肥厚型心肌病室性早搏分級與心肌纖維化程度的關系研究

高紅玲 張怡 許華燕

肥厚型心肌病室性早搏分級與心肌纖維化程度的關系研究

高紅玲 張怡 許華燕

目的 探討肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)室性早搏(室早)分級與心肌纖維化程度的相關性。方法對59例HCM患者進行心臟磁共振掃描及24 h動態心電圖檢查，得到其延遲強化(late gadolinium enhancement，LGE)參數(代表心肌纖維化程度)和室早的發生情況。按照室早的Lown分期對患者進行分組，組間比較心肌LGE參數的差異，并通過Spearman相關分析得出心肌LGE參數與室早嚴重程度的相關性。結果所有患者中共發生室早43例(72.88%)。Lown分期0級的患者有16例，1級6例，2級3例，3級18例，4級16例。Lown分期4級患者的LGE率、總LGE體積和總LGE質量分別為(34.05±14.53)%、(66.33±29.96)mL和(66.81±30.35)g，均顯著高于0～3級患者(P<0.05)。Lown分期3級患者的上述數值分別為(26.86±12.91)%、(38.62±25.23)mL和(36.98±24.06)g，均顯著高于0～2級患者但低于4級患者(P<0.05)。Lown分期0級患者的上述數值分別為(15.93±11.35)%、(18.62±16.19)mL和(17.64±15.40)g，均顯著低于1～4級患者(P<0.05)。LGE率、總LGE體積和總LGE質量均與Lown分期呈正相關(相關系數r分別為0.639、0.640和0.551，P<0.000 1)。結論HCM患者室早的嚴重程度與心肌纖維化程度呈正相關，室早的Lown分期越高，其心肌纖維化程度也越重。

肥厚型心肌病；室性早搏；心肌纖維化；延遲強化

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一種以基因型及表型異質性為特征的遺傳性心血管疾病[1]，發病率約0.2%，為青少年猝死的常見原因之一。HCM患者的心電圖異常有室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)、房早，或者局部或普遍的復極化異常，或者明顯的病理性Q波及P波異常等[2]。室性心律失常是HCM患者發生心臟猝死的主要原因之一，但其發生的組織病理學基礎尚不完全明確。盡管McLellan等[3]研究發現，心肌纖維化可能與室性心律失常的發生有一定的相關性，但心肌纖維化程度與室性心律失常，尤其是室早分級之間究竟存在何種聯系仍有待研究。心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)延遲強化(late gadolinium enhancement，LGE)是評價心肌纖維化的常用影像學手段，可定量測量HCM患者的心肌纖維化程度，但CMR價格較為昂貴、檢查過程復雜，并不適合所有HCM患者。

本文以67例HCM患者為研究對象，通過CMR的LGE技術和24 h動態心電圖獲知其心肌纖維化程度并進行室早分級，再對兩者做相關性研究，探討心電圖作為一種簡便、低廉的檢查手段可否用于早期篩查HCM患者的心肌器質性病變。

1 材料與方法

1.1 基本資料

收集我院從2013年1月至2016年6月經超聲心動圖證實并接受過CMR掃描的67例HCM患者。納入標準：超聲心動圖證實左室壁最大厚度≥15 mm，或有HCM家族史且左室壁最大厚度≥13 mm。排除標準：① 患有先天性心臟病或其他器質性心臟病[4]；② 糖尿病、高血壓、冠心病及嚴重心律失常所致的心肌肥厚(n=5)；③ 最近吸煙及嚴重酗酒(n=1)；③ CMR掃描圖像資料不全或質量太差而無法使用(n=2)[5-6]。根據上述納入標準和排除標準，共有59例HCM患者納入研究，年齡在22～72(51.57±21.16)歲，其中男25例、女34例。

1.2 心臟磁共振掃描及圖像后處理

采用西門子skyra 3.0 T磁共振儀進行心臟掃描，所有患者均取仰臥位，常規胸前貼磁共振兼容心電電極片，最大梯度強度50 mT/m，最大轉換速度200 mT/(m·ms-1)。所有檢查者采用同一個專用的心臟雙相門控線圈(包括ECG心電門控和呼吸門控)，以檢測被掃描者的心電圖及呼吸情況。采用Turbo-FLASH掃描心臟電影序列，以測定心臟功能，掃描范圍是從心底到心尖8～12層，并在吸氣末期屏氣時連續采圖。以 0.2 mL/kg靜脈注射磁共振對比劑釓噴酸葡胺；注射完成15 min 后，采用2D相位敏感反轉恢復序列(PSIR Turbo-FLASH)掃描短軸位 LGE 圖像。掃描范圍為短軸位心底、中間、心尖三層及四腔心層面。掃描參數為FOV 380 mm X 320 mm；TR 512 ms，TE 1.24 ms，層厚8 mm，TI 410 ms，反轉角40°。所有患者的心臟功能及LGE圖像均由一位有4年磁共振診斷經驗的醫師進行分析。采用離線后處理軟件，手動勾畫從收縮末期與舒張末期中，心底到心尖所有層面的心內膜及心外膜，從而獲得左心室心臟功能數據，包括舒張末期容積(LVEDV)、收縮末期容積(LVESV)、每搏輸出量(LVSV)、左心室射血分數(LVEF)和心肌質量(LVMASS)。

對LGE圖像進行后處理，具體方法如下：人工勾畫基底段、中間段和心尖段的心外膜及心內膜，并勾畫正常心肌作為參照標準；以5SD為閾值標準，將HCM患者左心室中信號值大于正常心肌5SD的區域視為有延遲強化，軟件自動測量獲得LGE率、LGE體積和LGE質量(圖1)。

▲：正常無延遲強化心肌；★：延遲強化

1.3 動態心電圖檢查

采用LANDCOM Super Holter Version 3.0系統行動態心電圖檢查。在患者胸前放置7個電極，連續記錄24 h。將所有心電信號導入計算機系統處理統計。按照Lown分期標準對室早進行分級：0級為無室早；1級為偶發、單形、室早<30次/h；2級為頻發、室早≥30次/h；3級為多形性室早；4級為成對及連續(≥3次)的室早；5級為RonT型室早[7]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 肥厚型心肌病患者的基本資料

在59例HCM患者中，共有13例(22.03%)發生暈厥，19例(32.20%)有心悸，14例(23.73%)出現胸痛；1例(1.69%)發生過心臟驟停。HCM患者的LVMASS、LVEDV、 LVESV、LVSV、LVEF值分別為(148.71±53.44)g、(128.08±32.17)mL、(48.96±18.56)mL、(79.11±21.53)mL、(61.70±9.35)%。按照美國心臟協會(AHA)的心臟分段法，59例HCM患者中共有295個節段。LGE分布于33個前壁、24個下壁、50個室間隔、25個外側壁及17個心尖段，其余節段未見LGE表現；以室間隔LGE的發生率最高。

2.2 肥厚型心肌病患者的心電圖特點

59例HCM患者中，僅2例(3.39%)無心電圖改變；發生室早43例(72.88%)，ST-T改變53例(89.83%)，不同類型傳導阻滯12例(20.34%)，房性早搏36例(61.02%)，房顫5例(8.47%)，病理性Q波3例(5.08%)。

2.3 肥厚型心肌病患者室早不同Lown分期的LGE參數比較

按照室早的Lown分期，Lown分期0級的患者共16例、1級6例、2級3例、3級18例、4級16例、5級0例。比較不同Lown分期患者的LGE率、總LGE體積、總LGE質量，發現Lown分期4級患者的上述數值分別為(34.05±14.53)%、(66.33±29.96)mL和(66.81±30.35)g，均顯著高于0～3級患者(P<0.05)。Lown分期3級患者的上述數值分別為(26.86±12.91)%、(38.62±25.23)mL和(36.98±24.06)g，均顯著高于0～2級但低于4級患者(P<0.05)。Lown分期0級患者的上述數值分別為(15.93±11.35)%、(18.62±16.19)mL和(17.64±15.40)g，均低于1～4級患者(P<0.05)。Lown分期2級和3級患者的LGE參數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖2。

2.4 肥厚型心肌病患者LGE參數與室早Lown分期的相關性

通過分析LGE參數與室早Lown分期的相關性，發現LGE率、總LGE質量和總LGE體積均與Lown分期呈正相關關系，相關系數r分別為0.551、0.639和0.640(P<0.000 1)。

3 討論

HCM患者中常發生心肌肥厚、心肌纖維化，導致心臟神經功能改變，出現各種心律失常，如早搏、傳導阻滯、室速、室顫及ST-T改變等，甚至發生猝死；而神經功能的改變程度隨著心肌肥厚和纖維化程度的加重而加深[8]。Pezzoli等[9]研究表明70%～95%的HCM患者可出現心電圖異常，本組病例中僅2例患者無心電圖改變，而發生室早及ST-T改變的患者較多，比例分別高達72.88%和89.83%。本研究中，雖然無Lown分期5級患者，但3、4級患者占比也高達57.63%。據文獻[10]、[11]報道，室性心律失常與心肌纖維化有一定的相關性，心肌纖維化可能是室性心律失常發生的基礎。

圖2 不同Lown分期肥厚型心肌病患者的LGE率、總LGE體積和總LGE質量比較

心臟磁共振LGE是評價心肌纖維化、心肌梗死最常用的方法[12]，其原理主要是心肌細胞壞死、崩解、周圍炎癥等所致心肌細胞對比劑排空延遲，當正常心肌中的對比劑完全排空時，病變心肌中的對比劑仍聚集，表現為呈低信號正常心肌中的高信號延遲強化灶[13]。汪晶等[14]發現有LGE患者的室早、陣發性室上性心動過速或非持續性心動過速的發生率明顯高于無LGE患者。本研究通過比較室早不同Lown分期的延遲強化程度，發現Lown分期越高的室早患者，其LGE率、總LGE體積和總LGE質量也越高。Lown分期4級患者的上述數值均高于0～3級患者；Lown分期3級患者的相應數值均高于0～2級患者但低于4級患者；Lown分期0級患者的相應數值均低于1～4級患者。此外，本研究還證明了LGE率、總LGE質量和總LGE體積均與Lown分期呈正相關，即延遲強化越嚴重的患者，室早也越嚴重。

除心肌肥厚、心肌纖維化外，HCM還可引起心肌缺血和神經內分泌系統的變化，因而會出現心肌各處復極不同，激活異位或隱匿起搏點，心肌自律性增高，容易引發心律失常[15]。室性心律失常包括室速和室早，其中室早的發生機制主要為自律性增高和折返機制，而心肌纖維化所致的心肌瘢痕和心肌纖維重排是心肌異位或隱匿起搏的主要原因[16]。復雜性與頻發的室早多見于器質性心臟病患者，其發生與心臟病的嚴重程度及心功能有關，也與室速的發生密切相關[17]。心肌纖維化和心肌缺血是室早的主要致病原因，其中前者對HCM心臟猝死有一定的預測作用[18]。因此，明確HCM患者室早嚴重程度與心肌纖維化的相關性，有利于通過心電圖改變來早期預測心肌器質性病變的程度，對臨床治療有一定的應用價值。

總之，心臟磁共振LGE技術是評估HCM心肌纖維化程度的常用手段。HCM患者室早的嚴重程度與心肌纖維化程度呈正相關，室早的Lown分期越高，其心肌纖維化程度也越重。

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(本文編輯：顧艷)

The relativity between Lown’s classification of premature ventricular contraction and severity of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy patients

GaoHong-ling1,ZhangYi2,XuHua-yan2

(1. Department of Cardiology, 2. Department of Radiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041, China)

Objective To investigate the relativity between Lown’s classification of premature ventricular contraction(PVC) and the severity of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy(HCM) patients. Methods Fifty-nine HCM patients underwent cardiac magnetic resonance scanning and 24 h Holter examination, thereby we obtained late gadolinium enhancement(LGE, characterizing the severity of myocardial fibrosis) and the occurrence of PVC. The patients were grouped by Lown’s classification and myocardial LGE was compared. By Spearman correlation analysis, the relativity between LGE and the severity of PVC was analyzed. Results PVC occurred in 43 patients(72.88%). According to Lown’s classification, there were 16 patients in grade 0, 6 in grade 1, 3 in grade 2, 18 in grade 3 and 16 in grade 4. The LGE rate, total LGE volume and total LGE mass of grade-4 patients were (34.05±14.53)%, (66.33±29.96) mL and (66.81±30.35) g, respectively, all significantly higher than those of grade-0-3 patients(P<0.05). The above values of grade-3 patients were separately (26.86±12.91)%, (38.62±25.23) mL and (36.98±24.06) g, all significantly higher than those of grade-0-2 patients but significantly lower than those of grade-4 patients(P<0.05). The above values of grade-0 patients were separately (15.93±11.35)%, (18.62±16.19) mL and (17.64±15.40) g, all significantly lower than those of grade-1-4 patients(P<0.05). The LGE rate, total LGE volume and total LGE mass were all positively correlated with Lown’s classification(correlation coefficientr=0.639, 0.640 and 0.551, respectively;P<0.000 1). Conclusion The severity of PVC in HCM patients were positively correlated with the degree of myocardial fibrosis. The higher the grade of Lown’s classification, the more severe the degree of myocardial fibrosis.

hypertrophic cardiomyopathy; premature ventricular contraction; myocardial fibrosis; late gadolinium enhancement

610041 四川 成都，四川大學華西醫院心內科(高紅玲)，放射科(張怡，許華燕)

R542.2

A

2095-9354(2017)01-0039-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.009

2016-11-22)