食管癌頸部吻合術后吻合口瘺的調查研究

曹建偉,耿明飛,朱東山,黃曉宇,周福有,胡崇明,李 劍,付東宏

(河南省安陽市腫瘤醫院胸三科 455000)

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.031

食管癌頸部吻合術后吻合口瘺的調查研究

曹建偉,耿明飛△,朱東山,黃曉宇,周福有,胡崇明,李 劍,付東宏

(河南省安陽市腫瘤醫院胸三科 455000)

[摘要] 目的 調查食管癌頸部吻合術后并發吻合口瘺的發病及預后情況，總結其處理方法、原則。方法 分析該科室同一術者于2013-2014年連續進行的403例接受頸部機械吻合的食管癌患者，統計、分析吻合口瘺的發生及處理。結果 15例患者出現吻合口瘺，發生率為3.72%，其中11例發生單純吻合口頸部瘺，平均出現時間為術后9.9 d，4例瘺入縱隔。所有患者均成功治愈，單純頸部瘺患者均應用切口內負壓引流方法治療，7例(63.6%)患者均于2周內痊愈，平均治愈時間為18.2 d。縱隔瘺患者均經頸部切口或胃鏡下放置負壓引流管至縱隔瘺腔內持續負壓吸引，平均治愈時間為46.5 d。11例(73.3%)的吻合口瘺出現在術后7 d，12例(80.0%)出現胃壁壞死。12例是通過頸部觸診發現，3例在X射線透視下發現。7例患者未放置胃腸減壓，且均于3周內愈合。吻合口瘺患者發生吻合口狹窄的為5例(33.3%)，發生率遠高于未發生吻合口瘺患者的4.4%(P<0.05)。結論 食管癌頸部吻合方式安全可靠，但過分包埋反而會增加瘺的概率；頸部觸診是發現瘺簡單、準確的方法；負壓引流方法治療吻合口瘺安全、有效。

食管腫瘤；吻合術, 外科；瘺；頸部吻合

吻合口瘺是食管癌術后最常見的并發癥之一，也是引起患者死亡的最常見原因[1]。過去食管-胃胸內吻合是主要的吻合方式，但胸內吻合除切除范圍偏小外，一旦出現吻合口胸內瘺往往產生嚴重后果[2]。本科室自2007年開始制作管狀胃，采用食管-管狀胃頸部機械吻合方式，吻合口瘺穩定在2%左右。為在“三防”方面取得更好的效果，筆者于2013年開始采用食管-管狀胃頸部機械吻合+間斷包埋減壓雙層吻合術，發現吻合口瘺有所升高，為明確原因，筆者分析了本科室同一術者于2013年1月至2014年12月連續進行的403例此種吻合方式的食管癌患者，統計、分析、總結了吻合口瘺的發生及處理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013-2014年由本科室同一醫師連續進行手術的403例食管癌患者。手術方式均采用食管-管狀胃頸部機械吻合方式。統計分析吻合口瘺的不同類型及發生率，是否合并胃壁壞死，吻合口瘺的處理方法及治愈時間等。

1.2 吻合方法 采用雙層吻合方式，先行食管-管狀胃頸部機械吻合，吻合后行間斷漿肌層減張包埋吻合口。

1.3 吻合口瘺處理方法 每天觸診頸部切口，術后第7天常規行吻合口造影，發現吻合口瘺，立即行造影或CT明確是否存在縱隔瘺。(1)如明確為單純吻合口頸部瘺，拆開頸部切口，清除分泌物后明確是否存在胃壁壞死，如無胃壁壞死，常規換藥3 d，待切口水腫消除后放置切口內負壓引流管，蝶形膠布加壓固定消除頸部切口內空腔，保持引流管通暢，1～2周后拔除負壓引流管，吻合口造影檢查明確是否痊愈；如存在胃壁壞死，分次清除壞死組織，待切口內干凈、無異味后，切口內放置負壓引流管，具體操作同上。(2)如存在縱隔瘺，拆開頸部切口，經頸部切口放置負壓引流管進入縱隔，在X射線透視下調整引流管至感染腔最低點，持續負壓引流，病情穩定后，在X射線透視明確后逐次緩慢拔除引流管；如無法經頸部切口放置引流管進入瘺道，行胃鏡下放置頸部引流管至瘺道內最低點，持續負壓引流，病情穩定后逐漸拔除。

表1 兩組一般情況比較

2 結 果

2.1 15例患者出現吻合口瘺，發生率為3.72%，其中11例發生單純吻合口頸部瘺，平均出現時間為術后9.9 d，4例瘺入縱隔，所有患者均成功治愈。單純頸部瘺患者均應用切口內負壓引流方法治療，7例(63.6%)患者均于2周內痊愈，平均治愈時間為18.2 d。縱隔瘺患者均經頸部切口或胃鏡下放置負壓引流管至縱隔瘺腔內持續負壓吸引，平均治愈時間為46.5 d。11例(73.3%)的吻合口瘺出現在術后7 d，12例(80.0%)出現胃壁壞死。12例是通過頸部觸診發現，3例在X射線透視下發現。7例患者未放置胃腸減壓，且均于3周內愈合。

2.2 出現吻合口瘺的患者與未出現吻合口瘺的患者在性別、年齡、病變部位、腫瘤分期等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，吻合口瘺患者發生吻合口狹窄的為5例(33.3%)，發生率遠高于未發生吻合口瘺患者的4.4%(P<0.05)。見表1。

3 討 論

3.1 吻合口瘺原因分析 食管癌手術不僅僅是切除腫瘤，還需要消化道重建，食管胃吻合是最簡單、有效、安全的重建方法。因食管階段性的血液供應特點，無其他消化道血管弓的存在，且食管無漿膜層的存在，均造成了瘺是食管胃吻合不得不面對的一個問題[3]。過往大多數胸外科醫生并不愿意選擇食管胃頸部吻合，主要是顧忌頸部吻合口瘺發生概率較高，張力及胃的血運是造成瘺的主要原因[4]。吻合口瘺的發生率統計較多，但頸部吻合口瘺的發生率卻報道不多，本研究統計頸部吻合口瘺發生概率為3.72%。管狀胃的出現解決了吻合口張力過大的問題，吻合器的出現也基本解決吻合技術的問題，因此筆者認為血運，尤其是管狀胃的血運是關系到吻合口愈合的主要因素。本研究15例患者中出現胃壁壞死為12例，約占80.0%，吻合口瘺73.3%出現在術后第7天，即晚期瘺，也證實了血運的重要性。進一步分析，本批患者均在吻合器吻合后進行了減張、包埋，因此筆者認為過分、不恰當的包埋可能進一步影響了吻合口的血供。

3.2 頸部吻合口瘺分型 頸部吻合口瘺可單純局限于頸部，也可瘺入縱隔及胸腔，有時候可出現混合型，如頸部瘺合并縱隔瘺[5]。本研究中單純頸部瘺11例，占73.3%，瘺入縱隔的4例，占26.7%，其中2例是頸部瘺合并縱隔瘺，無胸腔瘺發生。瘺的處理主要在于盡早發現及盡早合適的處理，當然不同的瘺處理方法不盡相同。本診療小組總結程序化了吻合口瘺處理方法、流程，此15例患者即應用上述方法，取得了不錯的效果。所有患者均成功治愈，單純頸部瘺患者均應用切口內負壓引流方法，7例(63.6%)患者均于2周內痊愈，平均治愈時間為18.2 d。縱隔瘺患者均經頸部放置負壓引流管至縱隔瘺腔內持續負壓吸引，平均治愈時間為46.5 d。

3.3 頸部吻合口瘺的治療 早發現是治療瘺的最重要的一步，也是最簡單的一步。頸部的觸診是關鍵，頸部吻合口多數發生頸部瘺，剛發生瘺頭3 d往往并不會出現頸部明顯紅腫熱痛及全身中毒癥狀，觸及頸部切口內氣體及液體混合的感覺是拆開頸部切口的重要指征，本研究發現本15例患者12例是通過此體征發現的，拆開后均證實為瘺[6]。也有患者瘺入縱隔，單靠頸部觸診不足以發現，術后第7天常規進行吻合口透視也很重要，本研究中3例患者是通過此途徑發現的。

合理的處置是治療瘺的關鍵。單純頸部瘺拆開頸部切口后判斷是否是胃壁壞死造成很重要，如果存在胃壁組織壞死，盡可能地清除壞死組織很重要。因壞死組織會腐敗、化膿，造成瘺口遷延不愈。清除干凈，切口無異味后采用切口加壓包扎負壓引流的方法，患者均可在1～2周內痊愈，當然保持引流管的通暢很重要，本研究中7例患者均于2周內痊愈。

吻合口瘺入縱隔處理相對棘手，通暢、合適的引流是治療的關鍵[7]。如何放置引流管？本研究采用了經頸部切口放置引流管進入縱隔的方法，然后透視下確定、調整位置，此4例中3例取得了成功。1例在胃鏡下放置成功。以往報道多數采用透視下放置引流管入縱隔，一般需經鼻，患者耐受性差[8]。經頸部切口雖對外科醫生要求較高，存在出血等風險，但患者舒適度較高，因此本研究采用此方法。

合理及時地處理能縮短瘺的愈合時間，也能盡可能地接近一期愈合，減少切口內瘢痕組織的形成，減少術后吻合口狹窄的發生[9]。以往常規敞開換藥方法吻合口狹窄發生率相當高，本研究采用此方法吻合口瘺患者發生吻合口狹窄比率為33.3%，發生率雖遠高于未發生吻合口瘺患者的4.4%(P<0.05)，但較以往已經有了明顯的進步。

3.4 胃腸減壓是否必須 以往認為一旦出現瘺，首先應放置胃腸減壓[10]。本組7例患者并未放置胃腸減壓，均在3周內痊愈，4例患者因引流偏多，放置了胃腸減壓,4例因合并縱隔瘺，均常規放置了胃腸減壓。因此筆者認為胃腸減壓并非必須，如考慮瘺口較大、瘺出較多或胃排空較差時方需放置胃管。經鼻放置胃管患者舒適度較差，有些患者無法耐受，因此本研究7例需放置胃管的患者中有4例胃腸減壓經頸部切口放置進入胃內，均取得了成功。

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(1982-)，主任醫師，碩士，主要從事胸外科工作。△

，E-mail:gengmingf@sina.cn。

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