縣級公立中醫院中醫診療項目成本核算對醫保支付影響的研究

李童

摘要：醫保支付方式改革為目前我國醫藥衛生體制以及醫療保險制度改革內的核心。文章對醫保支付方式和改革進行展開了研究，探索醫保支付方式改革對于公立醫院的影響，闡述公立中醫院如何通過中醫診療項目成本核算應對醫保支付方式改革。

關鍵詞：支付方式 改革 縣級公立中醫院 中醫診療項目成本核算

我國十二五規劃內對以借助藥品價格調整及醫保支付改革，擔負起我國醫保改革措施執行重任，當前最重要的是對以藥養醫這一不良現象進行全面清除。改革醫保支付方式在我國醫療體系改革內是重中之重，對其進行實施的目的是有效抑制醫療費用增長，切實為老百姓解決看病貴的問題，并且進一步完善醫療保障制度，但是實際上其實行會對公立醫院產生一定的壓力，怎樣面對醫保支付改革引起的一系列的問題，是當前多數公立醫院尤其是公立中醫院需要面對的一個重要問題。

一、醫保支付方式改革對公立醫院的影響

（一）改變醫院的資金運行，提升財務運營風險

截止2011年，我國城鄉居民參保群眾數量已經超13億人，覆蓋率高達95%，醫保基金支付資金在全國醫療機構總收入內占比56%，我國已經實現了全民醫保。但對于公立醫院而言，醫保覆蓋范圍更廣泛，醫保病人占醫療收入總量比重不斷增大，國家調整了醫保支付形式和補償的程度，進而更嚴重的影響了醫院的經營行為及收入。實施總額預算控制、醫保基金預付制政策等，醫保費用收支剛性預算限制，限制了醫院的年度醫保費用支出，壓縮了醫院的整體利潤，造成醫院運營資金的不足。多數醫院在實行預付方式的第一年，醫保費用就嚴重超額，被醫保機構拒付，這些都導致了公立醫院財務風險和壓力的增加。

當前中醫醫療服務價格和醫療的實際成本長期背離，由于缺乏項目成本核算數據，多數中醫院仍舊執行10年前收費標準，導致了中醫院服務越多，虧損越嚴重，造成了醫療機構和醫務工作人員中醫服務積極性的嚴重降低。為中醫院帶來財務風險。

（二）促進公立醫院改變經營模式

醫保支付改革，目視是要提升醫院的服務質量，徹底消除醫藥費用不合理增長，積極改善醫院經營和管理效益。依據項目服務費用的支付狀況，醫院醫療費用的計算依據的是醫生為患者提供的醫療服務項目。醫保掛鉤機構主要是基于醫療服務產生后，按照實際產生醫療費用補償醫保定點醫院，這一方式極易造成一些醫保定點醫院醫生在治療患中存在使用貴重藥物、重復性檢查等，進而獲得更好的醫療補償費用，無法有效對醫療費用進行控制。改革后，醫療費用內藥品耗材收入變為醫院業務收入，醫院經濟來源成為了醫院提供給患者的醫療服務成本，并且受到醫保管理機構的控制，促使醫院主動改變經營方式，自覺調整醫藥收入結構。

中醫診療有著動態、連續、復雜的特點，需要遵循辨證施治、四診合參以及個體化診療等多項原則，醫生可以使用望聞問切的手段，收集患者體征信息，通過綜合、分析、歸納找出病源，中醫療效主要是由醫務人員臨床經驗及水平決定。而且中醫人才的成長必須經歷較長時間的經驗積累，人力成本體現的技術價值需要被當做中醫醫療項目的成本核算重點。

（三）促進醫院精細化管理，提升經營管理水平

基于總額預付和按病種付費的支付形式，制定并且牽涉了打包付費標準，醫保管理機構要將工作重點放在醫療安全與質量上，針對管理要求不到位醫院實施經濟制裁，迫使其為患者提供醫療服務內，重點將工作放在優化內部流程并且提升醫療安全和成本控制方面。

近些年來，中醫醫療機構傾向于采用中西醫結合診療，目的是提升疾病治愈率，減少合并癥及副作用等。如針灸治療神經功能疾病及冠心病，采用正骨手法治療軟組織損傷等。對此某科室提供的服務內是包含了中西醫結合項目的，針對該類科室項目的成本核算，要明確歸集多種成本，探索符合實際情況的成本分攤法。

二、面對醫保支付改革公立醫院的應對措施

（一）轉變管理理念

在應對醫保支付改革所帶來的壓力中，公立醫院各級醫務人員先要對醫保管理政策實現認真學習并且理解，遵守醫保管理中的有關規定，規范自身的行為，保證醫保安全及質量合格，開展合理的治療、用藥和檢查。醫院醫保管理人員還要充分發揮自身對醫保費用監督及管理職能，在科室和醫務工作者的考核系統中納入醫保費用管理成效、住院時間、日均費用等多項指標，組織有關部門對醫保費用管理進行考核，促使考核結果和醫務人員的績效、晉升等產生聯系，減少治療方式違規和管理醫保費用不合理的情況發生。

（二）強化核算意識，降低運營成本

公立中醫醫院需要對經濟增長的意識進行淡化，并且要不斷激勵科室內工作人員實行業務量增加及縮短平均住院時間的方法對醫院的經營效率進行提升，充分利用醫療資源，重視成本管理，幫助醫院各科室樹立成本核算管理意識，結合成本財務核算成效與科室績效分配，實現運營成本的降低；對昂貴耗材和藥材實施限制，控制醫療運營成本。并且醫院還要認真制定相應的成本管理計劃，提供積極有效的貫徹所示，優化成本核算系統，基于科室的成本核算，對中醫診療項目成本核算制度進行探索實施，通過控制醫療服務成本控制醫保費用。

（三）通過預算管理控制醫療費用

全面的預算管理主要是借助預算方式控制醫療費用，保證醫院可以完成既定目標。縣級公立中醫院要實現全面性的預算管理，將全面的預算管理運用在醫療費用控制內，全程控制醫保費用。公立中醫院的預算管理中，從醫療收入預算做起，按照醫保管理機構制定的年度額度指標，分解指標到各科室，確保各科室清晰認識自身的職責和目標。醫院預算管理部門要定期進行考核，并且要對各個科室的次均費用和預算的執行狀況進行評價，有效結合考評和科室收入實施獎懲處理，切實體現在員工績效工資內。依靠全面的預算管理，不但能有效控制醫療費用，還能保證完成醫療收入的預算目標，避免醫保結算費用超出總額預算，致使醫院出現財務損失。

三、結束語

醫保改革的最終目的是要幫助患者減輕醫療費用和經濟負擔，無論醫保管理機構還是醫保定點醫院，必須圍繞該目標，尋求醫療質量、合理費用、治療安全的平衡點。縣級公立中醫院必須積極溝通醫保管理機構，及時反映執行中所遇到的問題，為醫院持續發展爭取更多機會與條件，保證全民可以享受中醫診療服務。

參考文獻：

[1]彭常彪，王前，鄒俐愛，曾方銀，廖四照，錢毅，宋杰麗，陳元棟.分級診療背景下試點縣級公立醫院改革的探索與實踐[J].中國醫院，2016，03：31-34

[2]岳經綸，王春曉.堵還是疏：公立醫院逐利機制之破除——基于廣東省縣級公立醫院實施藥品零差率效果分析[N].武漢大學學報（哲學社會科學版），2016，02：29-38

[3]劉建民.基于醫療項目成本核算基礎的公立醫院改革探索[J].中國醫院，2010，07：2-5

[4]張羽.探究公立醫院改革對醫院項目成本核算的影響分析[J].醫藥衛生：文摘版， 2016（1）：00296-00296

[5]劉輝，苗青，崔柳.作業成本法在中醫院針灸診療項目中的應用[J].中醫藥管理雜志， 2010， 18（2）：148-150

[6]程薇，房耘耘.中醫醫療服務項目成本核算方法研究[J].中國中醫藥信息雜志， 2002， 9（12）：72-74

[7]竇蕾，尹愛田，劉玉欣，等.中醫醫療服務項目成本核算及特殊性研究[J].中國衛生經濟， 2012（10）：76-78