美國UBB煤礦事故內部審核分析與借鑒

吳大明

(國家安全生產監督管理總局信息研究院,北京市朝陽區,100029)

美國UBB煤礦事故內部審核分析與借鑒

吳大明

(國家安全生產監督管理總局信息研究院,北京市朝陽區,100029)

介紹美國UBB煤礦事故發生后美國礦山安全健康監察局(MSHA)針對礦山安全健康監察執法情況的內部審核,分析MSHA監察體制存在的不足和影響監察效率的深層問題,提出進一步完善我國事故調查體制和強化安全監管的建議措施。

UBB煤礦事故 礦山安全 監察 內部審核

1 概況

2010年4月5日,美國梅西能源公司UBB煤礦發生重大瓦斯煤塵爆炸事故,造成29人死亡。2010年4月12日,美國礦山安全健康監察局(MSHA)組織開展事故調查工作,調查組由勞工部代表、MSHA專家、工會代表與梅西能源公司相關人員等組成。在長達一年半的時間里,調查組以現場調查、樣品檢測分析、儀器試驗、詢問相關當事人和分析收集文件資料等方式,對事故原因進行了深入分析,最終提交了事故調查報告。

UBB煤礦事故發生的主要原因是采煤機切割摩擦產生高溫火花引燃集聚的瓦斯發生爆炸,并進一步引發巷道中的煤塵爆炸。間接原因是UBB煤礦管理混亂、不及時整改隱患和未落實相關安全保障措施。

2 內部審核調查

根據MSHA《行政政策與程序手冊》規定,凡是發生3人以上死亡的事故,MSHA均要開展內部審核調查,即通過事故查找現行的法律法規、相關標準及監察執法等存在的不足,并對MSHA的相關行為進行評估,提出完善的整改對策與建議。內部審核組由MSHA、信息資源司(PEIR)與政策評估辦公室(OPPE)組建,成員包括MSHA相關監察員和專家(不包括UBB煤礦事故發生地的第四地區監察處成員),對UBB煤礦事故發生前18個月內的MSHA和第四地區監察處(機構設置如圖1所示)相關文件資料及活動進行調查。

PEIR組織的內部審核進一步肯定了事故調查報告對于梅西能源公司UBB煤礦事故責任的認定,并指出第四地區監察處人員在執行礦山安全健康監察局法規、標準和執法程序等方面存在缺陷。

圖1 第四地區監察處機構設置

3 監察問題分析

UBB煤礦事故是負有安全生產主體責任的梅西能源公司在日常安全生產管理方面違法違規操作造成的嚴重后果,但MSHA的法律法規和第四地區監察處執法等存在的問題也使UBB煤礦失去了一道防范事故發生的重要屏障。例如,由于《礦山企業職業安全健康多次違規處罰規定(1990)》的不完善,MSHA的計算機審核篩查未能發現UBB煤礦滿足處罰條件的違規行為,造成MSHA不能及時對UBB煤礦的違規行為按照《礦山安全健康法(1977)》中104(e)款的規定(該款規定的主要內容是當某一煤礦多次違反安全健康標準時,極可能導致一場災害的發生,監察員應簽發傳票,要求經營者撤離風險區域內的所有人員)做出停產整頓處罰。

通過對第四地區監察處的技術部、監察部、特別調查部等主要部門的文件資料分析,發現存在的主要問題包括:

(1)監察執法覆蓋不全。事故發生前的18個月內,第四地區監察處監察部對UBB煤礦開展了6次的常規監察,但監察范圍沒有實現全覆蓋,存在監察的遺漏點,例如未對礦難發生的主要區域TG 22采區進行監察。

(2)現場執法判定不準。盡管第四地區監察處多次對UBB煤礦開展執法行動并開出罰單,僅2009年內對該礦關于違反《礦山安全健康法(1977)》中104(d)款(主要內容為違反職業安全健康法案規定簽發的撤離現場通知)的傳票數量就達到56次,并對事故發生前18個月內的684次違規行為開出了130萬美元的民事罰款單,但是監察員在法規執行的判斷上仍存在一定的失誤,并且也沒有對這些失誤采取補救措施,例如UBB煤礦有8次違規應判為故意嚴重違法,但監察員沒有準確判定,并且事后也沒有提交到上級部門進行評估。

(3)技術部門判斷失誤。第四地區監察處技術部在一些需要技術支持的程序和工作計劃的審批上存在一定的不足,加上缺少經驗豐富的專家支持,第四地區監察處技術部是無法對類似UBB煤礦這樣地質條件復雜的煤礦完成相關技術審核的,特別是頂板支護、通風以及煤塵防控等相關文件的審核,例如第四地區監察員沒有發現UBB煤礦提交的清除集聚松散煤體和煤塵計劃的缺陷,同時也沒有發現相關區域煤塵存在的問題,最終沒有因此給出相應的執法傳票。

(4)煤礦檢查記錄審核疏忽。第四地區監察處沒有有效地審核UBB煤礦的安全檢查記錄。在事故發生前的4個月內,UBB煤礦的安全檢查記錄有上百條的隱患沒有得到整改,監察員本可以通過審核安全檢查記錄來判斷該煤礦的安全隱患等級,進而加大監察力度、預防事故發生。

4 深層原因分析

在查找存在問題的基礎上,結合MSHA和第四地區監察處的相關資料數據,以邏輯分析法對造成的現狀進行深入分析,找到造成MSHA和第四地區監察處在UBB煤礦監察不足的深層原因,主要包括:

(1)MSHA管理機制存在缺陷。首先,頻繁的人事調動影響了文件批復的持續執行力,例如MSHA在2004年就在UBB煤礦的長壁采區調查報告中提出針對瓦斯治理的技術建議,但是由于第四地區監察處長的人事變動,第四地區監察處沒有及時要求UBB煤礦管理者按該建議做出整改執行計劃。其次,MSHA對監察員的監察執法記錄審核不夠細致,特別是第四地區監察處沒有持續使用MSHA的監察程序去發現監察記錄的缺陷和存在的問題,沒有發現UBB煤礦監察的盲區。

(2)礦山安全健康監察執法力量不足。2006年西弗吉尼亞州阿普舒郡薩戈煤礦瓦斯爆炸事故發生之前,由于經費的減少,MSHA進行了部分裁員,減少了一些地區監察員的數量。2006年之后,由于經費的增加,監察力量得到一定的充實,第四地區監察處的監察員數量也隨之增加,但是直到UBB煤礦發生時,第四地區監察處的監察員數量仍為達到先前的水平。由于人手短缺,第四地區監察處技術部的技術人員和特別調查部的人員經常被抽調參與常規監察活動,因此無法完成其本職工作,而這又導致了監察執法沒有技術部門提供分析支持的混亂局面,嚴重影響了監察工作的有效開展。

(3)監察員經驗水平不足。2006年之前的裁員導致一批富有多年監察經驗的監察員離開了MSHA和各地區監察處。2006年之后雖然增加了監察員的數量,但是完全完成培訓一名監察員需要兩年脫產學習和多次在職培訓教育,因此,實際情況是一些監察員甚至沒有完成脫產培訓,一邊培訓一邊參加監察活動。由于監察任務重,大多數第四地區在職監察員也沒有接受每年一次、為期兩周的在職培訓教育。另外,有的第四地區監察處監察員的工作經驗僅為13個月,大打折扣的培訓教育與工作經驗的缺乏影響了監察員的監察執法水平。

(4)監察工作智能化落實不到位。MSHA的指令系統有助于監察員獲取MSHA的指令和信息,并將繁雜的指令通過系統化梳理提高監察員的執法效率。然而,MSHA沒有持續使用該系統,導致指令和信息下達混亂,有時候監察員會發現自己接到的若干指令均針對同一件事情。另外,由于不依靠指令系統,一些MSHA的政策和指令僅能下發到地區監察處長那里,不能進一步在基層監察員和技術專家那里得到落實。

5 結論與借鑒

透過UBB煤礦事故發生后MSHA的內部審核機制及發現的問題,可以看到美國政府在礦難事故發生后除了加強事故調查外,更加注重對今后事故的預防,特別是通過對現有的政府監察體制及公務人員職能表現的審核評估,查找問題并改進,進一步提高監察效率與水平。

5.1 內部審核機制的借鑒

UBB煤礦事故內部審核是MSHA在礦難事故發生后針對自身法律法規和體制機制暴露問題的內部審核,一方面是對于礦難發生后相關責任查處的進一步證實和明確,另一方面是對現有的監察體制機制存在問題的一次深入剖析,以事故為契機,進一步提升礦山安全健康監察體系建設水平。建議我國安全生產監管部門逐步建立該類內部審核機制,進一步提升我國安全生產監管水平。

5.2 事故調查處理的借鑒

當前,我國生產安全事故調查處理對于安監人員的責任判定方面仍存在一定的局限性,而通過審核安監人員的執法記錄、履職經驗和培訓教育等相關內容可為責任判定提供科學的量化參考,在進一步掌握安監人員工作履職情況的同時,也為保障安監人員合法權益提供了可靠的數據與資料。

5.3 安全監管隊伍建設的借鑒

安全生產監管監察體制建設及人才隊伍的變化會在一段時間內對現有的監管監察力量帶來一定影響,如短期人員力量不足、新人員的經驗能力有限等,進而降低安全生產監管監察的效率。因此,建議我國安全生產監管監察部門在體制改革和人才結構調整上兼顧政策的平穩延續與人才經驗的傳承持續。

5.4 安全監管智能化的借鑒

雖然事故暴露出MSHA的指令系統存在一定的缺陷,但隨著法律法規的完善和安全生產監察執法要求的不斷提高,大量的安全生產監管工作需要智能化的輔助才能高效的完成,因此,建議安全監管部門持續開發和使用相關智能化系統,服務安全生產工作。

[1] 王顯政．美國煤炭安全監察體系[M]．北京:煤炭工業出版社,2001

[2] 董維武．近年來美國加強礦山安全監管監察措施綜述[J].中國煤炭,2009(1)

[3] 梁輝．美國礦山安全衛生監察制度淺析[J].學理論,2010(30)

[4] 司坡森．《煤礦安全監察條例》亟待修訂[J].中國煤炭,2011(1)

[5] 王開祥．實施“3513”工程提升隊伍素質[J].中國煤炭,2010(9)

Analysis and uses on internal review of UBB Coal Mine accident in the United States

Wu Daming
(China Coal Information Institute,National Institute for Occupational Safety,Chaoyang,Beijing 100029,China)

The author introduced internal review on administrative law enforcement of coal mine safety and health supervision in UBB Coal Mine accident which gave by US Mine Safety and Health Administration(MSHA).The insufficient of the supervision system of MSHA and deeply problems that affecting supervise efficient were analyzed,in order to provide suggestions and measures for accidents investigation system and work safety supervision in China.

UBB Coal Mine accident,mine safety,supervision,internal review

TD776

A

吳大明(1982－),男,遼寧蓋州人,碩士研究生畢業,高級工程師,注冊安全工程師,國家二級安全評價師,主要從事國內外安全生產與職業健康理論政策研究。

(責任編輯 張 夢)

吳大明.美國UBB煤礦事故內部審核分析與借鑒[J].中國煤炭,2017,43(1):119－121. Wu Daming.Analysis and uses on internal review of UBB Coal Mine accident in the United States[J].China Coal, 2017,43(1):119－121.