有晶體眼后房型人工晶體植入術后眼前段結構的變化*

許治國,劉 靜,呂伯昌,馬 波,杜善雙

西安市第四醫院眼科(西安710004)

有晶體眼后房型人工晶體植入術后眼前段結構的變化*

許治國,劉 靜,呂伯昌,馬 波,杜善雙△

西安市第四醫院眼科(西安710004)

目的：觀察有晶體眼后房型人工晶體(ICL)植入矯正高度近視術后明視、暗視下瞳孔直徑的變化，前房深度的變化及ICL拱高的變化。方法：對30例(60只眼)高度近視患者,行ICL植入術,對術前,術后1周、1月和3月隨訪觀察,分別檢查明視下瞳孔直徑、暗視下瞳孔直徑、前房深度、ICL拱高,觀察術前術后這些眼前段結構的變化及相關性。結果：術后1周、1月、3月的明視及暗視下瞳孔直徑均較術前縮小,差異有統計學意義；術后1周、1月、3月的平均前房深度均較術前減小,差異有統計學意義；術后1周、1月、3月的ICL拱高變化差異無統計學意義；相關性分析顯示明視及暗視下瞳孔直徑的變化與ICL拱高無相關性；前房深度的變化與ICL拱高有相關性。結論：ICL植入術矯治高度近視術后1周、1月、3月的明視及暗視下瞳孔直徑均較術前縮小,這種瞳孔直徑的變化可能與ICL接觸虹膜后表面引起的機械摩擦刺激有關。

有晶體眼后房型人工晶體(ICL)植入術矯正高度近視及散光,能保證角膜的完整性,保留原有透明晶體。近年來，ICL植入術被廣泛的用于矯正高度近視和散光,與角膜屈光手術相比，ICL植入術具有更廣的適用范圍，對于角膜屈光手術無法完全矯正的高度近視和角膜較薄的患者，ICL植入術是更為合適的選擇。并且ICL植入術具有可逆性，若術后效果不滿意或出現術后并發癥，可以取出或更換ICL，但角膜屈光手術無可逆性。目前研究證實ICL植入術對于矯正高度近視和散光是一種安全、有效、可預測性的方法[1]。隨著屈光手術的發展，近年來，對視覺質量的要求已經成為患者滿意度的一個重要因素[2]。瞳孔直徑的大小與視網膜成像質量密切相關，ICL的拱高設計使ICL的光學區與虹膜后表面接觸,可能引起瞳孔直徑的變化[3]。一些學者已經對眼內屈光手術后瞳孔直徑的變化做了相關研究，但結論不完全相同，有些甚至相反[4-5]，故ICL植入術后瞳孔直徑的變化尚未有明確的結論。本研究旨在評估ICL植入術后明視和暗視下瞳孔直徑的變化，這種變化與ICL拱高之間的關系，以及術前術后前房深度變化和其與ICL拱高之間的關系。

材料與方法

1 一般資料 本組患者30例(60只眼)，由同一眼科醫生行ICL植入術，其中男10例(20只眼)，女20例(40只眼)，平均年齡(26.56±6.44)歲，平均球鏡屈光度(-11.33±3.96) D，平均柱鏡屈光度(-1.39±1.15) D，平均前房深度(3.18±0.22) mm。納入標準：患者在2年內的屈光狀態穩定；屈光度范圍球鏡在-3.00 D至-23.00 D，柱鏡在-1.00 D至-6.00 D；前房深度≥2.8 mm；有行屈光手術的意愿、不適合或不愿行角膜屈光手術；理解手術的風險，能積極配合手術者。排除標準：年齡<18歲及>45歲；近2年屈光度不穩定者；屈光度不在上述范圍內者；前房深度<2.8 mm者；角膜內皮細胞計數<2000/mm2；患有Fuch角膜內皮營養不良及其他角膜病變；白內障,葡萄膜炎,視網膜脫離,黃斑病變,色素播散綜合征,青光眼及影響瞳孔對光反應的系統疾病等。本研究符合倫理學標準，研究對象均知情同意參加本研究。

2 手術方法 ①術前檢查：所有患者術前術后均進行系統的眼部檢查，包括主觀驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、非接觸眼壓計檢查、角膜內皮細胞計數檢查、UBM檢查、波前像差儀檢查以及眼底檢查。用波前像差儀測量明、暗視下的瞳孔直徑大小，UBM測量中央前房深度和ICL拱高，中央前房深度在術前是測量角膜內表面到晶狀體前表面的距離，在術后是測量角膜內表面到ICL前表面的距離，ICL拱高是測量ICL后表面到晶狀體前表面的距離，所有的測量重復三次取平均值。根據術前測量的角膜直徑、角膜厚度、前房深度、角膜曲率、散瞳驗光后復驗的球鏡度數、柱鏡度數和軸向，由STAAR公司通過改良公式計算出所需ICL或TICL(矯正伴有散光的高度近視)的大小、度數、軸向。②手術步驟：術前1～2周行YAG激光虹膜周切，確保周切口通暢。手術當天，術眼點復方托吡卡胺充分散瞳，若為TICL，需在散瞳前坐位行角膜水平方向0°和180°標記點，并確定TICL的實際軸向和術前選擇的軸向，以及需要旋轉的角度和方向。表面麻醉，做透明角膜切口，前房注入粘彈劑，用專用推注器將ICL或TICL植入前房，待人工晶體緩慢展開后，將ICL或TICL四個攀依次滑入虹膜后，調整人工晶體位置，確認ICL或TICL位置居中。若為帶散光軸向的TICL，需調整軸向至術前設計的方向。置換粘彈劑，自閉角膜切口。所有手術均順利完成，無術中并發癥發生。術后第2天裂隙燈顯微鏡檢查術眼，抗生素、非甾體抗炎藥點眼，4次/d，逐漸減量，持續2周。

3 觀察指標 術前、術后1周、1月、3月除常規眼部檢查外，用波前像差儀測量明、暗視下瞳孔直徑大小，UBM測量前房深度和ICL拱高。

結 果

1 瞳孔直徑、前房深度、ICL拱高 見表1。30例患者均行雙眼手術，在暗視和明視下術后1周、1月、3月的瞳孔直徑均較術前縮小，平均前房深度較術前減小(P<0.05)。術后1周、1月、3月ICL拱高變化差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 術前和術后1周、1月、3月明暗視下瞳孔直徑、前房深度、ICL拱高 (mm)

注：與術前比較，*P<0.05

2 相關性分析 見表2。30例患者術后不同時間點明、暗視下瞳孔直徑的改變與ICL拱高無相關性(P>0.05)，術后不同時間點前房深度的變化與ICL拱高有相關性(P<0.05)。

表2 術后1周、1月、3月明暗視下瞳孔直徑、前房深度與ICL拱高的相關性(相關系數r)

討 論

ICL植入術矯正高度近視及散光被廣泛應用于臨床，ICL被植入后房，由于ICL的拱高設計，固定于睫狀溝，與虹膜后表面緊密相貼，摩擦刺激虹膜，對瞳孔直徑造成影響[3]。

本研究發現，在ICL植入術后1周、1月和3月，明視下瞳孔直徑、暗視下瞳孔直徑均縮小。此結果與以往一些學者的研究結果相一致，Lee等[4]報道V4和V4c ICL植入術后，暗視下瞳孔直徑縮小。Chun等[5]報道ICL植入術后1月和3月明視下瞳孔直徑較術前縮小，但在術后6月和12月恢復到術前水平。同時也有一些學者的研究結果不同，Kamiya等[6]認為ICL植入術后1天瞳孔直徑縮小，之后逐漸恢復，術后1周恢復至與術前相同，之后1月、3月、6月、12月穩定無變化。另外，還有報道指出由于ICL的拱高設計，接觸虹膜后表面，瞳孔直徑還有可能因ICL的植入而擴大，尤其是當植入較大的ICL導致拱高增大時更為明顯，所以選擇合適大小的ICL對于術后瞳孔直徑的變化顯得尤為重要。目前為止，我們無法明確的解釋這些不一致的觀察結果，分析可能是因為在這些研究中，存在測量儀器、檢查室光線、檢查次數、檢查的時間段及患者耐受性的不同，而導致不一致的觀察結果。

觀察術后前房深度較術前均顯著減小，相關性分析顯示在術后1周、1月和3月，前房深度的變化與ICL拱高之間有相關性?？赡艿脑蚴切g后前房深度測量是從角膜到ICL前表面的距離而不是術前測量的到晶狀體前表面的距離，所以兩者的相關性是在預料之中的。

瞳孔直徑不僅受患者一般情況，如年齡、屈光度、眼部調節力的影響，而且受情緒、心情的影響，同時還受測量條件和視網膜對光反應及眼前節炎癥反應的影響，所以在臨床觀察中可能存在一些測量偏差。

綜上所述，本研究顯示ICL植入術后1周、1月和3月明視下的瞳孔直徑和暗視下的瞳孔直徑均較術前縮小，原因可能是ICL與虹膜后表面的機械摩擦導致；提示術前術后的瞳孔直徑變化與ICL拱高無相關性、術前術后前房深度變化與ICL拱高有相關性。關于這個問題仍需進一步的大樣本和更為長期的臨床觀察和研究。

[1] 劉 靜,李海燕,王 萍,等.有晶體眼后房型人工晶體植入術矯治高度近視的療效觀察[J].陜西醫學雜志,2014,43(10)：1354-1356.

[2] Pasquali TA,Smadja D,Savetsky MJ,etal.Long-term follow-up after laser vision correction in physicians:quality of life and patient satisfaction[J]. J Cataract Refract Surg, 2014,40:395-402.

[3] Alarcon A,Rubino M,Peeerez-Ocon F,etal.Theoretical analysis of the effect of pupil size,initial myopic level,and optical zone on quality of vision after corneal refractive surgery[J].J Refract Surg, 2012,28:901-906.

[4] Lee H,Kang SY,Seo KY,etal.Dynamic vaulting changes in V4c versus V4 posterior chamber phakic lenses under differing lighting conditions[J].Am J Ophthalmol,2014,158：1199-1204.

[5] Chun YS,Park IK,Lee HI,etal.Iris and trabecular meshwork pigment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation[J].J Cataract Refract Surg,2016,32:1452-1458.

[6] Kamiya K,Shimizu K,Igarashi A,etal.Evaluation of pupil diameter after posterior chamber phakic intraocular lens implantation[J].Eye (Lond), 2010,24：588-594.

(收稿：2016-08-19)

Anterior segment structure changes in high myopes after collamer lens implantation

Xu Zhiguo,Lu Jing,Lv Bochang,et al.

Department of Ophthalmology,Xi’an No.4 Hospital(Xi’an 710004)

Objective：To observe Implantable Collamer Lens(ICL) implantation for correction of high myopia after photopic,scotopic pupil diameter changes and changes in anterior chamber depth and ICL vault. Methods：30 patients(60 eyes)with high myopia underwent ICL implantation.We examined preoperative and postoperative 1 week,1 month and 3 month differences in photopic pupil diameter,scotopic pupil diameter,anterior chamber depth,ICL vault. Changes and correlations in these anterior segment structures were examined before and after surgery. Results: After 1 week,1 month,and 3 month,the photopic and scotopic pupil diameter was reduced and average anterior chamber depth was smaller as compared to those of pre-operation,these differences were statistically significant;after 1 week,1 month,and 3 month,changes in ICL vault was not statistically significant;correlation analysis showed the photopic-scotopic changes in pupil diameter and ICL vault has no correlation;changes in anterior chamber depth has correlation with ICL vault. Conclusion: The photopic and scotopic pupil diameters are reduced after 1 week,1 month and 3 month of ICL implantation,and this change in the pupil diameter is presumably caused by the friction stimulation from the mechanical contacts between ICL and the rear surface of iris.

Myopia Lenses,intraocular Pupil Anterior chamber

*陜西省社會發展科技攻關項目(2016SF-091)

近視 晶體, 人工 瞳孔 前房

R778

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.033

△通訊作者