呼吸機相關性肺炎的感染途徑及病原菌分布調查分析

呼吸機相關性肺炎的感染途徑及病原菌分布調查分析

王帥①安里占①

目的：探討院內呼吸機相關性肺炎(VAP)的感染途徑及病原菌類型分布。方法：選取183例重癥監護病房收住的VAP患者，根據呼吸機使用72 h為界點，分為早發VAP組(75例)和遲發VAP組(108例)。采集183例VAP患者下呼吸道痰液和口咽分泌物、氣管導管氣囊、胃液、呼吸機管路及冷凝水標本，并進行病原菌鑒定和藥敏檢測，對比同一患者的菌株鑒定結果，比較早發和遲發VAP患者的病原菌分布和感染源途徑的差異。結果：183例VAP患者分離的294株下呼吸道痰液和口咽分泌物、氣管導管氣囊、胃液、呼吸機管路及冷凝水標本菌株中，革蘭氏陰性菌占71.09%，革蘭氏陽性菌占21.09%，真菌占7.82%，多重耐藥菌129株。遲發VAP組患者革蘭氏陰性菌和陽性菌少于早發VAP組，真菌多于早發VAP組，差異有統計學意義(x2=14.193，P＜0.05)；且遲發VAP組多重耐藥率明顯高于早發VAP組，差異有統計學意義(x2=26.375，P＜0.05)。VAP組感染來源以胃液和氣管導管氣囊最多，兩者共占59.77%。早發VAP組胃液和口咽分泌物感染途徑多見，遲發VAP氣管導管氣囊、呼吸機管路以及冷凝水感染途徑多見。結論：針對遲發VAP患者和早發VAP患者在病原菌和感染途徑方面存在的差異，臨床防治VAP應根據機械通氣時間采取全面措施綜合防治，以有效防治院內VAP的發生和發展。

呼吸機相關性肺炎；感染途徑；院內感染

[First-author’s address] Department of Emergency, the PLA Rocket Force General Hospital, Beijing 100088, China.

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)系機械通氣治療48 h后新發的肺部感染，是醫院獲得性肺炎中最為多見的類型，其嚴重并發癥常見于醫院重癥病房氣管插管長時間呼吸機輔助呼吸的危重患者[1-2]。由于合并各種基礎疾病、長期臥床等因素影響，VAP病死率＞50%，故臨床需對該病采取積極的預防和抗感染措施，了解院內VAP的感染途徑和病原菌分布，而藥敏現狀是VAP抗感染治療的關鍵[3-4]。為此，本研究對醫院重癥監護病房的183例院內VAP患者進行相關研究，探討其感染途徑及病原菌類型分布。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2015年12月火箭軍總醫院重癥監護病房收住的183例發生VAP的氣管插管呼吸機輔助呼吸患者，其中男性104例(占56.83%)，女性79例(占43.17%)；年齡19～78歲，平均(48±11.4)歲；基礎疾病：慢阻肺急性加重70例(占38.25%)，顱腦損傷44例(占24.04%)，腦出血25例(占13.66%)，慢性腎功能衰竭19例(占10.38%)，惡性腫瘤11例(占6.01%)，其他14例(占7.65%)。根據呼吸機使用72 h為界點，分為早發VAP組(75例)和遲發VAP組(108例)。

1.2納入與排除標準

(1)納入標準：①符合中華醫學會重癥醫學分會VAP診斷和治療指南(2013)[5]診斷的患者；②氣管插管呼吸機治療的患者；③年齡18～80歲；④深部痰培養陽性；⑤患者書面知情同意。

(2)排除標準：①年齡＜18歲或＞80歲；②使用呼吸機48 h前已有肺炎；③肺部腫瘤、肺結核以及肺栓塞等疾病。

1.3檢測儀器

分離菌株采用VITEK 2 COMPACT型全自動微生物鑒定系統(法國生物梅里埃公司)進行病原菌鑒定和藥敏檢測，參照美國CLSI推薦的標準進行菌株質量控制和藥敏結果的判斷[6]。

1.4研究方法

標本采集：患者確診VAP后，及時采集口咽分泌物、氣管導管氣囊、胃液、呼吸機管路及冷凝水標本，標本采集時嚴格無菌操作，采用纖維支氣管鏡經氣管插管采集患者下呼吸道深部痰液標本。涂片檢查上皮細胞，＞10個/LPF為合格標本。標本采集后即刻送檢。

1.5觀察指標和評價標準

觀測并記錄183例患者的下呼吸道深部痰液標本病原菌鑒定及藥敏試驗結果，根據呼吸機使用時間將兩組患者病原菌分布分別匯總，并進行對比分析。對比同一患者的下呼吸道和其他部位標本菌株鑒定結果，即其他部位標本分離菌株和下呼吸道標本分離菌株是否相同，相同者記錄菌株類型和標本來源。

1.6統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行數據處理，菌株構成等計數資料采用率(%)表示，并用x2檢驗進行比較，統計學檢驗標準a=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP病原菌分布

兩組183例VAP患者共分離菌株294株，其中，革蘭氏陰性菌209株(占71.09%)，革蘭氏陽性菌62株(占21.09%)，真菌23株(占7.82%)，多重耐藥菌129株(占43.88%)。75例早發VAP患者分離菌株122株，其中革蘭氏陰性菌93株(占76.23%)，革蘭氏陽性菌28株(占22.95%)，真菌1株(占0.82%)，多重耐藥菌32株(占26.23%)；108例遲發VAP患者分離菌株172株，革蘭氏陰性菌116株(占67.44%)，革蘭氏陽性菌34株(占19.77%)，真菌22株(占12.79%)，其中多重耐藥菌97株(占56.40%)。經統計學分析，兩組患者間菌種和多重耐藥菌構成比較，差異有統計學意義(x2=14.193，x2=26.375；P＜0.05)。遲發VAP組患者革蘭氏陰性菌和陽性菌占比少于早發VAP組，真菌占比高于早發VAP組，多重耐藥菌比例明顯高于早發VAP組，見表1。

2.2 VAP感染途徑

183例VAP患者中有167例VAP患者胃液、氣管導管氣囊、呼吸機管路、冷凝水以及口咽分泌物標本分離到與下呼吸道標本相同的菌株，其中綠膿桿菌61例(占35.47%)、肺炎克雷伯桿菌45例(占26.16%)、鮑曼不動桿菌33例(占19.19%)、嗜麥芽窄食單胞菌20例(占11.63%)，真菌13例(占7.56%)。5種標本來源(感染途徑)分別為：胃液56例(占31.28%)，氣管導管氣囊51例(占28.49%)，冷凝水30例(占16.76%)，呼吸機管路22例(占12.29%)，口咽分泌物20例(占11.17%)。統計學分析顯示，兩組患者感染途徑構成比較，差異有統計學意義(x2=31.450，P＜0.05)；早發VAP患者胃液、口咽分泌物感染途徑的占比高于遲發VAP，其余3種感染途徑少于遲發VAP，見表2。

表1 VAP患者病原菌分布情況

表2 VAP感染途徑分布情況

3 討論

呼吸機輔助呼吸治療是重癥監護病房常用的支持治療手段，對改善重癥患者的通氣和氧合功能，防治呼吸功能衰竭具有重要作用[7]。VAP是與此項治療密切相關的嚴重并發癥之一，病死率較高，及時的抗感染治療能有效降低VAP的住院病死率。

在VAP病原學方面，相關流行病學調查顯示，VAP病原菌分布存在地區差異[8-9]。故臨床上應用抗生素治療VAP時，除經驗性應用高效抗生素外，還應結合醫院及患者的病原菌菌株鑒定結果用藥。本研究通過對183例院內VAP患者進行研究發現，遲發VAP患者革蘭氏陰性菌和陽性菌占比少于早發VAP，真菌占比高于早發VAP，遲發VAP患者多重耐藥率56.40%，明顯高于早發VAP的26.23%，遲發VAP多重耐藥菌明顯增加。

院內VAP的臨床干預以預防最為關鍵，在VAP的感染來源途徑方面本研究結果表明，5個關鍵位置的標本來源(感染途徑)均發現致病菌，以胃液和氣管導管氣囊感染來源最多，兩者共占59.77%。早發VAP患者胃液和口咽分泌物感染途徑多見，遲發VAP氣管導管氣囊、呼吸機管路及冷凝水感染途徑多見。分析原因，氣管插管時在聲門下和導管氣囊間常有分泌物積聚形成積液，分泌物流入下呼吸道導致感染。長期臥位、用藥不當及鼻胃管的使用減弱了食管括約肌的功能，產生胃食管反流，胃腸道細菌移行定植增加，病原菌誤吸導致感染。遲發VAP和早發VAP感染來源途徑存在的差異，可能與遲發VAP氣管插管往往時間較長，人工氣道感染和呼吸機管路系統污染的風險增大有關。為此，VAP院內感染須采取全面預防，即從患者的周圍環境、醫護人員、患者自身、氣管導管及呼吸機管路等方面采取相應的措施[10-13]：①嚴格執行消毒隔離及無菌操作制度，加強重癥監護病房空氣消毒；②患者宜半臥位，減少胃內容物反流，床頭可抬高30～45°，給予腸內營養，鼻飼時注意進食速度和進食量，避免返流造成誤吸，經常留意有無胃潴留及腹脹等；③每日口腔護理2～3次，徹底清除口腔內分泌物；④加強呼吸機管道及相關物件的管理，及時處理濕化罐和霧化器中的液體，并清除呼吸機管路中聚集的冷凝水，呼吸機管路的更換不應頻繁，在管路出現污染時立即更換，一般每周更換一次[13-14]；⑤協助患者體位引流，適時、正確吸痰，吸痰時嚴格無菌操作，吸痰管正壓進負壓出，以旋轉方式退出，避免損傷氣道黏膜，及時清除氣囊上分泌物[15-16]；⑥加強患者營養，合理使用免疫調節劑，提高患者自身免疫功能，有助于VAP的防治[17]。

氣管插管破壞了上呼吸道的防御功能，機械通氣時間越長，越易發生VAP，多重耐藥菌多發，VAP越難控制，因此，應盡量縮短VAP患者的機械通氣時間，在條件允許的情況下，盡早拔除氣管插管。

綜上所述，針對遲發VAP患者和早發VAP患者在病原菌和感染途徑方面存在的差異，臨床防治VAP應根據機械通氣時間，采取全面措施綜合防治，才能有效防治院內VAP的發生和發展。

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Investigation and analysis of pathogens distribution and infective routes for ventilator associated pneumonia

/WANG Shuai, AN Li-zhan//China Medical Equipment,2017,14(1):35-38.

Objective: To explore the infective routes and the pathogen type distribution of ventilator associated pneumonia (VAP). Methods: 183 ventilator associated pneumonia patients (75 cases were early-onset VAP and 108 cases were late-onset VAP, and the different point was whether machine had been used 72 h) who once were treated in intensive care unit(ICU)during the term of January 2013 and December 2015 were researched in this paper. To collect samples from phlegm in lower respiratory tract, secrete of oropharynx, air sac of tracheal catheter, stomach juices, ventilator channel and condensate water, and identify pathogens and detect drug allergy. To compare the difference of pathogens distribution and infective routes between early-onset VAP and late-onset VAP by comparing identified result of the same case. Results: In 294 strains bacteria collected from different collective points, 71.09% was gram-negative bacteria, 21.09% was gram positive bacteria, 7.82% was fungus, and 129 strains were multiple-resistant bacteria. Gram-negative bacteria and gram positive bacteria in late-onset VAP patients were less than early-onset VAP patients, but the fungus was more than them, and the difference was statistically significant (x2=14.193, P=0.001); besides, the stains of multiple-resistant bacteria of late-onset patients were more than others, and the difference also was statistically significant (x2=26.375, P=0.000). Most of infection of VAP were original from stomach juices and tracheal catheter air sac, both of them were 59.77%. Most of early-onset VAP were infected by stomach juices and secrete of oropharynx, and most of late-onset VAP were infected by tracheal catheter air sac, ventilator channel and condensate water(x2=31.450, P= 0.000). Conclusion: The clinical prevention and cure for VAP should adopt comprehensive measures which depend on the aeration time of machine because there are some differences on pathogens distribution and infective routes between late-onset VAP and early-onset VAP. This research provide a evidence for efficiently prevent the occurrence and development of VAP in hospital.

Ventilator associated pneumonia; Infective routes; Nosocomial infection

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.01.012

1672-8270(2017)01-0035-04

R563.1

A

2016-10-18

①火箭軍總醫院急診科 北京 100088

王帥,男,(1981- ),本科學歷，主治醫師?；鸺娍傖t院急診科，從事急診診療工作。