改革開放以來醫療服務的責任私人化與醫患關系的惡化

姚澤麟

（華東師范大學社會發展學院，上海200241）

改革開放以來醫療服務的責任私人化與醫患關系的惡化

姚澤麟

（華東師范大學社會發展學院，上海200241）

我國城市地區近二三十年來醫患關系的惡化與醫療服務的責任私人化密切相關。改革前，單位制的制度安排擔負起了醫療服務籌資與遞送方面的責任，解除了職工在獲取醫療服務方面的后顧之憂。改革之后，隨著單位制的劇烈變革，包括醫療服務在內的公共服務的提供出現了責任私人化的趨勢，即原本由政府和單位負責供給的公共服務轉而由個體和家庭承擔。由此造成了醫療服務利用的競爭與分化，破壞了其可及性和均等化，最終造成醫患關系的惡化。因此，新醫改應以此為鑒，政府應該在醫療服務提供中扮演更為積極的角色。

責任轉移；醫患關系；單位制；公共服務；醫療服務

一、問題的提出

1970年代末，我國醫療衛生領域的改革伴隨著改革開放同步展開。若干時間之后，醫患關系開始變得緊張。到1980年代中期，醫療服務場所的暴力事件就屢有發生。因此，1986年10月30日，衛生部與公安部就聯合發布《關于維護醫院秩序的聯合通告》，規定“禁止任何人利用任何手段擾亂醫院的醫療秩序，侵犯醫務人員的人身安全，損壞國家財產”、“患者要嚴格按照醫囑進行檢查、治療，不得在自己的要求未滿足時尋釁滋事”［1］。另一個證據是，《人民日報》上關于醫療紅包的首個報道出現在1988年。當時紅包已非個別現象，而成為遍布于福建全省醫療服務系統的毒瘤［2］。這說明至少30年前，醫患關系就已經有了惡化的苗頭。

從那時候起，醫患關系“一路下滑”：紅包現象屢禁不止，反映了患者對醫療服務提供者的不信任，他們試圖用紅包來增強自己對醫生的信任感［3］；防御性醫療行為，折射出醫務人員對醫療服務使用者的不信任，深怕患者會將自己卷入醫療糾紛當中，因而采用過度或保守診療等策略來保護自己［4］；醫療暴力事件則愈演愈烈，甚至“新醫改”亦未能扭轉這一趨勢，部分患者通過擾亂醫療場所的運行秩序，抑或直接對醫務人員暴力相向，來維護自身的權益，或者發泄心中的怨恨與不滿，從而導致醫患關系更加惡化［1］。

對于醫患關系惡化的原因，各方說法不一。有一部分意見認為，這是市場經濟改革大潮中，醫生職業道德淪喪、唯利是圖，從而將患者利益拋之腦后的結果。另一部分則認為，體制變革導致了醫生不得已的唯利是圖行為，公立醫療機構的自負盈虧政策使得醫生必須要追逐經濟利益。而無論哪種意見，實際上都承認，在醫療體制改革的過程中，醫患雙方確實發生了利益沖突，且利益沖突日益加劇［4］。醫藥衛生體制的變遷當然對醫患雙方利益沖突的發生起到了重要的影響作用，但這種沖突絕非僅僅是醫療衛生體制變遷的結果，因為醫療衛生體制是嵌入于整個社會經濟體系的一部分。因而，探尋城市地區醫患關系的變化原因，絕不能忽略最近三十多年來作為生產方式、生活方式與基層社會組織方式的單位制的衰落所帶來的深遠影響。本文試圖論證，單位制度的變化，使得醫療服務領域出現了“責任私人化”的趨向，而這種“責任轉移”，對于醫患雙方利益沖突的發生與醫患關系的惡化起到了推波助瀾的作用。

單位制的變遷主要通過兩條路徑影響了患方，使得他們在獲得醫療服務方面顯現出責任私人化的趨勢。醫療服務的籌資模式與醫療服務遞送的組織模式是影響醫療服務體制的運行效果最重要的兩個方面［5］。醫療衛生服務體系的改革便可以從這兩個方面進行理解。而單位制的變革對患方利用醫療衛生服務亦可從這兩條線索入手。一個有著醫療需求的病人急需解決兩個問題：第一，自己得的什么病，嚴重嗎？該求助于誰？第二，就醫費用貴不貴？由誰支付？患者需支付多少？第三方能支付多少？這兩方面的需要恰好與醫療服務的遞送模式與籌資模式相對應。本文認為，單位制的改革，一方面使得醫療服務的籌資責任向醫療服務使用者傾斜，另一方面則使得如何選擇使用醫療服務的職責轉移到了患方，二者都導致了患方責任的加重，從而加劇了醫患之間的利益沖突，也就導致了醫患關系的惡化。下文在對公共服務的責任私人化進行界定與簡單綜述后，分別從這兩條線索對醫療服務的責任私人化進行剖析。

二、公共服務的責任私人化

“責任私人化”并非醫療領域獨有的現象，其出現在世界范圍內各項公共服務的提供當中。而要理解我國城市地區公共服務的責任私人化趨勢，則必須聯系到單位制度走向衰亡的背景。

在國家《十二五關于基本公共服務的規劃》中，“基本公共服務”被界定為“建立在一定社會共識基礎上，由政府主導提供的，與經濟社會發展水平和階段相適應，旨在保障全體公民生存和發展基本需求的公共服務”。“享有基本公共服務屬于公民的權利，提供基本公共服務是政府的職責。”而基本公共服務的供給范圍，包括教育、就業、社會保障、醫療衛生、計劃生育、住房保障、文化體育等領域。可見，醫療衛生服務是基本公共服務的一部分。

盡管規劃中提到“提供基本公共服務是政府的職責”，但這并非政府一直以來遵循的理念。恰恰相反，隨著1970年代末在世界范圍內新自由主義浪潮的興起，公共服務領域出現了“責任私人化”的趨勢。在以英國撒切爾首相和美國里根總統為代表的旨在減少政府對市場干預、削減公共支出等的改革中，政府對各種公共服務的供給大大減少，許多公共服務被私有化，政府變直接提供公共服務為市場提供或政府購買服務。在此過程中，政府成功轉嫁了公共服務的供給責任，而個人與家庭則相應地承擔了更多的籌資（譬如更多的支付費用以購買服務）與供給職責（譬如有些公共服務不再提供，而要個體和家庭來提供這些服務）［6-8］。

同一時期，我國亦發生了類似趨勢的變化。1970年代末改革前，多數城市居民及其家屬的公共服務基本都由所在單位來提供［9］。彼時，“單位辦社會”，單位是個“小福利國家”［5］。但改革后，單位被要求注重效率，其非生產性功能必須剝離。如閻云翔所指出的，“國家所推動的主要體制變革是給個體、國有企業和地方政府松綁，這樣可以從底層激發工作熱情、創造力和效率。與此同時，國家還從以前的社會主義福利體系中抽身而出，用許多方式擺脫提供公共產品的責任，以達到減輕財政負擔的目的”［10］313。于是，原先由單位提供的公共服務領域就顯現出明顯的責任私人化趨勢。這股趨勢廣泛出現在兒童撫育［11-12］、教育［13-14］、養老［15］、住房［16］、醫療籌資［17］、殘疾人照護［18］等一系列公共服務領域中。這是國家從原有的社會福利與公共服務領域逐漸撤出、而同時市場力量開始逐步提供公共服務與福利產品所導致的后果［7］。

這些公共服務的責任私人化的本質是由政府發起并主導的責任邊界的重新劃分。通過這種方式，各方的責任被重新界定，政府推卸了相當多的公共服務籌資與供給職責，而相應的，個人與家庭則擔當了這些被政府轉嫁的職責［8］。徐月賓與張秀蘭在評論改革后的社會福利體系的表現時說，“一是改革以來中國的社會保障制度只局限于為因舊體制解體而導致困難的人群以及其他社會邊緣群體提供‘最后的安全網’，對于新體制形成過程中以及全球化形勢下如何滿足社會成員的發展需要和提高其適應經濟社會變化的能力，則缺乏必要的支持；二是社會政策一直以減輕企業（國家）的社會負擔、增加家庭和個人責任為主導思想，因此，由家庭承擔了經濟改革的主要成本”［7］593。這一評價用來評價改革后的基本公共服務體系亦相當合適。

公共服務的責任私人化破壞了基本公共服務的可及性與均等性［17］。對于個體與家庭而言，他們必須自己解決公共服務的籌資和遞送問題，因而擁有不同經濟財富資源、政治權力資源和社會關系資源的家庭在服務的獲取方面就表現出巨大的差異，在這些資源的占有方面處于劣勢地位的家庭無疑在改革后的公共服務獲得方面顯得力不從心。這導致個人與家庭對諸多公共服務的不滿與批評，而公共服務的提供者則因為直接面對使用者，而感受和“承接”了來自使用者的不滿、怨恨、甚至暴力行為。

而不同于西方國家的新自由主義進程，我國公共服務的籌資與遞送與單位制密切相關。正是單位制的解體，才導致了公共服務均等化與可及性的困境［19］。這是由于，在改革過程中，效益較好的單位能夠繼續為員工提供公共服務，而效益較差的單位則干脆砍掉了公共服務方面的支出與供給，甚至相當一部分單位在改革大潮關停并轉，導致大量城市居民無法獲得公共服務，服務的可及性和均等性已無從談起。當然，改革前不同單位員工在收入、福利待遇等方面亦存在明顯差異［20］，但不可否認，改革開始后的差距變得更為巨大。

因此，本文就以上述的論述為線索，檢討改革后醫療服務籌資與遞送的責任私人化過程，以及由此導致的醫患關系緊張。

三、醫療服務籌資的責任私人化

新中國成立后，為了進行經濟生產，實施社會控制與保障生活需要，城市地區逐步建立起單位體制。單位對職工的生活需要“無所不包”，除了向員工提供工作崗位和貨幣工資之外，單位還提供住房、醫療、教育、食堂、澡堂，甚至為子女就業等提供支持［20-21］。所以，當一個人成為單位（尤其是機關、事業與全民所有制企業單位）職工后，他也就獲得了“鐵飯碗”，解決了在生活方面可能遇到的一系列“后顧之憂”。醫療衛生就是其中之一。

首先，單位解決了醫療服務的籌資問題。受到勞動保險醫療制度與公費醫療制度這兩種強制性的雇主責任制度的覆蓋，單位職工無需繳納保險費用，在就醫時卻可享受優厚的醫療保險待遇：除需支付少量掛號費和出診費外，其就醫產生的診療費、住院費、手術費和普通藥費均由單位支付。可見，當時的醫療服務籌資責任基本落到了單位和政府的頭上：在勞保醫療制度下，企業醫療保障費用主要來自對企業工資總額的一定比例提取；而在公費醫療制度下，這筆費用主要來自財政按職工人頭的專款撥付［19］。

1970年代末，經濟改革啟動，效率邏輯開始充斥于經濟社會的各個層面，單位體制走向分崩離析。這一點對企業單位尤甚，因為改革迫使企業單位重新變成一個個講究生產效率的實體，而核心措施就是給予單位成員以物質刺激。在改革者看來，改革前的企業單位之所以生產效率如此低下，是因為這些單位提供了“鐵飯碗”、“大鍋飯”以及優厚的社會保障、社會福利與社會服務，導致職工“不思進取”。因此，改革必須重新創造出一個“勞動力市場”，在這個市場中，企業單位應當有雇傭和解雇職工的自主權力，亦有激勵員工的自主權力。借用薄大偉的話來說，這一改革就是要達到“勞動力的再商品化”［22］。因而，單位勢必要剝離掉原來附著在其上的一系列福利待遇和生活保障，即要打破“鐵飯碗”和“大鍋飯”，以提升員工的競爭意識、提高其積極性，同時甩掉原先因擔負這些職能而帶來的沉重包袱。

因此，單位開始削減醫療服務方面的支出，籌資責任開始被轉移至職工那里。而日益增多的單位“死亡”則使得許多職工直接失去了醫療保障，也就更加重了職工的就醫費用負擔。自1990年代初以來，城市當中自付醫療費用的人群比例迅猛上升。從衛生部主持的國家衛生服務調查所得數據可知，1993—2008年，原有的勞動保險醫療制度和公費醫療制度都經歷了劇烈的變動過程。1993年醫療費用完全自付的人群比例已經高達27.3％。城市當中完全自費的病人逐漸增多，至2003年達到峰值，這一比例高達44.8％，到2008年時仍有28.1％。同期，勞保醫療從48.2％降為0，公費醫療則從18.2％降到3％［23］。換句話說，在改革后相當長一段時間內，城市居民中有近一半沒有任何醫療保障計劃的覆蓋，他們需要自付所有就醫費用。籌資責任的轉移給他們看病帶來了非常大的困擾，從而造成了“看病貴”的問題。

這一點在《人民日報》的報道中就有所反映。筆者以“看病貴”為關鍵詞對《人民日報》全文數據庫進行檢索，結果發現早在1991年時，該報就已經有一篇報道提到了“看病貴”。盡管以“看病貴，怎么辦”為題，但卻與今天我們所理解的“看病貴”的含義大相徑庭，因為該文主要從公費醫療給國家造成了沉重的財政負擔的角度來闡述“看病貴”問題［24］。而至1995年，在一篇題為“藥價怎么這樣貴——患者話藥價”的報道中，作者開篇就指出，“藥價問題事關群眾切身利益”。不同于以往批評大處方、看病貴的文章，作者問道：“如此開‘大處方’，怎能不加重患者負擔？”文中提到，一些退休職工、農民和進城打工者、所屬單位不景氣者對藥價貴的感受尤其強烈［25］。“大處方”和“看病貴”這些關鍵詞都不是《人民日報》第一次報道，但這卻是第一篇站在患者立場上來批評看病貴的文章。這意味著隨著經濟改革的深入，部分患者首先感受到了看病貴，且這樣的患者隨著社會轉型的進行還在不斷增加，因而反映在該報的報道中。

圖1 我國衛生總費用的構成，1978—2014

圖2 城鎮居民醫療保障支出占全年現金消費支出比例（％）

相關的統計數據亦確證了這一事實。政府的衛生支出占衛生總費用的比例自1980年代中后期開始逐步下降，此一趨勢直到2002年才被慢慢扭轉。相應的，個人衛生支出占衛生總費用的比例則從1970年代末開始逐步上升，在2001年達到峰值（約60％），此后緩慢下降，圖1清楚地顯示了1978年以來的這一趨勢。

圖2則顯示了1990年以來城鎮居民人均醫療保健支出占其全年現金支出的比例變化。1990年這一比例只占2％，此后迅猛上升，1995年為3.1％，2000年為6.4％，2005年達到峰值，為7.6％，之后該比例開始下降，不過基本停留在高于6％的水平，更顯著高于1990年。這背后固然有居民對自身的身體健康日益重視、醫療需求增加的推動，但結合圖1來看，我們可以判定，城鎮家庭在醫療保健方面的消費支出負擔逐步加重，反映了醫療衛生服務籌資責任的私人化過程。

表1 兩周患病未就診比例（％），1993—2008年

表2 兩周患病因經濟困難未就診的比例（％），1993—2008年

表3 居民次均門診與住院醫療費用變化（元），1993—2008年

這一點在居民的醫療衛生服務使用方面表現得更為清楚。由表1與表2可知，前三次國家衛生服務調查顯示城市居民兩周內患病但未就診的比例在逐次上升，從1993年的42.4％，增長到2003年的57％；在未就診人群中，因為經濟困難而未去尋求醫生幫助的比例則從1993年的4.3％猛增至1998年的32.3％，2003年則升至36.4％。與此同時，居民的醫療花費則在飛速上漲。2003年較1993年的門診與住院的次均費用分別增長了3.47和3.31倍（表3）。這些數字與兩周患病未就診的數據相呼應，說明當時大量缺少醫療保障覆蓋的居民面對日益上漲的醫療費用卻只能自掏腰包，導致他們當中的一部分人有病不治。“城市基本醫療保障制度長期缺位，患者一下子被推到醫療市場之中，僅憑家庭一己之力負擔醫療費用。個人（家庭）收入水平直接決定了就醫選擇，醫療服務利用的不公平隨之而生。”［17］因而，這些患者可能最先滋生出對醫生的不滿情緒，因為在他們看來，自己看不起病一方面是單位不負責任，另一方面則是醫生唯利是圖①患者常常將高藥價歸咎于醫生的“大處方”等不當行為，因為醫生是患者直接面對的服務提供者。比如1995年《人民日報》的報道上就指出醫生的三項“錯誤做法”：多開藥、開好藥、亂開藥。這造成了患者的就醫負擔加重，患者叫苦不迭。可參見參考文獻［25］。。而恰如Relman所指出的，醫生對于經濟利益的強調與追求，是醫患關系惡化的重要根源之一［29］。

1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》發布，提出建立職工基本醫療保險制度，強調醫療保障是政府、雇主和雇員三方共同的責任，責任私人化的趨勢開始出現轉折。不過，城市職工的醫療保障覆蓋工作進展緩慢。一直到2003年以后，這一工作才提速。2007年，政府又頒布《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，將城市當中的非就業人口納入醫療保障當中。如此，新的醫療保障體系開始發揮重要作用。從表1、表2和表3可以看到，2008年較2003年，兩周患病未就診人群的比例首次出現下降，因經濟困難而未就診的人群比例亦下降顯著，醫療費用的增速也明顯減緩。此后，我國的醫療保障制度工作的穩步推進，至2011年，我國醫療保障的城鄉覆蓋率已經超過95％［30］，需要自付醫療費用的居民比例顯著下降，被保居民需要自付的醫療費用負擔也在下降。不過，醫療費用以及居民的醫療支出負擔仍在上升，籌資責任私人化的趨勢并未被完全扭轉過來（圖1、圖2）。這就導致了醫療服務獲得方面的階層分化，因為收入較高的階層可以購買更多的優質醫療服務，而低收入階層人士可能因病致貧，進而陷入貧病循環［31］。

四、醫療服務遞送的責任私人化

然而，醫患關系并未隨著本世紀初的籌資責任私人化趨勢的轉折而轉折，一方面是籌資責任私人化的趨勢并未得到完全遏制，另一方面則是因為單位制變遷所帶來的醫療服務遞送責任私人化的趨勢依舊。

單位制變遷導致醫療服務遞送的責任私人化主要表現為兩個方面：其一是大量初級診療服務機構消亡，致使初級診療服務的可及性大大受損；其二是分級診療的科層制調節力量消失，造成患者就醫呈現“倒金字塔型”的畸形結構。當然，上述兩個方面的出現并不僅僅是單位制變遷的結果，而還有其他不可忽視的原因，尤其是整個醫療服務遞送體系的制度邏輯的蛻變［23］。本文只聚焦于單位制變遷對醫療服務遞送的責任私人化所帶來的影響。

改革前，單位制對于當時醫療服務遞送的重要意義在于它提供了一個恰當的“入口”，由此幫助職工解決了就醫啟動時該求助于誰、該如何求助的問題。這與現代醫療領域中存在的嚴重信息不對稱問題有關。普通人在患病時，并不清楚自身的疾患應如何獲得醫療系統的幫助、獲得何種幫助。也即是說，當單位職工感受到身體病痛時，他并不能準確判別自身基本的疾病狀況，而需要醫學專業人士作為“代理人”來做出診斷與處置。當時單位內部的醫務室、門診部、單位醫院等實際上就構成了一個恰當可及的“入口”，其中的醫生充當了“代理人”的角色，不但幫助職工緩解病痛，而且亦能替他們做出就醫決策。

雖然當時也有更高層級的醫療服務機構，但患者并不能“自由”前往就醫。職工的就醫費用由醫療保障制度報銷的前提是，其須先前往所在單位的醫療機構或基層醫療機構就診，至于是否需要住院或轉診至更高一級的醫療機構進行診斷與治療，則由該基層醫療機構的醫生決定①我們的相關訪談發現，很多時候單位領導會參與到轉診決策中，而且擁有最終決定權。這與下文所述的職工對單位的“依附”密切相關。。由于當時絕大多數的資源都是由國家通過單位分配到具體的個人，個體幾乎不可能從單位體系以外獲得資源，因此導致了個體對單位的“依附”［20］。于是，當一個為勞動保險或者公費醫療所覆蓋的城市居民需要醫療服務時，他一般須遵守從初級到三級逐級轉診的程序，越級就診將得不到報銷或干脆得不到醫療服務［23］。因此，職工基本沒有就醫的自由選擇權利。可以說，單位職工在醫療服務籌資與遞送方面的“責任免除”是以其服從就診時的科層制調節為前提的［32］。正如某單位職工回憶這套就醫程序時說道：“在那個年代，有單位的職工稱之為‘公家人’，他們每次去看病，先到單位的保健站，如果看不了，保健站的大夫開出手續，職工領取一份‘三聯單’后，機關干部憑公費醫療本，企業職工憑勞保醫療證，到大醫院就診。‘三聯單’每一聯都填有個人信息和單位的編號，大夫在每一聯蓋上單位的‘紅戳’，職工看完病，大夫會撕下一聯留底，然后醫院直接找單位結賬。個人就掏1毛錢左右的掛號費。”［33］

改革后，于患者來說，如何求醫問藥的問題就變得自由起來，但同時亦變得有些棘手。首先，單位制的市場化改革使得原屬于單位的基層醫療服務機構失去了存在和運行的制度基礎［19］，但同時卻又沒有及時代之以適當的服務主體。“入口”與“守門人”的缺失，導致患者在產生醫療需求時多少顯得有點“不知所措”與“無所適從”。其次，醫療保障制度的轉型，對患者就醫的約束力量基本消失殆盡，科層制的轉診體系缺少了實施基礎。在此情況下，對于醫療知識甚少的患者來說，最為理性的選擇就是直接前往大醫院就診［34］，如此才最有可能得到最優質的服務。再次，世紀之交逐步推開的“社保卡/醫保卡”可以說正式結束了單位制時代“三聯單”型的就醫程序，而代之以求醫問藥的“一卡通”時代，即逐步地，城市居民便可以持“一卡”到所有大醫院和特色專業醫院看病。社保卡的意義非常類似于身份證，1980年代啟用的居民身份證使得老百姓可以個人身份自由活動，而不再依賴家庭戶口簿證明自己的身份［10］。而社保卡在居民求醫問藥方面的意義正是如此，它使得居民能夠擺脫原來的科層制分級診療體系的約束而自由就醫，但這種“就醫自由”多少有些被動［23］。

由此，單位制度變遷就重塑了居民的就醫行為。在此過程中，居民求醫問藥的責任很大程度上向個體與家庭轉嫁，當他們產生醫療需求時，由于得不到如英國國家衛生服務體系（NHS）中的全科醫生的幫助與建議，而往往直接奔向三甲醫院尋求醫生的幫助。這就是為什么“百度醫生”與號稱“全球最大醫院”的鄭大一附院同時出現的原因。普通患者事實上都有獲得可靠初級診療服務的需求，這不但是因為初級服務能夠幫助患者解決大部分病痛問題，而且亦能夠給予他們可靠的臨床建議與意見，在進一步的求醫問藥過程中發揮關鍵的指導與引領作用［35］。而改革后患者恰恰缺失了初級診療服務，求醫問藥的責任就轉移到了他們自己那里。由此，對許多無所適從的患者來說，百度不失為一個可替代的“入口”，給予他們一些醫療知識與臨床建議；或者則直奔如鄭大一附院之類的大醫院，因為那里集中著最為優質的資源，因而是一個更為可靠的選擇。

然而，三甲醫院的醫療服務資源總是有限的，其不可能無限量地提供多數患者本來并不需要的醫療衛生服務。于是，“看病難”問題凸顯，千方百計想涌入大醫院的患者開始“各顯神通”，他們有的提前一天排隊掛號，有的尋找黃牛高價購買掛號條，有的則通過關系運作與醫務人員建立聯系獲得掛號條與優質服務……總之，就是要獲得進入大醫院的“通行證”。患者之間對稀缺醫療資源的競爭趨于白熱化，而這就顯現出醫療服務獲得上的分化。相較于服務籌資的責任私人化所導致的服務獲得的階層分化，由遞送責任私人化所導致的服務獲得的階層分化表現出更為“多維”的特征，除了經濟資源，在政治或社會資源方面占據優勢地位的個體與家庭就在獲取優質服務方面有著諸多便利（如通過私人關系獲得醫療服務），相較于這些資源占有量較少的階層，他們更易獲得服務，或者更易獲得優質服務。

最終，就醫結構就逐漸從“金字塔型”轉變成了“倒金字塔型”：大醫院門庭若市，小機構門可羅雀，空有三級醫療機構架構之名，卻無分級診療之實［23］。各種程度病重的患者，包括本來可以在二級醫院或基層機構解決問題的患者都習慣前往三甲醫院。然而，千辛萬苦進入醫院后，患者對服務卻并不滿意，因為大夫幾分鐘就看診完畢，甚至連基本的觀察或觸診都沒有；或者直接要求患者做各種檢查化驗；或者直接開一大堆藥；或者收病人住院。但另一方面，三甲醫院的醫生對這種醫療服務的提供也不滿意，他們每天糾纏于各種各樣普通的“頭疼腦熱”和“感冒發燒”，處理這些“小毛小病”帶給他們的職業成就感極低。加之在人滿為患的條件下，醫生亦不可能給予每個病人充足的時間，他們必須在一定的時間內結束所有患者的門診，否則醫患之間的沖突、患患之間的矛盾都將“此起彼伏”。試問如此狀態下，醫患關系怎能不惡化？

五、結論與政策啟示

本文結合既有文獻與調查統計數據，對1970年代末改革以來由單位制變遷所導致的醫療服務領域的責任私人化問題進行了描述與分析。不同于已有研究將醫患關系的惡化主要歸咎于醫藥衛生體制的改革，本文則在承認該種觀點的前提下，將主要的注意力轉向單位制度的變遷。

長久以來，單位制是我國城市社會一項重要的經濟、政治與社會制度安排，單位承擔多樣的功能，肩負多重的使命，并成為城鎮居民生活的一個重要背景。也由此，單位的制度安排及其變遷深刻形塑了職工醫療服務的獲得。改革前，單位制無所不包的特性解除了職工在醫療服務籌資與遞送兩個方面的職責，職工在不繳納任何費用的情況下，幾乎免費獲得較為可靠的醫療服務。改革后，單位尤其是企業單位朝著追求經濟效率的方向邁進，原來無所不包的公共產品提供就被認為不合時宜。在改革過程中，大量企業單位消失。這使得許多職工失去了醫療保障的覆蓋，就醫不得不自付費用，由此導致醫療服務的籌資責任從政府和單位轉移到了個體與家庭；亦使得職工失去了較為可靠的初級診療服務，許多人直接涌向大醫院就醫，就醫看似自由，實際卻是求醫問藥的責任轉移，個體及其家庭需要自己決策并承擔責任。在這一過程中，醫療服務的利用出現了競爭與分化，占有較多經濟、政治和社會資源的病患就得到了更多更優質的醫療服務，而占有這些資源較少的病患在利用服務時就處于不利地位。

醫療服務責任的私人化至少從以下三條路徑導致了醫患關系的惡化。其一，醫療服務籌資的責任轉移導致病患個體及其家庭的醫療支付負擔大大增加，這可能使得不滿的患者將矛頭指向他們所直接面對的醫生。其二，醫療服務遞送的責任轉移導致病患自由就醫，從而在整體就醫結構上呈現無序狀態，尤其是大醫院面對海量的病人，優質醫療服務資源供不應求，因此醫患都不滿意，雙方經常處于劍拔弩張的狀態，沖突一觸即發。其三，籌資與遞送的責任轉移導致醫療服務獲得的不平等，相當多的病患得不到恰當的醫療處置，亦會對醫療服務的提供者不滿甚至怨恨，最終導致醫患關系的緊張。

就政策啟示而言，本文并不是說單位制度是醫療服務責任私人化趨勢得以扭轉的必要條件，只是就改革前后的醫療服務的提供做了一番歷史檢討。醫療服務的責任私人化是改革以來我國公共服務責任私人化的一個縮影。事實上，在各個公共服務領域，包括兒童養育、教育、養老、住房、殘疾人照顧等領域都出現了政府和單位“撤退”，將責任轉移給了個體與家庭。結果，政府和單位減輕了經濟負擔。然而對個體與家庭而言，他們不得不承擔這些責任。由此，在整個公共服務的供給與使用層面，出現了激烈的競爭與顯著的分化，那些收入較少、權力缺乏、人脈緊缺的個體與家庭在獲取公共服務方面處于明顯的劣勢地位。這也就是為什么政府近幾年重拾在公共服務提供中的責任，不斷強調公共服務的可及性與均等化的原因。

毫無疑問，扭轉這種趨勢需要政府在公共服務供給中扮演更為積極的角色。以醫療服務為例，這種積極角色絕不僅限于政府擴大對醫療領域的財政投入——事實上，這一點政府已經做得很多，而且亦應該在醫療服務的遞送方面有所作為，尤其是應該以適當方式實現初級診療服務的可及性、可得性、可靠性和均等化，重建機制，使分級診療能夠行之有效，最終緩解緊張的醫患關系。

［1］姚澤麟，趙皓玥，盧思佳．醫療領域的暴力維權及其治理——基于2002—2015年媒體報道的內容分析［J］．社會建設，2017（1）：50-63.

［2］林群英．抵制不正之風，拒收病人“紅包”：福建廉潔行醫見成效［N］．人民日報，1988-09-12（01）.

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（責任編輯許麗玉）

C913

A

］1671－511X（2017）01－0024－09

2016-10-22

2015年度國家社科后期資助項目（15FSH007）；2014年度教育部人文社會科學研究基金項目（14YJC840040）；2014年度上海市哲學社會科學規劃課題（2014ESH001）及江蘇省“道德發展智庫”項目階段性成果。

姚澤麟（1982—），華東師范大學社會發展學院講師，研究方向：醫學社會學和職業社會學。