經尿道膀胱腫瘤電切術聯合膀胱灌注治療膀胱腫瘤65例

張成輝,劉海梅

1.青海省交通醫院泌尿外科(西寧810000),2.青海省藏醫院外科(西寧 810007)

經尿道膀胱腫瘤電切術聯合膀胱灌注治療膀胱腫瘤65例

張成輝1,劉海梅2

1.青海省交通醫院泌尿外科(西寧810000),2.青海省藏醫院外科(西寧 810007)

目的：探討經尿道膀胱腫瘤電切術聯合膀胱灌注在治療膀胱腫瘤中的臨床價值。方法：膀胱移行上皮細胞癌患者130例，隨機分為兩組;觀察組65例，采用經尿道腫瘤切除聯合膀胱灌注治療，對照組65例，僅行經尿道膀胱腫瘤切除治療。術后隨訪3年，觀察患者術后復發及不良反應等情況。結果：對照組術后膀胱腫瘤復發率36.7%、不良反應發生率15.4%，且復發率隨著膀胱腫瘤病理分級的增高而逐漸增高,相互之間差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組復發率16.7%、不良反應發生率33.8%，與對照組相比，復發率和不良反應發生率差異均具有統計學意義(P<0.05)；三種不同灌注藥物治療患者的復發率及不良反應發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：采用經尿道膀胱腫瘤電切術聯合膀胱灌注治療膀胱腫瘤，兩者相得益彰，可以有效降低術后膀胱腫瘤的復發率提高治療效果,值得臨床進一步推廣與應用。

膀胱腫瘤是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤之一,約占全部惡性腫瘤的3%，大多數為移行上皮細胞癌[1]。在我國，膀胱腫瘤的發病率在男性泌尿生殖器腫瘤中位居首位,約為女性的3～4倍[2]，以50～70歲的人群居多，其發病率仍在逐年上升，對人類的身體健康造成極大的危害。目前,對于膀胱腫瘤的治療常以手術切除或經尿道電切術治療為主[3]，但是術后復發率較高,達到了50%～70%,并且其中30%以上的復發病例伴有惡性程度增加或腫瘤浸潤能力增強,因此單純的切除治療是不夠的。術后膀胱灌注治療可以使藥物直接與膀胱黏膜接觸,不僅可以預防腫瘤復發,而且可以清除殘余的腫瘤，對于膀胱腫瘤患者的預后具有重要的意義[4-5]。本文回顧性分析我院近年來經尿道膀胱腫瘤電切術聯合膀胱灌注治療的膀胱癌患者65例,從術后復發率及不良反應發生率等方面探討兩者聯合對膀胱腫瘤的臨床療效。

材料與方法

1 一般資料 選取兩院2012年2月至2016年2月期間收治的膀胱腫瘤患者130例。按照WHO標準進行病理分級，其中I級36例，II級76例，III級18例。入選標準[6-7]：①經膀胱鏡檢查及病理活檢證實為膀胱移行上皮細胞癌；②符合國際泌尿病理協會制定的WHO2004分級標準，符合國際抗癌聯盟對膀胱癌的分期標準，所選病理均為I期；③排除患有嚴重的心腦血管系統及免疫系統疾病、糖尿病等患者；④所有患者均簽定知情同意書。按照治療方法不同分為觀察組及對照組，觀察組65例，其中男38例，女27例，年齡34～76歲，平均年齡(53.5±5.1)歲。單發腫瘤44例，多發腫瘤21例，腫瘤直徑0.2～2.8 cm，腫瘤位于左側壁21例，右側壁32例，底部9例，前壁3例。對照組65例，其中男36例，女29例，年齡31～72歲，平均年齡(52.7±5.5)歲。單發腫瘤45例，多發腫瘤20例，腫瘤直徑0.3～2.6 cm，腫瘤位于左側壁19例，右側壁30例，底部11例，前壁5例。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

2 治療方法 所有患者在術前均需先進行常規B超、盆腔CT或MRI檢查，以了解患者的雙腎功能、上尿路是否積水、腫瘤浸潤程度及盆腔淋巴結情況。采用德國STORZ膀胱電切鏡,手術前先在膀胱鏡下觀察腫瘤的位置、大小、形態等發生情況，以及腫瘤周圍膀胱黏膜情況。常規硬膜外麻醉,取截石位,選用5%的甘露醇溶液持續灌注,待膀胱充盈后,將電切鏡的電切環置于腫瘤處,先經膀胱電切切除直徑小于2 cm的帶蒂瘤體,再切除基底及周圍2 cm左右的一圈正常組織以切除殘余腫瘤組織。腫瘤切除后,充分止血,檢查膀胱有無腫瘤遺漏或創口出血，然后采用無菌蒸餾水徹底清洗膀胱,留置雙腔或三腔導尿管至術后2～5 d拔除。觀察組于術后1～2周根據患者膀胱有無出血、穿孔、感染等情況，應用藥物定期膀胱灌注化療。21例行噻替哌灌注,方法是將20 mg的噻替哌溶解于20 ml的注射用水中，每周1次，1周后調整為1月1次，10次一個療程；22例行絲裂霉索C灌注，方法是將20 mg絲裂霉索C溶解于60 ml注射用水中，每周1次，8周后調整為1月1次，12次1個療程；22例行吡柔比星灌注，方法是將20 mg吡柔比星溶解于20 ml的注射用水中，1周1次，8周后調整為1月1次，10次1個療程。所有患者每次灌注前，6 h禁飲水，待膀胱空置，再次灌注前復查血常規，定期2個月進行一次泌尿超聲檢查，對可疑病變者及時進行膀胱鏡檢查或活檢。

3 療效評價指標 所有患者術后定期隨訪3年，并根據腫瘤的復發率以及不良反應發生率(發生率=發生病例數/總病例數×100%)，判斷其臨床療效。

結 果

1 兩組患者復發情況 兩組患者均經尿道膀胱腫瘤電切術，手術操作時間25～80 min，平均手術時間42 min，術中出血量12～124 ml，膀胱穿孔3例，死亡0例。觀察組失訪者5例，術后膀胱腫瘤復發者10例，復發率16.7%。對照組失訪者5例，術后膀胱腫瘤復發者22例，復發率36.7%。觀察組患者復發率明顯低于對照組(P<0.05)。

2 經尿道電切術復發與膀胱腫瘤病理分級的關系 見表1。對照組中I級患者25例，失訪者1例，其中術后復發患者4例，復發率為16.7%；II級患者33例，失訪者3例，其中12例術后復發，復發率為40%；III級患者7例，失訪1例，其中6例術后復發，復發率為100%。術后復發率隨著膀胱腫瘤病理分級的增高而逐漸增高 (P<0.05)。

表1 不同膀胱腫瘤病理分級相應的復發率統計[例(%)]

注：與I級相比較,*P<0.05；與II級相比較,△P<0.05

3 不同膀胱腔內灌注藥物后患者的復發率情況 見表2。觀察組中行噻替哌灌注治療的患者21例，其中3例復發，復發率為14.3%；行絲裂霉索C灌注治療的患者22例，其中4例復發，復發率為18.2%；行吡柔比星灌注治療的患者22例，其中3例復發，復發率為13.6%。三種灌注藥物治療之后患者的復發率差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 不同膀胱腔內灌注藥物后患者的復發率 [例(%)]

4 不良反應發生率 觀察組患者出現的不良反應有：膀胱刺激征5例、膀胱痙攣4例、排尿困難7例、血尿4例、惡心嘔吐2例，不良反應發生率為33.8%。對照組患者出現的不良反應有：膀胱刺激征7例、血尿3例，不良反應發生率為15.4%。觀察組不良反應發生率高于對照組(P<0.05)。三種藥物灌注患者的全身或局部不良反應結果顯示均未發現明顯的肝腎功能損傷及全身不良反應。三種不同灌注藥物治療的不良反應發生率，差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 三種藥物灌注不良反應發生率[例(%)]

討 論

目前，臨床上治療膀胱腫瘤的方法較多，但基本是以手術為主，如開放手術和經尿道手術[8]，其中經尿道膀胱腫瘤電切術是利用高頻發生器的不同電流分別對腫瘤進行切除和凝固止血，是治療膀胱腫瘤的一種主要方法。但是，經尿道電切術后復發率仍然較高，有些復發的患者甚至出現腫瘤浸潤程度增強等惡化情況。對照組65例膀胱腫瘤患者經尿道膀胱腫瘤電切術后，復發者22例，失訪者5例，即術后膀胱腫瘤復發率為36.7%，且有1例患者術后復發并發展為肌層浸潤膀胱腫瘤，死于術后第2年遠處轉移全身衰竭。經尿道膀胱腫瘤電切術最常見的并發癥是閉孔神經反射引起的膀胱穿孔,從而造成周圍血管和臟器的嚴重受損，尤其是在切除膀胱側壁處腫瘤時出現膀胱穿孔的可能性極高,因為膀胱側壁區與閉孔神經很接近，當高頻電流對腫瘤進行切除時會刺激到股內收肌群的閉孔神經，引起髖部出現劇烈閉孔反射。本次研究中出現膀胱穿孔3例，雖然及時發現并處理之后沒有造成死亡的嚴重后果，但是徐國強等[9]的研究表明，膀胱穿孔將明顯增加膀胱外腫瘤種植和復發的危害程度，因此在經尿道電切術中應盡量避免出現膀胱穿孔，主要的預防措施有[10]：①對于膀胱側壁位置腫瘤，可以采用高頻發生電源踏板實現短距離快速切除；②使膀胱保持半充盈狀態；③術前事先封閉膀胱側壁可能發生閉孔反射的閉孔神經，降低術中閉孔神經反射率及膀胱穿孔的可能性；④嚴禁在膀胱視野不清晰的情況下進行電切，應確保視野時刻清晰，并可適當放緩手術速度，每切除一部分腫瘤就要進行止血，只有徹底止血后方進行下一個部分的切除。同時，本次研究結果還表明，隨著膀胱腫瘤惡性程度的增加，經尿道電切術后的復發率就越高，預后越差。

試驗及研究證實手術治療膀胱腫瘤復發率較高，因此單純的手術治療是不夠的。隨著醫學技術的不斷發展，膀胱灌注化療，如噻替哌、絲裂霉索C、吡柔比星等化療藥物或免疫藥物治療在防治非肌層浸潤性尿路上皮腫瘤術后復發的臨床應用越來越廣泛。本研究中，觀察組65例患者經尿道電切術術后聯合膀胱灌注化療，復發率為16.7%，遠低于對照組的復發率(36.7%)。馮旭[11]認為對腫瘤細胞敏感性高，同時全身吸收量少、毒副作用小的灌注藥物對膀胱腫瘤患者的預后具有十分重要的作用，目前關于不同藥物灌注對膀胱腫瘤的療效尚無一致的結論。彭健等[12]認為噻替哌的主要作用是抑制核酸和蛋白的合成，膀胱上皮吸收較多，副作用主要為抑制骨髓，多發生與前幾次灌注時，原因可能是因為其分子量低造成的。吳國忠等[13]認為絲裂霉素C的主要作用是抑制DNA的合成，使腫瘤細胞變形壞死，膀胱吸收量較少，可以作為治療膀胱腫瘤的一種常用藥。安瑞等[10]認為吡柔比星具有誘導腫瘤細胞凋亡的作用，對腫瘤細胞的敏感性較高，且對正常組織的傷害較少，半衰期短，癌細胞攝取較快，能迅速達到有效藥物濃度，副作用小。本次研究結果表明，經尿道膀胱腫瘤電切術聯合膀胱灌注治療后不良反應發生率低于單純的經尿道膀胱腫瘤電切術，但是三種不同灌注藥物治療之后患者的復發率及不良反應發生率差異均無統計學意義，即哪一種化療藥物更為安全有效尚不能得出明確結論，分析原因是與本次每組灌注藥物患者的病理數較少有關。

綜上所述，采用經尿道膀胱腫瘤電切術聯合膀胱灌注治療膀胱腫瘤，兩者相得益彰，可以有效降低術后膀胱腫瘤的復發率提高治療效果，值得臨床進一步推廣與應用。

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(收稿：2016-06-23)

膀胱腫瘤/外科學 膀胱腫瘤/藥物療法 投藥, 膀胱內/方法 絲裂霉素類/治療應用

R737.14

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.039