椎動脈超選擇造影對受檢者血管痙攣、血漿內皮素-1、一氧化氮的影響*

李志偉,劉 洋,蔣 鋒,邸 偉,程仙送,呂 樺，劉 軍

1.陜西省人民醫院神經內一科(西安710068), 2.陜西省人民醫院中心實驗室(西安710068)

椎動脈超選擇造影對受檢者血管痙攣、血漿內皮素-1、一氧化氮的影響*

李志偉1,劉 洋2△,蔣 鋒1,邸 偉1,程仙送1,呂 樺1，劉 軍1

1.陜西省人民醫院神經內一科(西安710068), 2.陜西省人民醫院中心實驗室(西安710068)

目的：觀察椎動脈超選擇造影對受檢者血管痙攣、血漿內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)的影響。方法：112例進行腦血管造影的患者,隨機分為椎動脈超選擇造影組56例和非超選擇造影組56例,比較兩組發生血管痙攣的例數,造影劑用量,手術時間,術前和術后血漿ET-1、NO、尿素氮、肌酐水平。結果：椎動脈超選擇造影組發生血管痙攣5例次，非超選擇造影組未發生血管痙攣，超選擇造影組造影劑用量少于非超選擇組，手術時間長于非超選擇組；術前和術后兩組間ET-1、NO、尿素氮、肌酐差異無統計學意義(P>0.05)；與術前相比,術后所有患者ET-1、NO水平顯著升高,差異具有統計學意義(P<0.01)，尿素氮、肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論：椎動脈超選擇造影容易導致椎動脈痙攣,非超選擇造影手術時間縮短,雖然造影劑用量增加,但不影響血管內皮功能及腎功,非超選擇造影對受檢者可能更安全。

血管痙攣是腦血管造影術中較嚴重的并發癥,作者觀察到椎動脈超選擇造影更容易發生痙攣[1]。將造影管放在鎖骨下動脈,增加造影劑用量進行椎動脈造影,也可以達到觀察椎-基底動脈系統病變的目的。本研究在保證造影圖像清晰的基礎上,比較了椎動脈超選擇造影和非超選擇造影對受檢者血管痙攣、內皮功能和腎功的影響。

材料與方法

1 一般資料 選擇2015年9月至2016年5月在我科進行全腦血管造影術患者112例,術前進行頸部血管超聲、腎功檢查,排除鎖骨下動脈、椎動脈、頸內動脈起始段狹窄和腎功異?；颊摺Ｄ?8例,女44例,年齡45～75歲，平均年齡(65.8±7.8)歲?；颊唠S機分為椎動脈超選擇造影組(56例)和非超選擇造影組(56例),兩組性別、年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2 研究方法 所有患者按固定方案進行術前準備,造影時患者平臥于造影床，心電監護。雙腹股溝區碘伏消毒，鋪巾,選擇右側腹股溝股動脈搏動最明顯處下1.5 cm為穿刺點，2%利多卡因5 ml局部麻醉，以Seldinger法行股動脈穿刺，置5F股動脈鞘(泰爾茂公司)于右側股動脈。在0.035#導絲(泰爾茂公司)導引下將5F豬尾巴造影管放入到主動脈弓進行造影。對非超選擇造影組患者,在0.035#導絲導引下,將5F椎動脈造影管分別放入到右鎖骨下動脈、右頸總動脈、右頸內動脈、左頸總動脈、左頸內動脈、左鎖骨下動脈進行造影,所用造影劑為碘佛醇(Loversol injection)。對超選擇造影組患者,在椎動脈造影管進入以上動脈內的基礎上,嘗試進入雙側椎動脈造影,采用注射槍針注射造影劑,設定造影劑用量為：主動脈弓30 ml，鎖骨下動脈、頸總動脈8 ml，頸內動脈6 ml，椎動脈5 ml，保證造影圖像清晰。對血管變異較大,進入椎動脈困難的患者，將0.035#導絲塑形，導引椎動脈造影管進入椎動脈3次以上仍不成功者放棄進入。

3 觀察項目 ①比較兩組患者造影劑用量、手術時間、發生血管痙攣事件例數(椎動脈造影術中出現眩暈也視為血管痙攣)。術中出現血管痙攣者立即將造影管撤出椎動脈,如仍不緩解,通過造影管緩慢推注罌粟堿對癥處理。②實驗室檢查：所有患者術前留取靜脈血,分別進行尿素氮、肌酐、內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)測定。術后立即留取靜脈血進行ET-1、NO測定,24 h后留取靜脈血進行尿素氮、肌酐測定。

結 果

1 兩組碘佛醇用量、手術時間、痙攣例數比較 見表1。椎動脈超選擇造影組有16例患者,因血管變異較大，造影管未能放入到椎動脈,在鎖骨下動脈進行椎動脈造影。術中超選擇造影組發生5例次椎動脈痙攣,1例次表現為左椎動脈內徑變細，4例次為右椎動脈造影時患者出現眩暈，將造影管撤出椎動脈后癥狀均緩解。與椎動脈超選擇造影組比較，非超選擇造影組整個手術造影劑碘佛醇用量增多,手術時間縮短,沒有血管痙攣事件發生,也沒有其他不良事件發生。

表1 兩組碘佛醇用量、手術時間、血管痙攣例數比較

注：與非超選擇造影組比較，*P<0.01

2 兩組實驗室檢查結果比較 術前和術后兩組患者之間尿素氮、肌酐、ET-1、NO水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。與術前相比,術后所有患者ET-1、NO水平顯著升高,差異具有統計學意義(P<0.01)，尿素氮、肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組術前、術后尿素氮、肌酐、ET-1、NO水平比較

表3 所有患者術前、術后尿素氮、肌酐、ET-1和NO比較

注：與術前比較，*P<0.01

討 論

腦血管造影術已廣泛應用于臨床,但術中的并發癥特別是血管痙攣是許多患者拒絕進行該檢查的主要原因[2]。腦血管造影術中血管痙攣的發生率各不相同[3]。近年來國內學者對腦血管造影術中血管痙攣發生率進行了相關統計，徐劍鋒等[4]觀察150例全腦血管造影術患者,有3例患者出現頸內動脈明顯痙攣；錄海斌等[5]觀察730例全腦血管造影術患者,其中1例出現腦血管痙攣；陳建文等[6]觀察36例全腦血管造影術患者，出現一過性顱內血管痙攣5例；康孝理[7]觀察306例患者進行全腦血管造影術，其中28例發生腦血管痙攣。國外學者Kaufinann等[8]也對腦血管造影術中出現可能的腦血管痙攣情況進行了統計，其發生率可高達12.2%。

作者既往曾進行臨床觀察,發現造影過程中椎-基底動脈系統更容易發生血管痙攣[1]。在本研究中,作者觀察到，與非超選擇造影相比,椎動脈超選擇造影手術用時長，部分椎動脈用常規椎動脈造影管不能進入。相對于超選擇造影發生3次有癥狀的血管痙攣，椎動脈非超選擇造影沒有發生血管痙攣及其他不良事件。說明導絲和造影管的機械刺激是誘發血管痙攣的主要因素。

椎動脈具有管徑細，由鎖骨下動脈垂直發出，特別是右椎動脈變異更大，造影時將椎動脈造影管放入椎動脈比較困難，放入到椎動脈后也會給造影管造成比較大張力，從而使造影管對椎動脈內皮產生更大刺激，因而更容易發生血管痙攣。伴隨椎動脈從鎖骨下動脈向顱腦方向發出的頸升動脈、甲狀頸干等動脈僅上升至頸部，并未達到頭面部。椎-基底動脈系統常見病變部位多位于起始段和顱內段[9]。因此將造影管放入鎖骨下動脈，增加造影劑用量進行椎動脈非超選擇造影，并不影響椎動脈顱內段病變的觀察，達到椎動脈超選擇造影相同的效果。同時也可避免導絲或造影管觸碰椎動脈起始段病變斑塊，防止術中術后出現后循環缺血事件發生。相對椎動脈超選擇造影，非超選擇造影可以縮短造影手術時間，降低術中各種并發癥發生率。

造影劑碘佛醇對腎功的影響是劑量依賴的[10]，增加造影劑用量，勢必會增加對腎功的損害。本研究也觀察到與超選擇組比較，椎動脈非超選擇造影造影劑用量較多，但絕大多數患者用量都在150 ml以內。兩組患者術前術后的尿素氮和肌酐水平沒有變化，說明即使椎動脈非超選擇造影時，造影劑用量有所增加，但仍在安全范圍內，對腎功沒有影響。

ET-1、NO是血管內皮分泌的一對動態平衡活性物質，ET-1是目前所知作用最強、持續最久的縮血管活性物質[11]，NO是舒血管活性物質[12]，兩者之間的動態平衡決定血管的舒張和收縮，間接提示腦血管痙攣與否。本研究觀察到與術前相比，兩組ET-1和NO在術后均升高，但兩組之間比較差異無統計學意義。趙景宏等[13]曾觀察碘佛醇對體外培養的腎動脈內皮ET-1和NO 的影響。發現一般用量(≤150 ml)的碘佛醇可以引起腎動脈內皮分泌ET-1,而對NO無影響。分析本研究中碘佛醇經造影管注入體內后對全身動脈內皮細胞均有影響，且導絲和造影管也對內皮細胞有刺激,推測以上因素可能是本研究中患者血漿NO術后升高的原因。作者曾觀察到腦血管造影患者術后血漿ET-1升高，但腦血管痙攣發生率并不高，本研究發現患者造影術后血漿ET-1和NO均升高，提示患者機體在術中對造影劑、導絲和造影管的刺激產生反饋調節，盡量達到ET-1和NO之間平衡，減少血管痙攣的發生。本研究觀察到超選擇造影組和非超選擇造影組之間比較，術前和術后血漿ET-1和NO水平均無差別，分析可能是椎動脈超選擇組雖然造影劑用量少，但導絲和造影管對血管內皮的刺激更嚴重所致。

本研究發現相對于椎動脈超選擇造影,非超選擇造影手術用時短,安全性更高。但因為研究設計原因,椎動脈或頸內動脈起始段狹窄以及腎功異常的患者未列入觀察,非超選擇造影對上述患者是否更有益需要進一步觀察。

[1] 李志偉,薛 輝,劉 軍,等.鹽酸法舒地爾對腦血管造影術受檢者腦血管痙攣及血漿內皮素-1的影響[J]. 腦與神經疾病雜志,2016,24(1)：4-7.

[2] 嚴永興，梁麗貞，陳 濤，等.腦血管造影在老年后循環缺血中的應用價值[J].中華全科醫學，2010，8(2)：142-143.

[3] 張會平，溫慧軍，張建軍，等.腦血管造影276例并發癥臨床分析[J].陜西醫學雜志，2013，42(12)：1588-1589.

[4] 徐劍峰,曾令勇,蔣正方,等.腦血管造影術的并發癥臨床分析[J].中國實用醫藥,2011,6(13)：19-20.

[5] 錄海斌,馬 麗,徐海芳.規范全腦血管造影術的并發癥分析[J].中國醫學創新,2012,9(18)：33-35.

[6] 陳建文,李 鋼,蔡曉斌,等.36例全腦血管造影術的并發癥分析及防治[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2012,10(4)：498-499.

[7] 康孝理.全腦血管造影并發腦血管痙攣的病因及治療[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(20)：14-16.

[8] Kaufinann TJ，Huston J，Mandrekar JN,etal. Complications of diagnositic cerebral angiography evaluation of 19826 consecutive patients[J]. Radiology, 2007, 243：812-819.

[9] Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA,etal. New England Medical Center Posterior Circulation registry[J]. Ann Neurol,2004,56(3)：389-398.

[10] Morcos SK. Prevention of contrast media nephrotoxicity-the story so far[J]. Clin Radiol,2004,59(5)：381-389.

[11] Thorin E, Webb DJ. Endothelium-derived endothelin-1[J]. Pflugers Arch,2010,459(6)：952-958.

[12] Bohlen HG. Nitricoxide and the cardiovascular system[J]. Compr Physiol,2015,5(2)：808-823.

[13] 趙景宏,黃 嵐,王軍平,等.高滲和低滲造影劑對大鼠腎動脈內皮功能的影響及意義[J]. 第三軍醫大學學報，2006,28(16)：1713-1715.

(收稿：2016-06-13)

Effect of angiography by entering into vertebral artery on vasospasm of case and plasma levels of endothelin - 1 and nitric oxide

Li Zhiwei,Liu Yang,Jiang Feng,et al.

The Department 1 of Neurology,Shaanxi Provincial People’s Hospital (Xi’an 710068)

Objective：to observe the effect of angiography by entering into vertebral artery on vasospasm of case and plasma levels of endothelin-1 and nitric oxide. Methods：112 patients about to receive cerebral angiography were divided into two groups at random,into vertebral anrtery angiography group(56 case) and not into vertebral artery angiography group(56 case). The case of vertebral artery spasm、dosage of contrast agent,operation time of two groups were compared. The plasma levels of endothelin-1,nitric oxide,urea nitrogen and creatinine of two groups were compared preoperative and postoperative. Results：5 case of into vertebral artery angiography group happen vasospasm, no vasospasm happen in not into vertebral artery angiography group. Contrast agent dosage of into vertebral artery angiography group were less than that of not into vertebral artery angiography group,and operative time were longer than that of not into vertebral artery angiography group. There were no difference of the plasma levels of endothelin-1,nitric oxide,urea nitrogen and creatinine of two groups preoperative and postoperative. The plasma levels of urea nitrogen and creatinine of two groups were unchanged postoperative, but the plasma levels of endothelin-1 and nitric oxide were increased. Conclusion：Vasospasm is more offen happen when angiography were conduct by entering into vertebral artery, operation time were shorten when angiography are conduct by not entering into vertebral artery, and even if the contrast agent dosage were more when angiography are conduct by not entering into vertebral artery, vascular endothelial function and renal function are not effected. So it is more safe when angiography were conduct by not entering into vertebral artery.

Vertebral artery Angiography Vasospasm,intracranial Nitric oxide @Endothelin - 1

*陜西省科學技術研究發展計劃項目(2014K11-03-02-02)

椎動脈 血管造影術 血管痙攣, 顱內 一氧化氮 @內皮素

R741.04

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.018

△通訊作者