人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖檢查對心臟瓣膜置換術后人工瓣功能異常的診斷價值

于曉勇

廣東省珠海市第二人民醫院超聲診斷科(珠海519000)

人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖檢查對心臟瓣膜置換術后人工瓣功能異常的診斷價值

于曉勇

廣東省珠海市第二人民醫院超聲診斷科(珠海519000)

目的：探討人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖檢查對心臟瓣膜置換術后人工瓣功能異常的診斷價值。方法：心臟瓣膜置換術患者70例，術前均通過超聲心動圖以及心血管造影明確診斷。按照數字統計雙盲法，將30例患者納入對照組，40例患者納入試驗組。對照組30例患者采用二維多普勒超聲檢查，試驗組40例患者采取人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖檢查。對比兩組患者峰值流速、跨瓣壓差及有效瓣口面積的檢出情況。結果：試驗組患者檢出峰值流速均值為(3.98±0.65) m/s、跨瓣壓差檢出值為(18.96±2.13) mmHg，明顯高于對照組(P<0.05)；有效瓣口面積檢出值為(0.83±0.16) cm2，明顯低于對照組(P<0.05)。結論：心臟瓣膜置換術后人工瓣功能異常可通過應用人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖檢查的方式取得確切的診斷效果，其對人工瓣膜的評價較傳統二維超聲更加全面。

近年來，超聲心動圖技術在人工心臟瓣膜功能狀態評估中的應用越來越廣泛，臨床可通過經食道以及經胸兩種途徑進行全面的超聲心動圖檢查，有助于發現人工瓣膜狹窄、返流、血栓及心內膜炎等病變[1-3]。從超聲心動圖診斷技術發展的角度上來說，有關人工心臟瓣膜功能狀態的評估經歷了二維、脈沖、彩色多普勒等發展過程,近期人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖檢查的應用尤為廣泛[4]。我院自2015年1-7月對行心臟瓣膜置換術的患者70例，分別采用二維多普勒超聲檢查和人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖檢查，以探討其對心臟瓣膜置換術后人工瓣功能異常的診斷價值，現報告如下。

材料與方法

1 一般資料 心臟瓣膜置換術患者70例，術前均通過超聲心動圖以及心血管造影明確診斷，術后可見人工瓣功能異常表現。按照數字統計雙盲法分為兩組：對照組30例，男19例，女11例；年齡25～70歲，平均(55.8±2.6)歲；20例患者為二尖瓣位，10例患者為主動脈瓣位；試驗組40例，男26例，女14例；年齡25～70周歲，平均(56.3±1.9)歲；28例患者為二尖瓣位，12例患者為主動脈瓣位。兩組患者一般資料經檢驗無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

2 方 法 對照組采用二維多普勒超聲進行檢查。具體方法為：患者取左側臥位或平臥體位，常規連接心電圖，采用系列切面進行觀察，在胸骨旁方位以及心尖方位取得人工瓣膜結構的二維超聲顯像圖像并儲存進行分析。試驗組采取人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖進行檢查。①人工瓣膜功能負荷試驗：用藥多巴酚丁胺作為負荷標準，初始劑量為10.0 μg/(kg·min)，間隔3.0 min后增加值40.0 μg/(kg·min)，維持用藥5 min后要求達到目標心率(220-患者年齡)×85%，對比受檢對象在靜息狀態以及不同負荷狀態下的各階段心肌以及室壁運動情況；②三維超聲心動圖檢查：檢查儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(生產廠商：Philips；儀器型號：iE33)，探頭為S5-1以及X3-1，工作頻率分別為1.0～5.0 MHz以及1.0～3.0 MHz。患者取左側臥位，連接同步心電圖，在清晰顯示二維超聲圖像的基礎之上進行三維超聲心動圖檢查。操作者首先啟動實時三維成像模式，獲得30°×60°實時三維圖像，于受檢對象心尖部、胸骨旁等多個切面顯示人工瓣膜以及周邊結構。在此基礎之上，啟動全容積成像模式，要求患者在呼氣末屏氣狀態下接受檢查，經心電圖觸發4個相鄰的15°×60°窄角立體圖像，依次疊加形成60°×60°三維圖像。同時啟動color鍵，對彩色取樣容積進行調整，使受檢對象跨瓣血流束或反流束盡量集中于取樣框內，經心電觸發獲取由7個心動周期疊加形成的30°×30°三維血流圖像。所得到圖像在QLab 7.0工作站中進行處理，應用crop鍵盤沿X軸、Y軸進行切割處理，并對增益、亮度、視覺、偽彩及平滑等進行調節處理，以能夠清晰顯示人工瓣膜形態以及周邊結構為標準。

3 觀察指標 觀察二維超聲心動圖與人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖下對患者峰值流速、跨瓣壓差、以及有效瓣口面積的檢出情況。

結 果

對照組應用二維超聲心動圖檢查下可見6例患者主動脈瓣位人工瓣碟片開放幅度減小，2例患者啟閉運動幅度均減小，5例患者二尖瓣人工瓣碟片開放幅度減小，3例患者啟閉運動幅度均減小，5例間歇性啟閉，1例雙葉式人工瓣僅單葉碟片運動，1例人工瓣環與瓣周組織分離，1例三尖瓣人工瓣碟片啟閉運動幅度均減小。另有6例患者在二維超聲心動圖下難見碟片運動狀態。6例患者在三維超聲心動圖下檢查可見：3例患者為碟片開放幅度減小，1例為雙葉人工瓣單碟片啟閉，1例為二尖瓣人工瓣間歇啟閉，1例為主動脈瓣人工瓣碟片顯示不清。試驗組應用人工瓣膜功能負荷試驗以及三維超聲心動圖檢查下可見：瓣周漏，三維超聲表現為在二尖瓣環周圍可見不同大小面積的回聲失落，在二維超聲僅能顯示瓣環回聲失落的徑線，不能顯示瓣周漏的具體位置及面積大小。正常生物瓣膜的三維超聲圖像較機械瓣膜清晰，表現為纖細的三瓣結構和附屬的支架回聲。由于瓣葉隨心動周期啟閉，瓣葉纖細和三維超聲幀頻較二維超聲低，瓣體表現為回聲失落，但瓣葉關閉線清晰可見。在功能異常的生物瓣病例三維超聲可以看到瓣葉表面大小不等的贅生物隨瓣葉運動以及瓣葉的穿孔破損，二維超聲僅能顯示粗糙不平的瓣體某處回聲失落，不能直視瓣體穿孔的具體位置、范圍及贅生物的數目和具體附著位置。兩組患者在不同檢查技術作用下峰值流速、跨瓣壓差及有效瓣口面積檢出值對比，見表1。試驗組患者檢出峰值流速均值為(3.98±0.65) m/s、跨瓣壓差檢出值為(18.96±2.13) mmHg，明顯高于對照組(P<0.05)；有效瓣口面積檢出值為(0.83±0.16)cm2，明顯低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者峰值流速、跨瓣壓差及有效瓣口面積檢出值對比

注：與對照組對比，*P<0.05

討 論

二維超聲心動圖是對心臟瓣膜置換術后人工瓣功能異常進行診斷的首選方法。本方法能夠清楚顯示受檢對象心臟與瓣膜的結構，掌握活動情況，是超聲評價心臟瓣膜功能的基礎。對于心臟瓣膜置換術后患者而言，出現人工瓣功能異常后可通過應用二維超聲心動圖的方式評價人工瓣的位置、類型，了解瓣架固定狀態，同時也可以反映生物瓣瓣葉實施狀態[5]。但對于活動后表現有臨床癥狀的人工瓣功能異常患者而言，常規方法在靜息狀態下難以得到準確的診斷結果。

為了彌補二維超聲心動圖在對靜息狀態下患者人工瓣功能異常進行判定方面的局限性，本研究中納入試驗組內的40例患者進行了人工瓣膜功能負荷試驗以及三維超聲心動圖檢查。結果顯示：試驗組患者檢出峰值流速均值為(3.98±0.65) m/s、跨瓣壓差檢出值為(18.96±2.13) mmHg，明顯高于對照組(P<0.05)；有效瓣口面積檢出值為(0.83±0.16) cm2，明顯低于對照組(P<0.05)。證實了應用人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖對心臟瓣膜置換術后人工瓣功能異常具有確切的診斷價值。

從人工瓣膜功能負荷試驗的角度上分析：凡活動后有癥狀，靜息狀態下多普勒超聲檢查結果難以準確診斷，疑似為人工瓣狹窄。為明確診斷考慮通過人工瓣膜功能負荷試驗的方式進行檢查，負荷來源可為多巴酚丁胺注射用藥或患者自行踏車等。在負荷試驗檢查方法下，當人工主動脈瓣壓差均值升高幅度>15.0 mmHg時，或在負荷試驗下出現相同癥狀伴隨壓差有較大程度升高，排除節段性室壁運動異常時可考慮負荷試驗結果為陽性[6-7]。除此以外，靜息狀態下跨瓣壓差正常但在負荷試驗下人工二尖瓣平均壓差升高幅度>18.0 mmHg時同樣考慮負荷試驗結果為陽性。從三維超聲心動圖的角度上分析：在對心臟瓣膜置換術后人工瓣膜異常進行診斷分析的過程中，通過對三維超聲重建術的應用，能夠非常真實的重建受檢對象人工瓣的立體結構，在評價人工瓣與周邊其他組織關系方面也有確切價值，因此具有形象直觀、逼真、以及定量準確的優勢。同時，也有臨床報道中指出：應用三維超聲心動圖監測人工瓣異常，能夠顯示人工瓣的開閉情況，同時明確瓣環、支架縫線環的具體輪廓，對人工瓣返流的具體部位有準確定位的效果，在提高臨床對人工瓣功能異常診斷方面的價值確切。

總之，心臟瓣膜置換術后人工瓣功能異常可通過應用人工瓣膜功能負荷試驗及三維超聲心動圖檢查的方式取得確切的診斷效果，對人工瓣膜的評價較傳統二維超聲更加全面，值得臨床應用。

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(收稿：2016-06-09)

人工心臟瓣膜 超聲心動描記術, 多普勒 超聲心動描記術, 三維 @人工瓣膜功能負荷試驗

R445.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.023