全膝關節置換術后感染的危險因素分析

王 濤,王軍偉,裴 琦,宋 偉,馬 濤,張育民

西安交通大學醫學院附屬紅會醫院(西安 710054)

△通訊作者

全膝關節置換術后感染的危險因素分析

王 濤,王軍偉△,裴 琦,宋 偉,馬 濤,張育民

西安交通大學醫學院附屬紅會醫院(西安 710054)

目的：探究全膝關節置換術(TKA)術后感染的危險因素。方法：選擇首次接受人工全膝關節置換術的患者402例(其中感染病例22例)為研究對象。根據術后是否發生感染，分為病例組(22例)和對照組(380例)，分別統計兩組患者的術前是否貧血，術后引流管拔除時間、糖尿病等因素等,對兩組病例進行Logistic分析。結果：年齡(≥70周歲)(OR 4.58，95%CI 1.65～12.66,P<0.05)，性別(男性多發，OR 2.65，95% CI 1.07～2.15,P<0.05)、術前貧血(血紅蛋白濃度≤110 g/L,OR 2.50，95% CI 1.05～5.97,P<0.05)、術后超過24 h時拔出引流管(OR 4.31,95% CI 1.08～10.31,P<0.05)，是TKA發生術后感染的危險因素。而是否患有糖尿病并非是TKA術后引起感染的危險因素。結論：高齡(≥70周歲)、男性患者TKA術后感染的概率更高；同時，患者自身身體狀況，如患有貧血等因素也是術后感染的危險因素。術后24 h內未能及時拔管也會增大感染的風險。故在TKA應該根據患者自身情況,制定詳盡的術前、術中、術后的治療方案,盡量降低感染的發生。

隨著假體材料、設計、手術方式、技術手段的更新，全膝關節置換術(Totle keen arthroplasty,TKA)經過發展已經成為一項成熟并完善的手術，其術后假體生存率和患者滿意度也得到了很多學者的肯定[1],使得TKA成為當前治療膝關節疾病最普遍的手術方案。然而，膝關節置換術后感染(Periprosthetic joint infection,PJI)是最為嚴重的并發癥之一，導致手術失敗，成為膝關節翻修術的重要原因[2]。本課題通過對2012年1月至2014年12月我院行初次TKA 402例(感染22例)進行病例對照研究，從而探究感染誘發的因素，進一步預防術后感染的發生，提高手術成功率。

材料與方法

1 一般資料 我院2012年1月至2014年12月行初次TKA 402例。病例組為TKA后感染的患者22例。男13例,女9例；年齡68～81歲,平均71.6歲；其中左膝關節12例，右膝關節10例。對照組為術后12個月內未發生感染的患者380例。男137例,女243例；年齡50～86歲,平均67.3歲；其中左膝關節201例,右膝關節179例。兩組患者性別、年齡,病程等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：所有實施人工全膝關節置換術的患者，經輔助檢查(影像學、實驗室)后臨床明確診斷為骨性關節炎(OA)、類風濕關節炎，所有病例手術均釆用標準的關節置換流程，選取病例均為同一科室同組術者實施手術；所有病例均為單側膝關節置換術，術中常規放置引流管;患者相關病歷資料完整，并隨訪超過12個月。排除標準：因腫瘤行膝關節置換術；雙側膝關節置換或膝髖聯合置換；中度及以上肝腎臟功能異常;術前有感染者。

2 方 法 患者均采用全身麻醉，取仰臥位，患肢上止血帶，常規消毒鋪巾。取膝關節正中切口，髕旁內側入路，將增生肥厚的滑膜清除，清除增生骨贅及攣縮的交叉韌帶，松解后側關節囊軟組織，常規股骨骨遠端及脛骨近段截試模測量大小，調整下肢力線，檢查伸屈膝間隙平衡，安裝假體。檢查關節穩定性，依層縫合傷口，無菌敷料加壓包扎。術后常規CPM機輔助膝關節屈伸鍛煉，術后第2日扶拐下地負重[3]。以肌肉與骨骼感染學會專家組共識為依據判斷膝關節置換術后是否出現感染。

3 觀察指標 分別統計病例組患者及對照組患者年齡、性別、糖尿病、術前是否貧血，術后引流管拔除時間等數據。

結 果

1 術后感染的相關因素 見表1。病例組患者年齡70周歲、男性、術前(HB≤110 g/L)、術后引流管拔除時間超過24 h的百分率高于對照組患者，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 術后感染的相關因素 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 Logistic 分析 通過對兩組患者年齡、性別、術前是否貧血，術后引流管拔除時間、是否患有糖尿病等因素進行Logistic分析，發現年齡(≥70周歲)(OR 4.58,95%CI 1.65～12.66)，性別(男性多發，OR 2.65,95% CI 1.07～2.15)、術前貧血(血紅蛋白濃度≤110 g/L,OR 2.50,95% CI 1.05～5.97)、術后超過24 h拔出引流管(OR 4.31,95% CI 1.80～10.31)，是膝關節置換術發生術后感染的危險因素。是否患有糖尿病(OR 1.99,95%CI 0.83～4.8)并非膝關節置換術后引起感染的危險因素。

討 論

本研究通過對病例組與對照組術前、術中、術后某些因素的對比,通過對年齡、性別、是否患有糖尿病、術前是否貧血，術后引流管拔除時間等進行相關的單因素分析，從而探究TKA后感染的危險因素。老年患者由于身體狀態的原因，傷口愈合以及抵御病原微生物的能力有所下降，因此，術后感染幾率也較年輕人有所上升[4]。發現年齡≥70周歲是導致TKA后發生感染的危險因素，高齡患者生理機能較低，相對而言更容易合并多種基礎疾病，不利手術切口愈合，因此，可能更容易發生感染。

早期[5]文獻中認為，性別與TKA術后感染沒有明顯相關性，但也有學者[6]的研究發現,在43 149例首次接受TKA的患者中，男患者的感染率為0.97%，高于女性患者的0.66%。在本研究當中，男性是導致術后感染的危險因素之一，考慮到男性的生活習慣與女性之間存在差異，諸如飲酒、衛生習慣的不同，可能是導致男性患者術后感染率較高的原因。貧血患者常常伴隨營養不良、抵抗力低下等，嚴重者往往出現血紅細胞、白細胞等均降低，從而對病原微生物的抵抗力降低，更容易導致術后感染的發生。因此，術前應常規檢查患者血象，及時發現貧血原因并予以糾正，可以有效降低感染的幾率。文獻[7]表明引流與否，在TKA術后血腫、切口感染等并發癥的出現等方面無統計學差異。而且，TKA術后引流會導致患者失血量增大[8]?？紤]到失血過多可能導致輸血相關的并發癥，這一結論成為不支持TKA術后常規引流的有力證據[9]。常規引流管應在24 h內拔出，否則增加感染幾率；最長不超過48 h。術后引流管放置時間越長感染的風險越大，可能的原因是積血是細菌生長的天然培養基。本研究中，術后24 h內拔出引流管，較術后超過24 h拔管，患者感染風險較小。因此，術后24 h內盡量拔除引流管，否則增高感染幾率。

TKA術后感染是一種復雜的、多因素共同作用而導致的術后并發癥。除了在本課題中涉及的相關因素外，肥胖、營養不良、抗凝劑的應用、患者的社會經濟狀況、個人衛生習慣、酗酒、吸毒、HIV感染、皮膚傷口感染、口腔內感染、遺傳因素、手術部位有過多次手術史等均為TKA術后感染的危險因素。對于不同的患者而言,PJI的風險概率都不盡相同。因此,應當強調制定個體化的治療方案。

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[2] Kurtz SM, Ong KL,Lau E,etal. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population[J]. Clin Orthop Relat Res ,2010,468：52-56.

[3] 李 勇,劉志斌,段永宏,等.人工全膝關節置換術治療類風濕性關節炎短期臨床療效研究[J].陜西醫學雜志,2014,43(11)： 1470-1474.

[4] 王勇剛,尚榮安.腫痛消方治療全膝關節置換術后腫痛的療效觀察[J].陜西中醫,2016,37(5)：543-544.

[5] Kurtz SM, Ong KL,Lau E,etal. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population[J]. Clin Orthop Relat Res, 2010,468:52-56.

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[7] Soriano A,Bori G,Garcia-Ramiro S,etal.Timing of antibiotic prophylaxis for primary total knee arthroplasty performed during ischemia[J]. Clin Infect Dis,2008,46(7)：1009-1014.

[8] Naziri Q, Boylan MR, Issa K. Does HIV infec-tion increase the risk of perioperative complications after THA? A nationwidedatabase study[J]. Clin Orthop Relat Res ,2015,473(2)：581-586.

[9] Tornero E, Garcia S, Larrousse M,etal. Total hip arthro-plasty in HIV-infected patients: a retrospective, controlled study[J]. HIV Med,2012,13(10)：623-629.

(收稿：2016-08-05)

關節成形術, 置換, 膝 感染 危險因素

R687.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.027