本組采用的HASTE和Tru FISP序列均屬快速掃描序列，受胎動影響小，孕婦無需屏氣就可獲得較高質量的圖像[18]。在HASTE和Tru FISP序列上，胎盤呈略高信號，肌層呈低信號。HASTE序列具有“亮水”的作用，對于富含水的組織會產生信號增強，且軟組織分辨率較Tru FISP高，能更好地區分胎盤與子宮肌層的關系。T1WI序列上肌層與胎盤信號接近，對兩者的分界顯示效果差，主要用于胎盤下出血的檢出，本組2例在T1WI序列上出現胎盤下高信號，臨床上患者出現無痛性陰道出血，考慮是胎盤早剝所致出血。另外，本研究還增加擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列，DWI序列屬于自旋回波-平面回波成像(spin echo-echo planar imaging，SE-EPI)序列，對磁場不均勻較敏感，胎盤內出血灶及胎盤下異常擴張的血管在DWI上均呈低信號，較HASTE和Tru FISP序列敏感。Morita等[19]認為DWI序列中胎盤高信號與子宮肌層低信號之間的對比較T2WI明顯，能更清楚地顯示胎盤和子宮肌層的厚度及邊緣，胎盤植入時局部子宮肌層明顯變薄，可見呈高信號的胎盤侵入。但DWI序列信噪比差，軟組織分辨率低，筆者認為DWI結合HASTE序列對診斷有較大幫助。

總之，MR具有軟組織分辨率高、多方位、多參數成像、不受孕婦及胎兒影響等優點，對于胎盤植入診斷具有較高的敏感性和特異性，在各種MR征象中，以胎盤下異常增粗的血管診斷價值最高，序列以HASTE結合DWI的顯示率提高，能指導臨床在產前制訂有效的治療手段，減少并發癥。

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