急性冠脈綜合征臨床路徑實施療效分析

趙彩虹，郭慶峰

·經驗交流·

急性冠脈綜合征臨床路徑實施療效分析

趙彩虹，郭慶峰

目的 通過實施急性冠脈綜合征(ACS)臨床路徑(CPACS-3)管理，持續改進診療質量，合理利用有限的醫療資源，使病人最大獲益。方法 收集我院2009年9月—2011年9月ACS病人86例作為執行路徑前病例；執行路徑干預后連續收集2011年10月—2014年9月ACS病例267例，根據衛生部急性冠脈綜合征臨床路徑研究(CPACS-3)，將臨床路徑表單附在病歷中，對關鍵診治環節進行干預，比較實施路徑前后診治療效。結果 實施路徑后入院心電圖檢查時間較實施前明顯縮短，實施路徑后入院后溶栓時間較實施前明顯提前，實施路徑后介入比例較入院前明顯提高，實施路徑后補救PCI例數較入院前明顯提高，實施路徑后不良事件發生率明顯降低。結論 通過臨床路徑干預爭取ACS病人接受心電圖檢查及溶栓的最佳時機，減少ACS病人的住院天數，提高ACS病人接受PCI的比例，降低ACS病人不良事件發生，改善預后。

急性冠脈綜合征；臨床路徑；實施療效

急性冠脈綜合征(ACS)主要以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成等引起的冠脈血流下降，進一步導致急性心肌缺血的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和不穩定性心絞痛(UA)。為使ACS病人得到及時、安全、有效、經濟診治，美國心臟病學學會和美國心臟協會及我國心血管病學會不斷對急性冠脈綜合征診治指南進行研究更新。ACS病人診斷和治療與循證醫學實踐存在較大差距，尤其是偏遠山區ACS病人缺乏統一可行的診療方案。本研究旨在通過實施ACS的臨床路徑，探討合理的診療途徑與流程，以利用有限的醫療資源，提高偏遠地區ACS病人的診療質量，改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以我院心內科ACS住院病人為研究對象，收集實施路徑前病例86例和連續收集實施路徑后病例267例。

1.2 方法 2009年9月—2011年9月我院急性冠脈綜合病人的診治情況進行調查，收集數據，作為執行路徑前資料。2011年10月—2014年9月按照衛生部ACS臨床路徑研究(CPACS-3)項目要求干預，并將臨床路徑表單附在病歷中，按路徑表單診療步驟實施診治，病人出院時將入選病人相關數據進行收集記錄分析。

2 結 果

2.1 研究對象一般資料比較 實施路徑前錄入病例86例，STEMI病人23例，NSTEMI病人7例，不穩定型心絞痛病人56例；實施路徑干預后共錄入病例267例，STEMI病人64例，NSTEMI病人16例，不穩定型心絞痛病人187例。執行路徑前后兩組數據在性別、年齡、危險因素(血壓、血糖、血脂、吸煙史、卒中史)等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 研究對象一般資料比較

2.2 心電圖檢查比較 干預前組和干預后組病人入院10 min內完善心電圖檢查比較，臨床路徑干預后較干預前升高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 心電圖檢查比較 例(%)

2.3 急性心肌梗死溶栓時間比較 實施路徑后心電圖檢查時間較實施前明顯提前，差異有統計學意義(P<0.05)，實施路徑后溶栓時間明顯提前(P<0.05)。詳見表3。

表3 急性心肌梗死溶栓時間比較(±s) min

2.4 干預前后補救PCI例數和不良事件比較 實施臨床路徑干預后較干預前補救PCI例數明顯增加，不良事件發生明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 干預前后補救PCI例數和不良事件比較 例(%)

2.5 干預前后治療藥物比較 ACS治療藥物方面，臨床路徑干預后ACEI/ARB及四聯用藥的比例明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 干預前后治療藥物比較 (%)

3 討 論

冠心病是目前發達國家人口的主要死亡原因，研究顯示，全世界每年至少數十萬人死于急性冠心病[3-4]，我國有逐年增加趨勢。ACS造成的經濟負擔漸趨增高[5]。ACS病人早期預測、及早救治及救治流程不規范是造成ACS病人致死、致殘率增高主要因素[6]。因此，規范的ACS診療策略勢在必行。

“中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究”第一階段(CPACS-1)很多方面明確我國多數醫院對ACS病人診治和管理與國際先進標準與指南尚有明顯差距[7]。“中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究”第二階段(CPACS-2)研究結果顯示，臨床路徑干預對病人出院后藥物依從性無顯著提高，對ACS不良事件發生及急救時間縮短無明顯改善。中國喬治健康研究所武陽豐教授指出，我國ACS診治與指南間存在較大差距，二級醫院表現最明顯[8]。ACS臨床路徑研究第三階段(CPACS-3)主要為規范資源相對匱乏的二級醫院對ACS病人診療質量，進一步縮短ACS的救治時間，減少ACS病人住院期間不良事件發生，及出院后服用藥物的依從性。

我院地理偏僻，向距離最近的市級三甲醫院轉診最快2 h，且ACS介入資源缺乏，及早診斷與治療ACS顯得尤為重要，故被納入衛生部CPACS-3研究項目協作單位。我院嚴格按照CPACS-3路徑實施診療。本研究旨在對路徑實施效果進行分析評價，以探討ACS診療的最佳時機和手段。本研究顯示，實施臨床路徑干預后，入院10 min內行心電圖檢查比例明顯提高，出院后行PCI介入檢查比例提高，入院后心血管不良事件發生率較實施路徑前明顯降低，急性心肌梗死溶栓比例較實施路徑前明顯提高，溶栓時間較實施路徑前明顯提前，用藥比例明顯規范，與本文研究結果一致[9]。

通過臨床路徑實施，使ACS檢查和治療更具及時性和針對性，醫生對ACS指南依從性提高，醫療資源利用趨于合理[10]，偏遠無介入資源醫院不能盡早實施PCI，通過實施路徑，可盡早進行溶栓，減少心肌損傷，獲得再灌注治療。

[1] 魏紅蕾，呂探云，陳霞.臨床路徑在我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診療、護理中的應用[J].解放軍護理雜志，2008，25(11B)：32-33.

[2] 韓凌，陸孝琴，杜雪平，等.冠心病專科臨床路徑使用情況評價[J].中國全科醫學，2006，9(5)：392-394.

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[4 ] Murray CJ，Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by canse 1990-2020：global burden of disease study[J].Lancet，1997，349(24)：1498-1504.

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[6] 中國冠心病二級預防架橋工程研究協作組．中國31省市ST段抬高急件冠狀動脈綜合征住院患者治療現狀分析[J]．北京大學學報，2011，43(3)：440-444．

[7] 汪春麗.我國正式啟動“急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究”項目[J].中華醫學信息導報，2011，26(15)：19.

[8] 嚴金川.實施區域化協同救治是未來中國急性冠狀動脈綜合征救治的必由之路[J].中國動脈硬化雜志，2013，21(11)：961-963.

[9] 拓文，杜敏.實施臨床路徑干預對急性冠脈綜合癥臨床療效觀察[J].中國介入心臟病學雜志，2011，19(6)：339-343.

[10] Wojner AM.Outcome management：Applications to clinical practice[M].St Louis：Mosby Publisher，2001：1.

(本文編輯薛妮)

山西省沁源縣人民醫院(山西沁源 046500)，E-mail：guoqf.524@163.com

引用信息：趙彩虹，郭慶峰.急性冠脈綜合征臨床路徑實施療效分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(2)：248-250.

R542.2 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.041

1672-1349(2017)02-0248-03

2016-10-06)