TST聯合聚桂醇硬化治療Ⅲ、IV度內痔及混合痔40例

常 青,楊麗麗

1. 西安市第四醫院普外科(西安 710004)，2.西安市中醫醫院肛腸科(西安 710021)

△ 通訊作者

TST聯合聚桂醇硬化治療Ⅲ、IV度內痔及混合痔40例

常 青1,楊麗麗2△

1. 西安市第四醫院普外科(西安 710004)，2.西安市中醫醫院肛腸科(西安 710021)

目的：探討選擇性痔上黏膜切除術(TST)聯合聚桂醇硬化治療Ⅲ、IV度內痔及混合痔的臨床療效及并發癥。方法：選擇Ⅲ、IV度內痔和混合痔患者80例，隨機分為治療組和對照組，每組40例；治療組采用TST+直腸黏膜下注射聚桂醇硬化治療，對照組行傳統的外剝內扎術治療。觀察兩組患者手術效果及術后并發癥等情況。結果：治療組患者療效明顯優于對照組，隨訪1～2年治療組無1例復發，對照組5例(12.5%)復發，治療組患者在術后傷口疼痛、出血、尿潴留、傷口水腫及住院天數等方面優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論： TST聯合聚桂醇硬化治療Ⅲ、IV度內痔及混合痔臨床療效良好，并發癥少，復發率低，縮短平均住院日，值得臨床應用。

痔是一種常見病、多發病，由肛墊病理性肥大、下移或肛周皮下靜脈叢迂曲擴張形成,在任何年齡段都可以發病，并隨著年齡的增長,發病率逐漸增高,可分為內痔、外痔、混合痔,其中III、IV度內痔及混合痔常伴有直腸黏膜內脫垂，手術相對復雜[1]。我們自2014年1月至2015年1月期間采用選擇性痔上黏膜切除術(Tissue-selecting therapy,TST)聯合聚桂醇硬化治療III、IV度內痔及混合痔40例,并與40例外剝內扎手術患者相比較臨床療效及并發癥的發生率,現報告如下。

材料與方法

1 一般資料 根據痔臨床診治指南(2006版)中的痔診斷標準進行分期,選擇III、IV度內痔或混合痔患者80例，按隨機數字表分為治療組和對照組,每組40例。治療組：男13例,女27例,年齡23～81歲,平均年齡57.6歲,病程6個月至25年，III度內痔7例，IV度內痔10例，混合痔23例。對照組：男15例，女25例，年齡25～79歲，平均年齡55.7歲，病程1～25年，III度內痔8例，IV度內痔12例，混合痔20例。兩組患者性別、年齡、病程和臨床分期比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 術前晚口服聚乙二醇4000散，清潔腸道。骶管麻醉，麻醉生效后患者改截石位，消毒肛周皮膚及直腸黏膜，已婚女性患者消毒陰道，鋪巾置單。治療組：適當擴肛,觀察痔核大小、分布、黏膜脫垂等情況，置入TST專用擴肛器，使擬切除的痔上黏膜位于窗口內，固定擴肛器，在齒狀線上方3～4 cm處用2-0可吸收線荷包縫合窗口內黏膜，縫合限于黏膜及黏膜下層內，避免損傷肌層。將吻合器最大程度張開后頂端涂少許無菌石蠟油，經擴肛器伸入直腸內，確認頂部超過縫合線圈后收緊荷包線并打結，將線尾經吻合器側孔引出，持續向外牽引，順時針方向旋轉吻合器尾部開關,直到吻合器柄上的紅色指示針到達固定位置，解開保險，完成激發，壓迫持續30 s，逆時針方向旋轉吻合器開關,松開吻合器頭部,緩慢取出；檢查吻合口有無開裂、出血，若有活動性出血,用4-0可吸收線“8”字縫合止血；取出擴肛器,于吻合口上方3、7、11點黏膜下柱狀注射聚桂醇硬化治療，每一點注射2～3 ml。用手指輕揉注射部位黏膜，使藥物在黏膜下均勻分布，殘留外痔做“V”字形切口，游離皮瓣至齒狀線上0.5 cm處，于根部結扎，切除多余痔組織，術后凡士林紗條塞入肛管，包扎傷口。對照組：適當擴肛后鉗夾外痔頂端的皮膚，用高頻電刀沿外痔根部“V”形切開皮膚至齒狀線上0.5 cm處，并切除皮下曲張靜脈叢，創面電凝止血，止血鉗夾住根部，用10號絲線結扎，結扎線上0.5 cm處切除多余痔組織。以同法處理其余痔，一次手術處理3～4個痔核。術后以凡士林紗條塞入肛管，鋪于創面，包扎傷口。術后3 d流食，控制大便，抗炎治療2～3 d，度過感染期，給予傷口換藥、超聲霧化坐浴、痔瘡栓納肛等治療[2]。

3 療效判定及并發癥評分 療效判定：癥狀消失,無痔核突起為治愈；癥狀減輕,痔核消除不全為好轉；癥狀持續存在，痔核仍存在為無效。并發癥評分：傷口疼痛評分參照VOS評分標準[3]。出血評分：無出血0分；出血少,自行止血1分；出血較多,需壓迫止血2分；出血量多,需縫合止血3分。尿潴留評分：無排尿困難0分；排尿困難,無需導尿1分；不能排尿,留置導尿2分。傷口水腫評分：無水腫0分；輕度水腫，無需干預1分；明顯水腫,需藥物治療2分。

4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組術中情況比較 見表1。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；術中出血量治療組少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組需切除的外痔數量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組術中情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組療效比較 見表2。術后定期隨訪1～2年，治療組治愈率高于對照組，復發率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組有效率及復發率比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組術后并發癥評分及住院天數比較 見表3。治療組患者在術后傷口疼痛、出血、尿潴留、傷口水腫及住院天數等方面優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術后并發癥評分及住院天數比較

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

對于痔的認識最早可追述到1761年由Morgagni提出痔的經典理論，認為痔是由直腸下段黏膜下靜脈曲張引起。經幾個世紀的認知,人們對痔有了更新的認識,近代醫學認為痔是肛墊病理性肥大、下移或肛周皮下靜脈叢迂曲擴張引起的疾病[4],是肛腸常見病、多發病。治療方式由過去的痔外剝內扎術逐漸發展到射頻、冷凍、激光、套扎、硬化劑注射等,主要目的為消除痔核,但事實證明上述治療方式不能徹底解決痔的癥狀，并且復發率高，并發癥多，術后康復緩慢,給患者造成極大的痛苦及心理恐懼。直到1998年意大利學者Longo利用特制的肛腸吻合器(PPH)在痔核上方環形切除直腸黏膜，阻斷痔核血流、同時下移的肛墊解剖復位，達到治療的目的。經10余年的臨床實踐證實PPH手術的確對Ⅲ～Ⅳ度內痔或環形混合痔有較高的療效[5]，但存在費用昂貴，術后吻合口狹窄等缺陷。經進一步研究發現其遠期效果并不優于經典的痔外剝內扎手術，仍有一定的復發率及吻合口狹窄等并發癥[6]。

TST是在PPH手術基礎上改進的新型手術方式[7]，開窗式肛門鏡可更好的暴露病變痔核及上方黏膜，被切除的黏膜更有針對性、選擇性，達到上提肛墊及阻斷痔核血流的目的，最大限度保留了肛墊周圍正常黏膜，從而保留了肛墊的敏感性和收縮性，盡可能保留了正常的生理功能[8]。該手術方式成功避免了PPH手術造成吻合口狹窄的缺陷，但不能切除痔核本身及外痔部分，仍存在一定的復發率。本研究在TST基礎上，于吻合口上方3、7、11點黏膜下柱狀注射聚桂醇硬化治療，可以直接注射到血管腔內或黏膜下層，使痔動脈區黏膜與腸壁肌層粘連,使血管腔受壓閉塞，減少痔動脈區供血,達到痔核萎縮及肛墊懸吊的目的，并在此手術基礎上對殘留的痔核進行外剝內扎,避免手術殘留痔核日后復發。試驗數據分析證實了TST聯合聚桂醇硬化治療效果優于傳統的單純外剝內扎手術方式，與對照組比較術中出血量少，治愈率高，術后傷口疼痛、出血、尿潴留、水腫等并發癥少，明顯縮短平均住院日。并隨訪1～2年，治療組未發現痔瘡復發。

總之，聚桂醇硬化治療配合TST對Ⅲ、IV度內痔和混合痔具有良好的療效,安全可靠,并發癥少,減輕患者痛苦,縮短康復時間,值得臨床應用。

[1] 王貴祥.不同方法治療混合痔合并直腸黏膜內脫垂156例[J].陜西醫學雜志,2012,41(7)：808-810.

[2] 邵 軍,裴銀輝.當白生肌膏對混合痔患者創面愈合的影響[J].陜西中醫,2012,33(11)：1512-1513.

[3] 徐建國,吳新民,羅愛倫,等.成人術后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(3)：190-196.

[4] 張東銘.痔的現代概念[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(1)：58-60.

[5] 賀 平,陳宏亮. 吻合器痔上黏膜環切釘合術與Milligan-Morgan術治療脫垂性痔的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(12)：1224-1230.

[6] Gerjy R,Derwinger K,Lindhoff-Larson A,etal.Long-term result of stapled haemorrhoidopexy in a prospective single centre study of 153 patients with 1-6 years of follow-up[J].Colorectal Dis,2012,14(4)：490-496．

[7] 陳振康.開環式選擇性痔上黏膜切除術對脫垂性痔和混合痔的臨床效果評價[J].中國實用醫藥,2015,22(19)：98-99.

[8] 張 琦,屈景輝,楊向東,等.選擇性痔上黏膜切除吻合術治療內痔的臨床研究[J].結直腸肛門外科,2012,18(2)：86-89.

(收稿：2016-08-26)

痔/外科學 痔切除術/方法 枯痔硬化療法/方法

R657.18

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.024