基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價問題及改進(jìn)思路

謝麗云

摘要：醫(yī)療質(zhì)量管理水平的高低很大程度上影響醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。科學(xué)評價分析醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)狀是基層醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要前提。現(xiàn)階段，基層醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理評價方面面臨較多問題，如指標(biāo)體系不完善、管理評價意識薄弱、信息化水平低等。據(jù)此，在對醫(yī)療質(zhì)量評價定義基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價面臨的形勢，闡述基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價存在的問題，進(jìn)而有針對性的提出改進(jìn)意見建議，為基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提供參考。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；醫(yī)療質(zhì)量評價；指標(biāo)

中圖分類號：F27

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.17.038

隨著我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療保險水平的逐步提高，高質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療政策的實行，基層醫(yī)院，尤其是縣級綜合性醫(yī)院逐漸成為地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞不僅直接影響廣大患者的生命安全，同時也影響到整個農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的高低。然而，如何通過科學(xué)、合理、有效的醫(yī)療質(zhì)量評價和管理來提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平已經(jīng)成為基層醫(yī)院管理者越來越關(guān)注的話題。

1基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價面臨的形勢

患者對生命質(zhì)量的期望日益提高要求基層醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

患者對于生命質(zhì)量的期望，正隨著人們生活水平和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的提高而迅速增長。這在一定程度上促使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平的提高首先要對醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價分析，了解存在問題、不足，采取有針對性的措施加以改進(jìn)，以促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量水平的提高。

2社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，加劇醫(yī)療市場競爭

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，以促進(jìn)醫(yī)療市場的多元化，為社會提供更加優(yōu)質(zhì)、廉價、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)無形中加劇行業(yè)內(nèi)部競爭。大醫(yī)院憑借其原有的醫(yī)療人才，醫(yī)療設(shè)備等資源，在競爭中占據(jù)優(yōu)勢。而基層醫(yī)院由于醫(yī)療設(shè)備落后、建設(shè)發(fā)展滯后，醫(yī)療服務(wù)水平較低等原因，競爭力相對較弱。因此，加快自身發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平已經(jīng)成為基層醫(yī)不容忽視的問題。

3醫(yī)療質(zhì)量評價的定義與分類

3.1醫(yī)療質(zhì)量評價的定義

醫(yī)療質(zhì)量評價是對醫(yī)療管理水平客觀分析的基礎(chǔ)，它指通過定性和定量的評價方法對診療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率等各項醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行活動進(jìn)行評價分析的過程。定量評價相對定性評價而言，其效度、信度、敏感度上較高，分析結(jié)果較為客觀，是醫(yī)療質(zhì)量評價的主要方法。定量化的評價前提是要建立可量化的評價指標(biāo)。

3.2醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的分類

醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)按照評價用途來分，分為質(zhì)量指標(biāo)、效益指標(biāo)、效率指標(biāo)。質(zhì)量指標(biāo)包括服務(wù)質(zhì)量，診療質(zhì)量。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如患者滿意度，診療質(zhì)量指標(biāo)如出入院診斷符合率。按照數(shù)據(jù)來源醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)分為基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)和終末質(zhì)量指標(biāo)，基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)如人、財、物投入比重；環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)如患者候診時間、患者住院待床時間等；終末質(zhì)量指標(biāo)如死亡率、感染率。

4當(dāng)前基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價存在問題

4.1基層醫(yī)院未建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系

基層醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)相對較原始、簡單，多以終末產(chǎn)出的大小來評判醫(yī)療質(zhì)量情況。對于急診限時報告率、病歷質(zhì)量書寫質(zhì)量及時率、搶救設(shè)備完好率、患者候診時間等基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)和環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的使用率較低，可見醫(yī)療質(zhì)量評價以事后的終末評價為主。醫(yī)療業(yè)務(wù)管理者無法對醫(yī)療運(yùn)行過程進(jìn)行客觀的評價和把控。

4.2醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)結(jié)構(gòu)不合理

醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)構(gòu)不合理，主要表現(xiàn)在：一方面指標(biāo)的判斷沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，依賴于主觀判定。如“危重病人搶救成功率”、“治愈率”、“好轉(zhuǎn)率”。不同地區(qū)、不同醫(yī)生對于同一指標(biāo)具有主觀理解上的偏差，導(dǎo)致這些指標(biāo)在橫向可比性上較差。另一方面過多的采用醫(yī)療質(zhì)量間接指標(biāo)，如平均住院費(fèi)用、病床使用率、均次費(fèi)用、日均費(fèi)用等，這些指標(biāo)能夠通過人為的操作進(jìn)行影響，如醫(yī)院讓患者辦理二次住院、醫(yī)院增加義診號源等。醫(yī)療質(zhì)量情況的好壞并不能直接通過這些財務(wù)效益類指標(biāo)來反映。

4.3基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理評價被動化

目前基層醫(yī)院對于醫(yī)療質(zhì)量管理意識較差，有些基層醫(yī)院缺乏質(zhì)量管理部門或質(zhì)量管理部門職能虛化。質(zhì)量管理評價工作流于形式，缺乏主動質(zhì)控意識。已開展的醫(yī)療質(zhì)量管理評價工作多是迫于國家政策的要求。并未從根源上認(rèn)識到標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量評價和管理的重要性。對于產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量問題大部分采用扣分、扣款的形式來隱性解決。

4.4缺乏專業(yè)化的醫(yī)療質(zhì)量管理人才

通常醫(yī)院注重臨床科室人才的建設(shè)，忽略對于非臨床科室人才的培養(yǎng)。基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理人員多是臨床科室主任或者醫(yī)院退休人員兼職擔(dān)任，臨床科室主任兼職擔(dān)任無法全身性的投入醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院退休人員管理觀念落后，墨守成規(guī)，沿用過去管理方法，缺乏質(zhì)量觀念，不能順應(yīng)時代的變化。

4.5信息化問題制約基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價的開展

醫(yī)療質(zhì)量的管理涵蓋門急診信息系統(tǒng)、PACS、LIS、手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護(hù)等多個醫(yī)療核心信息系統(tǒng)。然而這些核心系統(tǒng)并未完全覆蓋我國的基層醫(yī)院，部分醫(yī)院仍然采用手工單的形式進(jìn)行信息傳遞，致使醫(yī)療質(zhì)量管理評價數(shù)據(jù)無法通過信息化手段抓取。傳統(tǒng)手工作業(yè)一方面增加醫(yī)療質(zhì)量管理人員的工作量，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)手工統(tǒng)計周期長、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性難以保障，嚴(yán)重制約基層醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)工作的開展。

5基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價改進(jìn)建議

5.1優(yōu)化基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系，確定指標(biāo)選取原則

（1）科學(xué)性原則，即側(cè)重結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量指標(biāo)的把控，同時需要兼顧結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)。基層醫(yī)院由于各種基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)和能力存在明顯不足，因此在質(zhì)量管理的早期應(yīng)當(dāng)將更多的注意力和重點放在基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理上，通過結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量指標(biāo)挖掘醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)在問題，從而逐步改進(jìn)和提升。

（2）可比性原則，質(zhì)量指標(biāo)主要用于比較，包括橫向、縱向同一指標(biāo)的比較，有比較才會顯示出差距，從而為管理者的質(zhì)量改進(jìn)提供參考依據(jù)。

（3）實用性原則，獨(dú)立性原則，即要求入選的指標(biāo)應(yīng)當(dāng)具有良好的代表性，評價指標(biāo)之間不能相互交叉。

5.2確立醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系的各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值

以往醫(yī)院在構(gòu)建指標(biāo)體系中，只是對數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行篩選，卻沒有設(shè)立各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值。管理者得到數(shù)據(jù)值之后無法進(jìn)行橫向，縱向的比較分析。設(shè)置指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值首先要對指標(biāo)進(jìn)行分類，根據(jù)不同類別制定不同的標(biāo)準(zhǔn)。以綜合性醫(yī)院為例，部分正向指標(biāo)如“住院病人搶救成功率”、“出入院診斷符合率”則可采用單側(cè)下限值作為其標(biāo)準(zhǔn)值，說明該項指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值越高，醫(yī)療技術(shù)水平越好，“病床使用率”、“病床周轉(zhuǎn)次數(shù)”、“每床日門診人次”、“每百床手術(shù)次數(shù)”等，這些指標(biāo)值過高或過低都是不正常現(xiàn)象，因此需要雙向確立指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值。

5.3基層醫(yī)院管理者要不斷提高醫(yī)療質(zhì)量管理評價意識和能力

現(xiàn)代醫(yī)院管理是精細(xì)化的管理。這就要求醫(yī)院管理者必須轉(zhuǎn)變管理理念和策略，走多元化和集約化的醫(yī)院經(jīng)營服務(wù)路線，抓好醫(yī)療質(zhì)量管理工作。縱向建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，包括成立院級、科級醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。橫向建立院內(nèi)監(jiān)督機(jī)制，通過院感科、藥劑科、病案室等不定期的對院內(nèi)感染、合理用藥等醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

5.4基層醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理人才的培養(yǎng)

醫(yī)療質(zhì)量管理人員是醫(yī)院管理的中堅力量。基層醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理評價人才的培養(yǎng)，敢于提拔優(yōu)秀的年輕醫(yī)療質(zhì)量管理人才。醫(yī)療質(zhì)量管理人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)、掌握并運(yùn)行現(xiàn)代醫(yī)院管理的方法和質(zhì)量改進(jìn)方法，協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員對進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

5.5加快信息化建設(shè)是改進(jìn)基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價工作的基礎(chǔ)

醫(yī)療質(zhì)量管理信息化是獲取醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的重要途徑。加大對基層醫(yī)院信息化的投入，包括財力、人力、物力的支持。國家衛(wèi)計委信息化規(guī)范中要求，醫(yī)院今后必須將每年的醫(yī)療收入5%用于醫(yī)院信息化建設(shè)支出。做好信息人才的招聘與引進(jìn)，培養(yǎng)與儲備等工作。醫(yī)療質(zhì)量管理評價需通過信息化手段獲取數(shù)據(jù)以實現(xiàn)快速、實時對醫(yī)療環(huán)節(jié)的管控。

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