HC可視喉鏡緊急氣管插管對(duì)急診科休克伴呼吸衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的影響*

樊 媛,潘龍飛,孫師元,馮 輝,蘇利娟,李敏敏,殷美靜

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科(西安 710004)

HC可視喉鏡緊急氣管插管對(duì)急診科休克伴呼吸衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的影響*

樊 媛,潘龍飛△,孫師元,馮 輝,蘇利娟,李敏敏,殷美靜

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科(西安 710004)

目的：探討采用HC可視喉鏡進(jìn)行緊急氣管插管對(duì)急診科休克伴呼吸衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選取急診科需要進(jìn)行緊急氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的休克患者60例，隨機(jī)分為HC可視喉鏡插管組(HC組)及傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡插管組(N組),每組30例；比較每組患者氣管插管前后的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及心率血壓二重乘積(RPP)變化,以及兩組患者M(jìn)AP、HR、RPP的差異。結(jié)果：N組患者插管后HR較插管前上升，MAP較插管前下降，RPP在插管后即刻以及1 min時(shí)較插管前增加(P<0.05),與HC組對(duì)比,插管后HR升高、MAP降低、RPP(插管后即刻以及插管后1 min時(shí))增加(P<0.05)；HC組患者插管前后的MAP、HR、RPP均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：采用HC可視喉鏡為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的休克合并呼吸衰竭患者進(jìn)行緊急氣管插管，對(duì)患者的MAP、HR、RPP沒(méi)有明顯影響，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有顯著影響。

急診科經(jīng)常收治休克的患者,當(dāng)存在呼吸衰竭時(shí),需要進(jìn)行氣管插管。因?yàn)榧痹\患者多發(fā)病突然,無(wú)法預(yù)先進(jìn)行有效的氣道狀態(tài)的評(píng)估,因此,除可能面對(duì)困難氣道以及可能出現(xiàn)牙齒、口腔、咽喉、氣道黏膜損傷外,在插管過(guò)程中,由于喉鏡前端以及氣管套管對(duì)咽喉部以及氣道造成的刺激,可能導(dǎo)致交感-腎上腺素系統(tǒng)激活,進(jìn)而導(dǎo)致心率、血壓波動(dòng),增加心肌耗氧量,甚至加重心肌缺血缺氧,尤其是急診科的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的休克患者,更可能導(dǎo)致病情惡化繼而危及生命[1-3]。由于可視喉鏡不僅能夠很好的暴露聲門、降低氣管插管操作的難度、縮短氣管插管的時(shí)間,而且可以減少比如牙齒、口腔咽喉及氣道黏膜損傷的發(fā)生率[4-7]。因此,本文將對(duì)采用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡及HC可視喉鏡為急診科血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的休克合并呼吸衰竭患者所進(jìn)行的氣管插管操作進(jìn)行比較,以探討采用HC可視喉鏡進(jìn)行緊急氣管插管對(duì)休克患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

材料與方法

1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月期間急診科需要行緊急氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的休克合并呼吸衰竭的患者，排除入院時(shí)已心跳呼吸停止需要行心肺復(fù)蘇的患者，以及存在頭頸部外傷畸形、嚴(yán)重張口受限、咽部喉頭水腫的患者，共60例。使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)發(fā)生器隨機(jī)分為兩組：傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡插管組(N組，30例),采用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡(Riester,德國(guó))進(jìn)行氣管插管；HC可視喉鏡插管組(HC組,30例)，采用HC可視喉鏡(UE，中國(guó)浙江)進(jìn)行氣管插管。所有患者均由工作5～7年且成功完成普通光學(xué)喉鏡及HC可視喉鏡氣管插管各50例以上的急診科醫(yī)師操作。兩組患者的年齡、性別、張口度、甲頦距離及肌肉松弛度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方 法 ①準(zhǔn)備：插管前根據(jù)患者的性別及體型選擇合適的導(dǎo)管，檢測(cè)套囊氣密性后，提前置入導(dǎo)絲并塑形，使用無(wú)菌石蠟油均勻涂抹氣管導(dǎo)管前2/3處。HC可視喉鏡需保持電量充足，并提前1 min打開電源。所有患者插管前給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg鎮(zhèn)靜。②操作：患者取仰臥位，頭部置于“鼻嗅位”，N組患者使用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡插管，以右手開放病人口腔，避開門齒，輕柔地沿右嘴角進(jìn)入口內(nèi)，進(jìn)入口腔后壓住舌背并向左推開舌體，隨后沿中線推進(jìn),依次暴露患者的懸雍垂、咽和會(huì)厭后，挑起會(huì)厭，最大可能暴露聲門，快速置入導(dǎo)管。HC組患者使用HC可視喉鏡插管,喉鏡從口腔正中進(jìn)入,將鏡頭前端置入會(huì)厭谷，通過(guò)屏幕看到聲門后,快速置入導(dǎo)管。兩者插管后均使用呼吸末二氧化碳分壓(ETCO2)為標(biāo)準(zhǔn)判斷插管是否成功。因病情危重,為保證醫(yī)療安全，如操作過(guò)程超過(guò)1 min，或連續(xù)嘗試3次無(wú)法成功置入導(dǎo)管，則認(rèn)為操作不成功，立即改用其他方法； N組改為HC可視喉鏡進(jìn)行或由高年資主治醫(yī)師操作；HC組改由高年資主治醫(yī)師操作。如插管過(guò)程中患者出現(xiàn)心率、血壓顯著下降,則立即組織搶救并改為高年資主治醫(yī)師操作。

3 觀察指標(biāo) 氣管插管前( T0，置入鏡片前)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后1 min(T2)、氣管插管后3 min(T3)時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率(HR)，并計(jì)算出平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率血壓二重乘積(RPP)。

結(jié) 果

所有患者均插管成功，未出現(xiàn)心率、血壓顯著下降的情況。HC 組患者T1、T2、T3的MAP、HR、RPP分別與T0比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。N組患者T1、T2、T3的MAP均較T0降低(P<0.05),HR均較T0升高(P<0.05)；T1、T2的RPP均較T0升高(P<0.05)；T3的RPP與T0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HC組患者T0的MAP、HR、RPP與N組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HC組患者T1的MAP高于N組(P<0.05)；HR、RPP低于N組(P<0.05)。HC組患者T2的MAP高于N組(P<0.05)；HR、RPP低于N組(P<0.05)。HC組患者T3的MAP高于N組(P<0.05)；HR低于N組(P<0.05)；RPP與N組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與N組相應(yīng)時(shí)段比較,*P<0.05；N組內(nèi)不同時(shí)段與T0比較,△P<0.05

討 論

休克的治療，除了糾正病因、補(bǔ)液擴(kuò)容外，如合并呼吸衰竭時(shí)，需要行氣管插管、機(jī)械通氣。由于急診科的患者多發(fā)病突然、病情危重且進(jìn)展迅速,常常無(wú)法提前、充分的進(jìn)行氣道狀況的評(píng)估,從而無(wú)法進(jìn)行充分的準(zhǔn)備[2]。因此采用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡為這類患者進(jìn)行緊急氣管插管時(shí),可能遇到困難氣道,無(wú)法保證插管的效率以及成功率，導(dǎo)致插管時(shí)間的延長(zhǎng)。同時(shí)由于插管過(guò)程中，喉鏡前端以及氣管套管對(duì)咽喉部造成的刺激，可以導(dǎo)致交感-腎上腺素系統(tǒng)激活，進(jìn)而導(dǎo)致心率以及血壓波動(dòng)，影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

由于HC可視喉鏡是根據(jù)中國(guó)人上氣道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，其末端具備獨(dú)特的角度，可以在口、咽、喉三軸未成一線的情況下觀察聲門的情況，相比傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡，可以避免或減少挑起會(huì)厭的操作，因此可能減少對(duì)咽喉部的刺激。此外，由于采用HC可視喉鏡不僅能夠很好的暴露聲門、降低氣管插管操作的難度，還可以有效縮短插管的時(shí)間、提高插管的成功率，同時(shí)有效減少氣管插管的損傷[8]，尤其在困難氣道的緊急氣管插管時(shí)，可以提高困難氣道聲門暴露成功率、縮短插管時(shí)間、減少嘗試次數(shù)、提高插管成功率[9]，因此作者設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，以研究在未能充分評(píng)估氣道的情況下，采用HC可視喉鏡進(jìn)行緊急氣管插管對(duì)急診科休克伴呼吸衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

經(jīng)研究我們發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡為休克合并呼吸衰竭的患者進(jìn)行緊急氣管插管，插管后患者的HR均較插管前上升，MAP較插管前下降，而反應(yīng)心肌耗氧的RPP在插管后即刻以及1 min時(shí)較插管前增加；且與HC可視喉鏡進(jìn)行的氣管插管操作對(duì)比，采用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡插管后的HR升高、MAP降低、RPP(插管后即刻以及1 min時(shí))增加；同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，采用HC可視喉鏡進(jìn)行的緊急氣管插管，插管前后患者的MAP、HR、RPP均沒(méi)有明顯變化。以上結(jié)果說(shuō)明，采用HC可視喉鏡為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的休克合并呼吸衰竭的患者進(jìn)行緊急氣管插管時(shí)，對(duì)患者的MAP、HR、RPP沒(méi)有明顯影響，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有顯著影響。

而在試驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡進(jìn)行氣管插管時(shí)，患者雖然出現(xiàn)心率增快，但血壓下降，其原因可能為插管導(dǎo)致休克患者心率進(jìn)一步升高，導(dǎo)致心臟舒張時(shí)間縮短、回心血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致心室前負(fù)荷進(jìn)一步降低、導(dǎo)致血壓下降。而此時(shí)如果血壓進(jìn)一步下降，可能加重組織灌注不足、循環(huán)衰竭，甚至危及生命。而采用HC可視喉鏡為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的休克合并呼吸衰竭的患者進(jìn)行緊急氣管插管，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有顯著影響，因此具有一定的推廣價(jià)值。

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(收稿：2016-07-20)

The impact of emergency tracheal intubation by HC visual laryngoscope on the hemodynamics of patients with shock and respiratory failure in emergency department

Fan Yuan,Pan Longfei,Sun Shiyuan,et al.

Emergency Department, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710004)

Objective：To investigate the impact of HC visual laryngoscope for emergency tracheal intubation on the hemodynamics of patients with shock and respiratory failure in Emergency Department.Methods：60 unstable haemodynamics patients with shock who were from emergency department and needed the emergency tracheal intubation were at first divided into two groups randomly. 30 patients in group HC were operated with HC visual laryngoscope, and 30 patients in group N with traditional laryngoscope. Then comparisons of MAP, HR and RPP before and after tracheal intubation were done in each group of patients, and also comparisons of MAP, HR and RPP were done between the two groups. Results：After tracheal intubation, the HR of group N was significantly increased and the MAP was significantly decreased than those before tracheal intubation (P<0.05). The RPP soon after tracheal intubation and 1 min after tracheal intubation were significantly increased than those before tracheal intubation (P<0.05). Compared with group HC, the HR in group N was significantly higher and the MAP was significantly less (P<0.05), and the RPP in group N soon after tracheal intubation and 1 min after tracheal intubation were significantly higher (P<0.05). While the HR, RPP and MAP of group HC after tracheal intubation had no significant differences with those before tracheal intubation (P>0.05). Conclusion：HC visual laryngoscope used for emergency tracheal intubation on unstable haemodynamics patients with shock and respiratory failure, had no significant effect on the MAP, HR and RPP, and thus had no significant effect on the hemodynamics of the patients.

Laryngoscopy Emergency service, hospital Shock Respiratory insufficiency Hemodynamics

*陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2016YFJH2-05)

喉鏡檢查 急診室, 醫(yī)院 休克 呼吸功能不全 血流動(dòng)力學(xué)

R563.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.040

△通訊作者