單孔法、兩孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術臨床對比分析

劉熙元,豆亞偉,田 偉,朱建飛 ,王宏濤

1.陜西省人民醫院胸外科(西安 710068),2.延安大學醫學院(延安 716000)

△通訊作者

單孔法、兩孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術臨床對比分析

劉熙元1,2,豆亞偉1△,田 偉1,朱建飛1,王宏濤1

1.陜西省人民醫院胸外科(西安 710068),2.延安大學醫學院(延安 716000)

目的：研究單孔法、兩孔法以及三孔法電視胸腔鏡手術(VATS)治療肺大皰的臨床療效。方法：158 例肺大皰患者,隨機分為三組(單孔組 52 例、兩孔組46例與三孔組 60例),分別采用單孔、兩孔及三孔法行VATS；觀察三組患者手術時間、術中出血量、術后胸管引流總量、胸管留置時間、術后住院時間、術后 6、12、24、48、72 h 疼痛評分及術后并發癥發生率。結果：兩孔法術后胸管引流總量、胸管留置時間、術后住院時間、術后6、12、24、48、72 h 疼痛評分、術后并發癥發生率都顯著低于三孔法(P<0.05)；單孔法上述指標顯著低于兩孔法(P<0.05)及三孔法(P<0.05)。結論：與傳統的三孔法VATS治療肺大皰相比，兩孔法具有切口小、手術時間短、術后疼痛輕、術后恢復快的優勢；單孔法在兩孔法的基礎上減少了一個輔助操作孔，更加符合微創手術的發展趨勢，其療效和安全性優于傳統的三孔法及兩孔法。

電視胸腔鏡手術是治療肺大皰的經典方法,對肺大皰引發的自發性氣胸也有很好的治療效果。使用三孔法胸腔鏡進行肺大皰切除是最常見的方法,三孔包括 2 個操作孔以及 1 個觀察孔；兩孔法相對三孔法減少了背部的輔助操作孔,減少了手術給患者帶來的創傷；單孔法則將操作孔與觀察孔合并,使用單個孔完成所有需求,達到微創手術的目的,可以作為一種微創技術不斷創新的標志[1]。我們研究了單孔法、兩孔法以及三孔法胸腔鏡手術方法治療肺大皰的實際效果,現將結果闡述如下。

資料和方法

1 一般資料 選取陜西省人民醫院胸外科2014 年1月至 2015 年12月收治的158例自發性氣胸需行電視胸腔鏡手術(VATS)治療的患者為研究對象。納入標準：患者均經胸片和(或)胸部 CT 等輔助檢查明確為具有 VATS 肺大皰切除術治療指征；患者及其家屬均知曉本研究目的及其意義,簽署書面知情同意書。排除標準：患者既往有開胸手術史；患者有阻塞性肺部疾病及胸膜腔嚴重粘連等嚴重系統疾病。158 例患者隨機分為三組：52 例接受單孔 VATS 手術治療(單孔組),男 32 例,女 20 例,年齡 21～59 歲,平均 (41.8±10.2)歲；46 例患者接受兩孔VATS 治療(兩孔組),男 26 例,女 20 例,年齡 23～57 歲,平均 (40.3±7.5)歲；60 例患者接受三孔 VATS 治療(三孔組),男 36 例,女 24 例,年齡 35～ 59 歲,平均(46.1±6.2)歲。三組患者在性別構成、平均年齡等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 患者在全麻成功后均取健側臥位,標記體表切口。單孔組將胸腔鏡觀察孔選定于患者腋中線第 4～5 肋間行約1.5 cm 手術切口。術者使用胸腔鏡常規探查胸腔病變部位以便能夠于胸腔鏡指導下切除病變組織。兩孔組將胸腔鏡觀察孔選定于患者腋中線第 7 肋間行約 1 cm 手術切口,于患者腋前線第 4 肋間行 1.5 cm 切口選定為主操作孔及其副操作孔。三孔組將胸腔鏡觀察孔選定于患者腋中線第 7 肋間約 1 cm 處行手術切口,于腋前線第 4 肋間行 1.5 cm 切口選定為主操作孔,于患者腋后第 8 肋間行 1.5 cm 切口選定為副操作孔。術者使用胸腔鏡常規探查胸腔病變部位,通過副操作孔使用有齒卵圓鉗夾住病變部位,同時,經主操作孔置入直線切割縫合器以便能夠有效的調整切割范圍切除病變組織并經主操作孔拖出。術畢,使用碘伏常規消毒肺切緣，生理鹽水沖洗胸腔,滑石粉噴灑手術區域。

3 觀察指標 觀察三組患者手術時間、手術出血量、胸管留置時間、術后胸管引流總量、住院時間。采用 10 分制視覺模擬疼痛評分法(VAS)評估患者肺大皰切除術后第 6、12、24、48、72 h 的疼痛程度,并統計各組術后并發癥發生率。

結 果

1 三組患者各項指標比較 見表 1。兩孔法術后胸管引流總量、胸管留置時間、術后住院時間、術后并發癥發生率都顯著低于三孔法(P<0.05)；單孔法上述觀察指標顯著低于兩孔法(P<0.05)；單孔法上述觀察指標顯著低于三孔法(P<0.01)。兩孔法與三孔法觀察指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 三組患者各項指標比較

注：與三孔法比較，*P<0.05，△P<0.01；與兩孔法比較，▲P<0.05

2 三組患者術后疼痛情況比較 見表 2。兩孔法患者術后 6、12、24、48、72 h 疼痛評分顯著低于三孔法(P<0.05)，單孔法術后相應時間疼痛評分顯著低于三孔法(P<0.01)及兩孔法(P<0.05)。

表2 三組患者術后疼痛評分情況比較(分)

注：與三孔法比較，*P<0.05，△P<0.01；與兩孔法比較，▲P<0.05

討 論

研究表明肺大皰引發的自發性氣胸在非手術治療的情況下復發的概率非常高，使用胸腔鏡肺大皰切除術可以有效降低患者的復發率，而且創傷小，住院時間短，已經成為治療肺大皰治療首選方法[2]。

采用三孔法操作相對簡單,可以將手術器械從不同方向的操作孔放入進行聯合操作,可以有效探明患者的病變位置、病變大小以及治療過程[3]。可是三孔法胸腔鏡手術副操作孔處于患者的腋后線,此部位血供豐富、具有較多的肌肉層次,在此處操作容易出血,而且很難進行止血操作,在較小的切口下操作容易對患者神經造成損傷,手術后患者疼痛比較明顯,部分患者還會出現異常的感覺,也有可能造成患者的運動功能障礙，當切口過多、過長時又容易對患者的心理以及生理造成極大的影響[4-6]。兩孔法組采用了三孔法的觀察孔以及主操作孔,舍棄了腋后線的副操作孔。單孔法以術前高分辨率胸部CT檢查為引導，取患者腋前線第4～5肋間行1.5 cm手術切口,將操作器械以及觀察鏡放入手術切口進行操作,應用電視胸腔鏡探查胸腔以確定患者肺大皰的具體位置以及實際大小,此種手術方法不但在手術切口數目及總長度優于傳統的三孔法和兩孔法,而且由于切口位置隱蔽使得術后切口更加美觀不易發現[7]。兩孔法胸腔鏡手術目前可以完成大部分胸部良性或者惡性疾病的手術,有效降低患者的手術疼痛,不但給患者帶來的術中創傷也少，而且在術后并發癥方面與三孔法胸腔鏡手術無異[8]。兩孔法VATS與三孔法在手術時間、出血量、并發癥發生率、術后住院時間、胸腔引流量等方面差異均無統計學意義，由于在手術上避免了副操作孔對相關切口組織的損傷使術后疼痛更輕更符合微創的趨勢[9]。由兆磊等[10]通過對單孔法與三孔法VATS治療自發性氣胸療效的比較進行Meta分析,發現單孔組在手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、術后疼痛方面有明顯優勢。采用單孔法進行手術時,觀察鏡與其他操作器械可能會發生碰撞,一個器械在操作時其他器械則難以進入移動和張開,各個器械之間平行操作使操作角度受限,會給手術帶來不便,這就需要改進操作器械。可以改進觀察鏡頭,選擇使用可以四個方向轉向 90°的觀察鏡進行觀察,使觀察沒有死角,便于手術操作；將手術操作使用的分離鉗、抓鉗、電凝鉤、剪刀等進行改造,定制出符合要求的器械,保證手術器械從單操作孔道進入患者的胸腔后可以通過不同的角度進入操作區,大大擴大了手術的范圍和操作空間,有效減少了手術器械以及觀察鏡之間的相互碰撞,大大減少手術操作的難度,提高手術效率[11]。在明確的把握單孔胸腔鏡手術指征加上熟練地單孔電視胸腔鏡手術技巧條件下,單孔VATS是可行的、可靠的[12]。

我們的研究結果顯示,與傳統的三孔法電視胸腔鏡手術治療肺大皰相比，兩孔法電視胸腔鏡手術治療肺大皰具有切口小、手術時間短、術后疼痛輕、術后恢復快的優勢；單孔法電視胸腔鏡手術作為近年來新出現的術式,在雙孔法的基礎上減少了一個輔助操作孔,更加符合微創手術的發展趨勢,單孔法電視胸腔鏡手術在本文的研究中無論對術后出現的肋間神經疼痛癥狀,還是對術后療效及安全性上都顯示出了優于傳統的三孔法、雙孔法手術。由于受到研究數量及質量控制方面的限制,本研究的結論尚需更大樣本量及更高質量控制的研究驗證。但是可以肯定的是,在傳統的三孔法、雙孔法電視胸腔鏡手術基礎上,單孔法電視胸腔鏡手術為臨床工作中治療肺大皰提供了更好的更微創方法。

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[9] 焦 鵬,李 簡,佟宏峰,等.兩孔與三孔胸腔鏡肺葉切除、淋巴結清掃術治療肺癌的對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志,2015,20(9)：684-688．

[10] 由兆磊,李德生,居來提·艾尼瓦爾,等.單孔胸腔鏡與傳統三孔腔鏡手術治療自發性氣胸療效比較的Meta分析[J]. 中國循證醫學雜志,2015,15(8)：945-950．

[11] Khanna R,Autorino R,White MA,etal.Laparoendoscopic single-site surgery: current clinical Experience[J]. BJU Int,2014,106(6)：897-902．

[12] 謝 冬,陳 昶,朱余明,等.單孔胸腔鏡手術的現狀與展望[J]. 中華腔鏡外科雜志：電子版,2016, 9(2)：73-76．

(收稿：2016-07-18)

肺氣腫/外科學 胸腔鏡檢查/方法 對比研究

R655.3 獻標識碼:A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.015