纖維束成像結合立體定向治療高血壓腦出血60例臨床觀察

董永軍,宋飛霞,田德洲,朱 強

延安大學附屬醫院神經外科(延安716000)

△通訊作者

纖維束成像結合立體定向治療高血壓腦出血60例臨床觀察

董永軍,宋飛霞△,田德洲,朱 強

延安大學附屬醫院神經外科(延安716000)

目的：探討纖維束成像結合立體定向血腫清除術治療腦出血的臨床價值。方法：將120例高血壓腦出血患者根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，對照組采用立體定向血腫清除術治療，觀察組采用纖維束成像結合立體定向血腫清除術治療。比較兩組手術時間、住院時間、再出血率及病死率，并比較兩組術后1個月及術后6個月肌力及神經功能評分。結果：觀察組手術時間及住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。觀察組病死率明顯低于對照組(P<0.05)。與術后1個月比較，兩組術后6個月肌力均顯著增加，NIHSS評分均顯著升高(P<0.05)；兩組間比較，觀察組術后6個月肌力明顯優于對照組，術后1個月及術后6個月NIHSS評分顯著高于對照組(P<0.05)。結論：纖維束成像結合立體定向血腫清除術治療腦出血治療效果確切，患者術后神經功能及肌力恢復好，值得臨床應用。

高血壓腦出血是常見的腦出血類型,立體定向血腫清除術是目前最佳的手術治療方法,但由于無法辨認神經纖維束走行,手術入路及手術過程中會對神經纖維造成損傷,從而引起神經功能障礙[1]。擴散張量成像(DTI)是一種功能磁共振成像,可以通過重建得到神經纖維束圖像,經圖像融合,可以與常規圖像重疊,從而指導手術,避免對神經纖維束的損傷[2]。本研究探討纖維束成像結合立體定向血腫清除術治療腦出血的臨床價值。

材料與方法

1 一般資料 納入標準：高血壓腦出血；首次發病，發病24 h內入院；頭顱CT檢查明確診斷；無活動性出血者；無近期心腦血管意外病史。排除標準：腫瘤合并出血；血管畸形合并出血；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤及急性炎癥；梗死性出血；不能配合研究、臨床資料不完整及失訪病例。選擇2013年5月至2014年3月間我科診治的腦出血患者120例為研究對象，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組,各60例。觀察組男35例,女25例,年齡33～70 歲,平均(56.4±8.7) 歲,發病至手術時間5～15 h,平均(11.3±3.5) h,GCS評分(9.4±1.2) 分,出血量(41.5±9.5) ml。對照組男34例,女26例,年齡36～68 歲,平均(54.9±7.9) 歲,發病至手術時間5～15 h,平均(10.2±4.1) h,GCS評分(9.1±1.1) 分,出血量(43.8±10.6) ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合知情同意原則,并均簽署知情同意書。

2 治療方法 對照組采用立體定向血腫清除術。采用CT定位,根據血腫位置及大小選擇手術切口。麻醉成功后,使用直徑為4 mm的細鉆,于血腫側頂結節處鉆顱，在三維立體定位下將合適長度的YL-1型穿刺針送至血腫中心并抽吸血腫,用導絲引導內徑3.5 mm 硅膠管直接穿刺血腫,接引流管后退出針芯,多方向用輕負壓抽吸，吸除血腫總量的50%后置入內徑2 mm的硅膠管。若血腫為凝血塊時,則撤出細穿刺針,置入Baeklund血腫排空針,約抽吸出血腫量的1/2～3/4后,撒出排空針,置入硅膠管引流[2]。用生理鹽水注入2～5 萬U尿激酶,夾閉引流管2 h后開放引流。術后向引流管內注入尿激酶50 kU,注入后閉管2 h,夾閉引流管4 h后再開放,引流殘留的血凝塊。一般引流時間3～7 d。期間觀察患者意識狀態及肢體活動等體征變化。復查CT,血腫消失為拔除引流管的指征。觀察組采用纖維束成像結合立體定向血腫清除術。①采用GE 3.0T超導磁共振成像系統,DTI掃描范圍自顱頂至枕骨大孔,采用EPI序列,層厚3 mm,無間距,視野240 mm,b值選擇0及800 s/mm2，成像時間8 min。將磁共振數據傳輸至后處理工作中，采用functool后處理軟件對DTI數據進行分析,重建神經纖維束,觀察血腫與神經纖維束的關系。參照重要的解剖標志,將神經纖維束與磁共振T1WI圖像進行融合,精確調整后使偏移小于1 mm。②在上述影像學圖像的指導下進行手術，其它術前準備及手術入路同對照組，不同點在于，本組在神經纖維束融合圖像指導下進行手術，在保護神經纖維束的前提下對血腫進行最大限度的清除。術后處理同對照組。

3 觀察指標 比較兩組手術時間、住院時間、再出血率及病死率，并比較兩組術后1個月及術后6個月肌力及神經功能評分。肌力評價方法采用Brunnstrom評分法[3],分為肌力1、肌力2和肌力3。神經功能評分采用，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[4]。對癥狀加重者行顱腦CT檢查，觀察血腫變化。

結 果

1 兩組術后觀察指標比較 見表1。觀察組手術時間及住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。觀察組病死率明顯低于對照組(P<0.05)。兩組再出血率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后觀察指標比較

注：與對照組比較,*P<0.05

2 兩組術后1個月及術后6個月肌力及HIHSS評分比較 見表2。與術后1個月比較，兩組術后6個月肌力均顯著增加，NIHSS評分均顯著升高(P<0.05)。兩組間比較，觀察組術后6個月肌力明顯優于對照組，術后1個月及術后6個月NIHSS評分顯著高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術后1個月及術后6個月肌力及HIHSS評分比較(分)

注：與對照組比較,*P<0.05

討 論

高血壓腦出血患者多有長期高血壓病史，呈急性發病，會伴有顱內壓增高及神經功能障礙的臨床表現。其最常見的出血部位為基底節區，由于此處神經纖維束密集，血腫會對神經纖維束形成壓迫或破壞而導致神經功能損傷。血腫通過對周圍組織直接壓迫，其分解產物能對機體造成二次損傷，部分血腫會在短時間內發生再出血而擴大，發生神經功能惡化[5]。

手術治療是最佳的治療方法,其中立體定向血腫清除術較為常用。立體定向血腫清除術是通過CT定位,對血腫進行穿刺抽吸和清除,減少血腫對周圍組織的壓迫,降低顱內壓力。在最大限度清除病灶的同時減少了血腫分解產物對神經組織的再次損傷。研究認為,與內科保守治療比較,立體定向血腫清除術可以有效的清除血腫,降低神經毒性物質濃度[6]。另外,立體定向血腫清除術還可以發現活動性出血點，對其進行處理。其治療過程中,操作簡單，組織創傷小,術后感染率較低,合并癥較少[7]。但由于手術過程中無法對神經纖維束進行評估,不可避免的會造成神經纖維束損傷，造成術后不同程度的神經功能障礙。

DTI通過水分子運動進行成像,是目前唯一可以對神經纖維束進行成像的磁共振成像方法。通過全腦成像,DTI可以得到腦白質內神經纖維束走行圖像,通過其顏色的不同可以辨別神經纖維束的走行[8]。而通過與常規圖像融合，可以更直觀的顯示神經纖維束與一般解剖結構的關系。腦出血患者神經纖維束表現為受壓移位，部分破壞及完全破壞，也可以通過數據測量更客觀的顯示腦組織的各項同性值變化[9]。本研究中,觀察組采用神經纖維束成像聯合立體定向血腫清除術,手術入路盡量避開神經纖維束,在手術過程中,根據病灶對神經纖維束有無壓迫、有無破壞進行處理。以盡量保護神經纖維束完整性為基本原則。

由于采取的充分的術前評估和準備,觀察組手術時間及住院時間明顯短于對照組。觀察組病死率明顯低于對照組。這與手術過程中對神經纖維束保護及手術更加有的放矢有關。而通過術后隨訪,與術后1個月比較,兩組術后6個月肌力均顯著增加,NIHSS評分均顯著升高。NIHSS量表是一個綜合性的腦卒中量表,通過對神經功能缺損及并發癥發生情況進行評價可以較準確的反應患者神經功能的預后[10]。Brunnstrom評分根據患者肌肉活動程度對偏癱肢體的運動功能進行評估。兩者通過不同的角度更全面的反應了患者術后的神經功能。

綜上所述，纖維束成像結合立體定向血腫清除術治療腦出血治療效果確切，患者術后神經功能及肌力恢復好，值得臨床應用。

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(收稿：2016-06-02)

The fiber bundle imaging with the clinical application and assessment of the value of stereotactic treatment of intracerebral hemorrhage

Dong Yongjun,Song Feixia,Tian Dezhou,et al.

Yanan University Hospital Neurosurgery(Yanan 716000)

Objective：To investigate the fiber bundle imaging combined with stereotactic hematoma for treatment of cerebral hemorrhage and the clinical value. Methods：120 cases of cerebral hemorrhage patients according to randomly divided into observation group and control group, the control group using stereotactic evacuation of hematoma, the observation group with fiber bundle imaging combined with stereotactic evacuation of hematoma. Comparison of two groups of operation time, hospitalization time, the rate of rebleeding and mortality, and compared between the two groups after 1 months and 6 months after operation, muscle and nerve function score. Results：In the observation group, operation time and hospitalization time was significantly shorter than that in control group, there were statistically significant differences (P<0.05). The observation group was significantly lower than that in control group, mortality, there were statistically significant differences (P<0.05). Compared with 1 months after operation, Two groups of 6 months after operation, muscle strength increased significantly, NIHSS scores were significantly increased, with significant difference (P< 0.05). Comparison between two groups, The observation group 6 months after operation, muscle strength was significantly better than in control group,after 1 months and 6 months after surgery, NIHSS score was significantly higher than that in control group, there were statistically significant differences (P<0.05). Conclusion：Fiber bundle imaging combined with stereotactic hematoma in treatment of cerebral hemorrhage exact curative effect, patients with postoperative nerve function and muscle strength recovery is good, worthy of clinical application.

Cerebral hemorrhage Hematoma Stereotaxic techniques

腦出血 血腫 立體定位技術

R743.34

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.021