Cockett綜合征介入腔內治療后并發腹膜后巨大血腫1例

趙艷平,陳楚文,董清華，孫 潔

(1.南昌大學第一附屬醫院普外三科，南昌 330006； 2.南昌大學醫學部2012 級，南昌 330006)

Cockett綜合征介入腔內治療后并發腹膜后巨大血腫1例

趙艷平1,陳楚文2,董清華2，孫 潔2

(1.南昌大學第一附屬醫院普外三科，南昌 330006； 2.南昌大學醫學部2012 級，南昌 330006)

近年來，下腔靜脈濾器植入對于致命性肺栓塞的預防得到認可，被血管外科同仁所接受。合理植入腔靜脈濾器(inferior vena cava filter,IVCF)對于防止致死性肺栓塞及二次肺栓塞起到重要作用，但由于IVCF長期植入而導致下腔靜脈阻塞并發癥[1-2]。隨著可回收IVFC廣泛應用，出現術后并發癥也隨之增加。本文提到的在下腔靜脈濾器取出過程中，濾器將下腔靜脈穿破，此類并發癥鮮有報道，本文就出血原因及血栓形成進行討論，同時總結治療過程中的經驗。

1 臨床資料

患者，女，51歲。因左下肢腫痛3d入院，患者于1個月前在南昌大學第一附屬醫院診斷為左側髂靜脈壓迫綜合征、下肢靜脈曲張、高血壓，患者拒絕行左側髂靜脈支架植入術，后行雙側大隱靜脈高位結扎及靜脈剝脫術。既往有高血壓病史，高脂血癥。體檢：體溫36.5 ℃，脈搏65次/分鐘，呼吸17次/分鐘，血壓102/72 mm Hg。專科檢查：左下肢腫脹，呈指壓性凹陷，組織肌張力高，無淺靜脈曲張，無色素沉著，無潰瘍發生，皮膚溫度增高，足背動脈搏動可捫及，左下肢活動受限，深靜脈暢通實驗陽性，Homans征陽性，右下肢未見明顯異常。彩超示：左下肢深靜脈血栓形成(急性期)；髂靜脈壓迫綜合征(左)。入院后完善相關檢查，血常規：紅細胞3.92×1012/L，血紅蛋白120 g/L，紅細胞比積0.369；血生化檢查：總膽固醇5.99 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.14 mmol/L，載脂蛋白B 1.34 g/L，脂蛋白a 828 mg/L；電解質正常。后給予伊諾肝素鈉抗凝、尿激酶溶栓治療，華法林口服，入院第4天在局部麻醉下行下腔靜脈濾器植入術(濾器型號：先健科技Aegisy腔靜脈濾器)。術前凝血功能檢查：凝血酶原時間11.4 s，凝血酶原時間比率0.98，凝血酶原時間活動度107.6%，國際標準化比率0.98，活化部分凝血活酶時間52.7 s，纖維蛋白原3.42 g/L,凝血酶時間15.5 s，D-二聚體(定量實驗)5.490 mg/L FEU，術中患者訴左腰部短暫鈍痛，未處理后予以插管溶栓。術后4 d在局部麻醉下行左髂靜脈閉塞段球囊擴張及支架植入術及下腔靜脈濾器取出術，術中先行髂靜脈造影，可見左側髂靜脈回流受阻，側支循環顯影，支架植入后可見髂靜脈顯影良好，回流通暢，側支循環顯影明顯減少，見圖1。

圖1 支架植入的前后對比

后濾器回收過程中濾器傾斜，回收鉤貼壁，經左側套取失敗，后經對側股靜脈入路將濾器拖入右側髂靜脈后抓捕回收鉤協助取出，如圖2。

圖2 濾器回收過程

術中患者述腰部疼痛，大汗，心慌，懷疑低血糖，口服葡萄糖，未監測血壓脈搏。濾器取出術后18 h，患者心慌、大汗、四肢濕冷。血壓87/61 mm Hg，體溫38.2 ℃，脈搏134次/分鐘，呼吸24次/分鐘，腹部膨隆，右側腹有壓痛，軀干四肢濕冷，淺靜脈塌陷。床旁超聲示：右側腹膜后約6.8 cm×8.2 cm低至無回聲區，考慮血腫可能。診斷為失血性休克,行股靜脈穿刺輸液，并大量輸血，補充維生素K1糾正貧血，改善凝血功能。患者訴呼吸困難，氣促，胸悶，懷疑腹膜后巨大血腫抑制呼吸，轉入ICU治療。入ICU后，繼續給予輸血、補液、護肝等治療。濾器取出術后第9天，患者生命體征平穩，凝血功能檢查：凝血酶原時間11.5 s，凝血酶原時間比率1.02，凝血酶原時間活動度105.8%，國際標準化比率1.02，活化部分凝血活酶時間29.8 s，纖維蛋白原3.2 g/L,凝血酶時間18.2 s，D-二聚體(定量實驗)1.117 mg/L FEU。血細胞分析：白細胞10.27×109/L，紅細胞3.64×1012/L，血紅蛋白107 g/L，平均血紅蛋白濃度314 g/L，嗜中性粒細胞8.16×109/L，嗜中性粒細胞百分比79.6%。床旁超聲示：右側腹膜后可見范圍約17.6×9.3無回聲區域，內可見細網格樣分隔，未見明顯血流信號，腹腔內未見明顯無回聲區。回本科繼續治療好轉出院，隨訪60 d未見異常。

2 討 論

Cockett 綜合征介入治療效果已經得到肯定[3-5]，其優點為安全、有效、操作相對簡易。隨著濾器植入的大量應用，其并發癥也相應增多。本例中濾器刺破下腔靜脈臨床罕見報道，回顧治療過程體會如下：(1)下腔靜脈濾器植入致腔靜脈穿破，形成后腹膜血腫，癥狀表現一般較遲，說明下腔靜脈破口小、出血速度慢，但因后腹膜空間大，待臨床癥狀出現時，患者已失血較多,故對此類情況，應做到早診斷、早處理，應該加強術中和術后的生命體征的監測，提前做好準備，由于出血口一般較小，只需進行保守治療即可得到較好療效。實例中患者植放濾網時出現腰痛及回收濾網時出現腰痛、大汗、心慌癥狀，但未引起注意，術后應急查血常規評估有無出血，同時應予以密切生命體征監測。(2)對于本病例出現腹膜后出血原因，有以下討論:①可能由于下腔靜脈濾器植入過程濾器倒鉤刺破下腔靜脈，同時伴有抗凝劑的使用，導致出血；②本例中下腔靜脈濾器回收過程時，濾器發生傾斜貼壁，造成濾器取出困難，在隨后的回收過程中可能由于操作不當造成下腔靜脈損傷,同時抗凝劑的使用，可能出血；③可能由于濾器本身設計不合理，先前有報道此濾器出現此情況[6]，可能與濾器釋放時張力過大，濾器倒鉤設計不合理，造成血管內壁損傷出血，但對于先健濾器的穿破率未見報道，有待研究。 (3)血栓形成討論。①本病例有髂靜脈壓迫綜合征合并手術史，高脂血癥，使靜脈回流緩慢，血液凝固性增高可繼發髂股靜脈血栓形成。②髂靜脈壓迫綜合征造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓可繼發髂股靜脈血栓，也是靜脈血栓好發于左下肢的潛在主要因素，壓迫程度越重，發生左下肢血栓的可能性越大，癥狀越重[7]。臨床有效解除髂靜脈壓迫可緩解下肢靜脈瓣膜功能不全的發展[8]。本例中應先處理髂靜脈壓迫綜合征后處理靜脈曲張，可有效減少髂股靜脈血栓形成。

[1]Berczi V,Bottomley JR,Thomas SM,et al.Long-term retrievability of IVC filters:should we abandon permanent devices[J].CardioVascul Inter Radiol,2007,30(5):820-827.

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[7]De BY,Dahin L.May-Thurner syndrome will be completed[J].Thromb Res,2008,123(3):498-502.

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趙艷平(1981-)，碩士，主要從事血管外科方面研究。

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.050

R654.3

C

1671-8348(2017)02-0286-02

2016-07-18

2016-10-15)