腹腔鏡聯合膽道鏡治療老年膽囊結石合并膽總管結石的臨床分析

張重捷 鄒奇 陳杰 王勇 李春生

腹腔鏡聯合膽道鏡治療老年膽囊結石合并膽總管結石的臨床分析

張重捷 鄒奇 陳杰 王勇 李春生

目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡行膽囊切除膽總管切開取石術治療老年膽囊結石合并膽總管結石病人的安全性和可行性。 方法 選取我院2012年6月至2014年6月>70歲老年膽囊結石合并膽總管結石病人24例作為觀察組，行腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石術。收集同期開腹膽囊切除、膽總管切開取石病人26例作為對照組。分析比較2組病人的臨床療效。 結果 2組病人的手術成功率、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組較對照組術中出血量少，術后疼痛程度輕，術后通氣時間及住院時間明顯縮短，2組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。 結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療老年膽囊結石合并膽總管結石可明顯減輕術后疼痛程度，縮短住院時間，是一種安全有效的微創治療方法。

膽囊結石； 膽總管結石； 腹腔鏡； 膽道鏡； 老年人

膽囊結石是臨床常見病、多發病,10%～15%的膽囊結石合并膽總管結石[1],隨著我國人民生活水平的提高,人口老齡化以及飲食習慣改變等,老年病人逐年增加。傳統的開腹手術創傷大,尤其是老年病人,術前并存疾病多,手術風險大,圍手術期并發癥多,術后恢復欠佳。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治療膽囊良性病變的金標準術式,腹腔鏡下膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)+LC對膽囊結石合并膽總管結石的病人是否有優勢,尤其是老年病人,臨床上還有爭議。2012年6月至2014年6月我院對老年膽囊結石合并膽總管結石病人行腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療,取得較好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取50例老年膽囊結石合并膽總管結石病人為研究對象,24例行LCBDE+LC的病人為觀察組,其中男11例,女13例,年齡68～88歲,平均(78.4±5.6)歲,26例行開腹膽道探查術(common bile duct exploration,CBDE)+膽囊切除術(open cholecystectomy,OC)的病人為對照組,其中男11例,女15例,年齡68～86歲,平均(77.1±6.2)歲,均有反復右上腹痛、發熱、黃疸等病史,實驗室檢查示總膽紅素、谷氨酰轉肽酶等有不同程度的升高,結合B超、CT或磁共振成像膽胰管造影(MRCP)檢查等確診。術前均無上腹部手術史,無肝硬化門脈高壓、肝內外膽管狹窄等。觀察組病人合并糖尿病10例,高血壓17例,冠心病6例,對照組合并糖尿病11例,高血壓19例,慢性阻塞性肺疾病5例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組病人基本資料的比較

1.2 治療方式 2組病人均采用全麻,對照組采用傳統開腹手術治療,選擇右肋緣下切口約8～14 cm,首先常規切除膽囊,然后行膽總管探查,取石鉗取石,取石困難者經膽道鏡取石網籃取石或膽道碎石儀碎石后取出,膽道鏡確認無結石殘留后,置入“T”管引流,并常規于小網膜孔處放置橡皮引流管引流。

觀察組采用完全腹腔鏡手術,穿刺點采用與LC相同的四孔法,建立氣腹,氣壓大小為9～11 mmHg,常規切除膽囊或保留備牽引使用,顯露膽總管,確認無誤后用切開刀切開膽總管前壁,局部低能量電凝止血,吸引器前端接軟質橡皮管,置入膽總管中沖洗,也可直接修剪一段輸液管,引入腹腔插入膽總管,接注射器直接沖洗,若沖出結石,取出,然后置入膽道鏡探查,向上觀察至肝內膽管,向下至十二指腸乳頭,若發現結石,用取石網籃套出,結石取凈后沖洗膽道并放置“T”管固定,縫合膽總管,于右肋緣鎖骨中線戳孔引出體外,小網膜孔處留置腹腔引流管引出體外,完成手術。

術后所有病人均預防性抗感染治療,給予合理的營養支持,足夠能量及液體補充,適當的鎮痛止吐。術后注意監測病人血糖、血壓及心肺功能。所有病人T管妥善固定,防止意外滑脫,于術后11～14 d行T管造影,若未發現有結石殘余,術后2月拔出T管,若發現有結石殘余,行膽道鏡經T管竇道取石。

1.3 觀察指標 統計觀察2組病人的手術成功率、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后疼痛程度、住院時間、并發癥發生率等并進行比較。術后72 h后采用視覺模擬評分法(VAS)[2]評估病人術后疼痛的程度:無痛為0分,輕度疼痛為1～3分,中度疼痛為4～6分,重度疼痛為7～10分。

2 結果

2.1 2組病人手術情況比較 2組病人均治愈出院。觀察組中有1例病人因結石嵌頓、取石困難而中轉開腹,后成功取出結石,LCBDE手術成功率為95.8%,OCBDE組均取石成功,成功率為100%。2組病人手術成功率、手術時間比較,差異均無統計意義(P>0.05),觀察組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后疼痛程度及住院時間明顯少于對照組(P<0.05),見表2。

2.2 術后并發癥比較 觀察組無術后出血、無切口感染,術后膽漏3例,見病人腹腔引流袋內引流少量膽汁樣液體,100～200 ml/d,3 d后引流量減少;對照組術后出血2例,膽漏1例,切口感染1例,出現肺部感染3例,通過鎮痛,鼓勵病人咳嗽咳痰,霧化吸入等方式來控制感染。針對術后出血及膽漏病人,相應延長了腹腔引流管的拔管時間。所有病人術后11～14 d行T管造影,均未發現有結石殘余。2組病人術后并發癥發生率比較(12.5%比26.9%),差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組病人治療情況的比較

3 討論

隨著微創外科的快速發展,微創治療膽囊結石合并膽總管結石取得了很大進展,主要有2種手術方式:一是一步法,即LC+LCBDE,一次性解決膽囊結石合并膽總管結石這2個問題,二是兩步法:即內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)/內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)取石前后聯合LC(ERCP/EST+LC)[3]。許多研究已經顯示,2種術式均具有術后康復快、創傷小、住院時間短等優點,但ERCP聯合LC,需2次操作并有可能破壞Oddi括約肌功能,且治療費用高昂,ERCP與LC孰先孰后也存有爭議[4],國外文獻報道ERCP成功率約為80%[5],一旦失敗,使醫生處于兩難的境地。而LCBDE避免了傳統開腹手術的創傷大、出血多、住院時間長的弊端[6]。潘步建等[7]認為,腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的清除率高達97.2%,與乳頭括約肌切開取石術取得了相似的良好效果,同時保證了括約肌的功能完整,大大降低了術后并發癥的發生率。陳建立等[8]報道腹腔鏡聯合膽道鏡組的并發癥發生率低于開腹組,是臨床微創治療膽囊結石合并膽總結石的有效方法,但對老年病人,這一術式是否值得臨床推廣,值得進一步探討。本組資料顯示,2組老年病人手術成功率、手術時間及術后并發癥發生率差異無統計學意義,但觀察組術中出血量、術后病人的疼痛程度,術后肛門排氣時間及住院時間方面均明顯優于對照組,與上述文獻報道基本一致。

我們認為,臨床應注意腹腔鏡聯合膽道鏡手術適應證的選擇,掌握術中操作技巧,避免并發癥的發生。LCBDE適應證為: 膽總管直徑≥1.0 cm,結石均局限于肝外膽管且膽管無狹窄; 無腹腔鏡手術禁忌證; 對合并急性感染者應在控制感染后方能手術治療。

老年人并存疾病多,行LCBDE術前必須嚴格選擇合適病例并進行充分術前準備。(1)術前重視心肺功能及呼吸、循環系統合并癥的治療。如術前肺功能評估為肺通氣功能中、重度損害伴彌散功能中度以上障礙,應視為LCBDE 氣腹相對禁忌,不宜行LCBDE[9]。(2)有上腹部手術病史的病人,LC+LCBDE 手術時間明顯延長,增加了病人圍手術期風險[10]。(3)合并癥的處理。糖尿病病人,術前血糖調整至約8 mmol/L[11]。高血壓病人口服藥物,血壓控制在(140～150)/(90～100) mmHg。慢性阻塞性肺疾病病人,術前嚴格禁煙及預防性應用抗生素。(4)對于消瘦、體質較差的病人給予必要的營養支持。

掌握手術操作技巧: 嫻熟的腹腔鏡操作技術及手術技巧是腹腔鏡手術成功的保障,由于完全在腹腔鏡下完成膽囊切除、膽總管探查,手術除常規操作外,還需要完成切開、取石、膽道鏡探查、縫合打結等操作,相對其他腔鏡手術繁雜,手術時間相對長,故掌握操作技巧非常重要。總結本組手術操作應注意以下幾點:(1)老年病人常常合并有心肺功能不全,因其氣體彌散能力差,氣腹壓力過高,CO2潴留可能會導致高碳酸血癥及術后呼吸衰竭等[12-13]。因此建立氣腹時應選擇合適的氣腹壓力,本組病人我們選擇壓力大小為9～11 mmHg。(2)膽總管切口位置宜在膽總管十二指腸上段前壁,切開長度以1.0 cm為宜,利于膽道鏡上下方向取石,膽總管切開取石后,置T管前,可先在切口兩端各縫一針,T管短臂置入膽總管的順序先上后下,術中縫合時進針距離切口邊緣應適中,針間距適當的要把握好。尹思能等[14]認為縫合時邊距如控制在1.5 mm,那么膽管周徑總損失≤3 mm,直徑損失≤1 mm,即使不安放支撐管,也不易造成膽管狹窄。(3)術中改變體位應緩慢,操作時應首先夾閉膽囊管,防止結石術中進入膽總管引起結石殘留。先行膽總管取石再切除膽囊,便于膽總管縫合時牽拉暴露[15]。(4)術中操作要輕柔,切忌用鏡頭推抵結石,以免人為造成結石嵌頓,增加取石難度。在腹腔鏡下膽總管探查取石術中,雖然結石已經完全取盡,但是還要進行纖維膽道鏡探查。

總之,腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石,具有康復快、創傷小、安全可行等特點,值得在老年病人中推廣使用。

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Clinical analysis in treatment of senile patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis by laparoscopy combined with choledochoscopy

ZHANGChong-jie,ZHOUQi,CHENJie,WANGYong,LIChun-sheng.

DepartmentsofHepatobiliarySurgery,ShanghaiPudongHospitalAffiliatedFudanUniversity,Shanghai201399,China

Objective To discuss the safety and feasibility of laparoscopic cholecystectomy (LC)combined with laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)in treatment for concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis in elderly patients． Methods Twenty-four cases with cholelithiasis and choledocholithiasis over age of 70 years in our hospital from June 2012 to June 2014 were chosen as observation group who underwent LC and LCBDE. Twenty-six cases with cholelithiasis and choledocholithiasis who performed open cholecystectomy(OC) and common bile duct exploration (CBDE)were collected as the control group in the same period. Clinical effects were analysed and compared between the two groups. Results There were no statistical significances in the success rate of operation and procedure time between two groups (P>0.05). Compared to control group, the amount of bleeding of patients was less，the incidence of postoperative complications and postoperative pain degrees was lower, the postoperative exhaust time and hospital stay were shorter in observation group (P<0.05). Conclusions Laparoscopic combined with choledochoscope is a safe and effective minimally invasive treatment, which can obviously shorten the hospital stay, and reduce the degree of pain.

cholecystolithiasis; choledocholithiasis; laparoscopic; choledochoscope; aged

201399上海市，復旦大學附屬上海市浦東醫院肝膽外科

李春生，Email:chunshenglish@126.com

R 657.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.019

2016-01-26)