基于崗位勝任力的四位一體見習教學模式及“1+5”綜合評價體系的改革和探索*

付衛華,肖 亞,黃赤兵,張 椿,歐陽琳

(1.第三軍醫大學新橋醫院泌尿外科,重慶 400037;2.第三軍醫大學新橋醫院教務科,重慶 400037; 3.第三軍醫大學訓練部教務處,重慶 400038)

·教學教育· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.048

基于崗位勝任力的四位一體見習教學模式及“1+5”綜合評價體系的改革和探索*

付衛華1,肖 亞1,黃赤兵1,張 椿2,歐陽琳3△

(1.第三軍醫大學新橋醫院泌尿外科,重慶 400037;2.第三軍醫大學新橋醫院教務科,重慶 400037; 3.第三軍醫大學訓練部教務處,重慶 400038)

見習教學是本科生醫學教育核心模塊，也是引導學員從課堂步入臨床，培養其未來成為合格臨床醫生的關鍵起步階段[1]。我國見習教學長期存在著三大問題：(1)內容上重醫學理論知識和經驗的傳授，輕臨床思維和實踐技能的訓練及職業道德素養和人際溝通能力的培養；(2)組織形式上以教師為中心，學員被動接受知識，對學員主動學習能力的激勵和引導意識不強，弱化了學員創造性思維培養；(3)評價體系上重視理論考核卷面分數，以其為終結性評價，缺乏過程性評價，且對職業素質能力， 包括職業態度、臨床實踐技能、與患者溝通能力等綜合能力考核重視不足[2-3]。上述問題嚴重影響見習教學質量，甚至出現高分低能的“畸形”人才。

針對目前臨床見習教學存在的問題，課題組以第三軍醫大學院2012級臨床醫學五年制本科見習學員為研究對象，以泌尿外科見習教學為教改主體，以培養學員崗位勝任力為出發點，將臨床專業本科生見習教學目標、內容、形式與“崗位勝任力”標準體系的六大要素進行整合，構建“病房→課堂→病例→病房”四位一體的見習教學模式。另建立理論知識與臨床綜合能力并重的“1+5”綜合評價體系。取得了較好的教學效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇第三軍醫大學2012級臨床醫學五年制本科見習學員為研究對象，共計118名，其中男生106名，女生12名，年齡21～23歲，平均21.3歲。隨機分為教學改革組(簡稱“教改組”,n=59)和傳統教學組(簡稱“對照組”,n=59)。教改組及對照組兩組學員年齡、性別構成、診斷學、影像學及外科學總論考試成績差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組學員一般資料

1.2 方法 本研究由外科教研室統籌安排，采用雙盲研究，學員和教員對分組情況不清楚，教改組與對照組教員不交叉，分組備課及授課。教改組采用“病房→課堂→病例→病房”四位一體的見習教學模式，即病房預習：在集中授課前，學員利用課余時間在病房接觸典型病例，參照書本形成對疾病的直觀感性認識，帶著疑問走進課堂;課堂講解和答疑：授課過程中，壓縮書本知識的贅述，圍繞問題進行互動式分析討論，重點啟發訓練學員分析問題、解決問題的臨床思維；課后病例鞏固：課后布置病例分析題，學員通過查閱文獻等途徑，結合書本獨自制訂出診療方案報告，包括輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療、預后評估及預防措施；病房見習：以臨床訓練為主，學員獨立完成患者的采集病史，體格檢查，查閱輔助檢查結果后口述匯報病史、病情分析，診療計劃，教員負責規范臨床行為及組織病例討論。

1.3 評價體系 出科考核采用“1+5”的見習學員綜合能力評價體系，該體系分為：理論知識(1)+臨床綜合能力(5)兩個模塊，各占總分的50%。其中對臨床綜合能力考核采用“標準化患者”，分為5個方塊制訂專科評價量表對臨床素質進行綜合評價：病歷采集和書寫(評價溝通能力)、體格檢查及基本操作(評價操作技能)、輔助檢查結果解讀及病例分析(評價臨床思維及知識系統)、診治方案制訂(評價綜合處理臨床問題的能力)、“患者” 對醫療服務的滿意度(評價職業素養)。為避免課題組成員對考核結果的影響，所有考官抽調自外院教員，并經過統一的考核培訓，采用統一制訂的規范評分標準，考官對學員分組不清楚。

2 結 果

2.1 出科考核成績 所有118名泌尿外科見習學員出科前采用“1+5”的見習學員綜合能力評價體系進行考核，出科成績統計見表2。雖然教改組與對照組在理論考試及出科成績總分差異無統計學意義，但教改組學員的臨床綜合能力考核及其中體格檢查及基本操作、病例分析、診治方案、“患者” 滿意度4個單項得分明顯優于對照組學員(P<0.05)。

表2 泌尿外科見習出科考核成績±s，分)

a:P<0.05，與對照組比較。

2.2 教改組學員新教學模式評價 課題組對教改組59名學員針對新教學模式與59名對照組傳統教學模式進行比對問卷評價，各單項評判分為5個等級，分別對應1～5分，結果如表3 示。兩種教學模式下，學員自覺學習負擔和壓力及學習興趣方面無差異，但教改組在能力培養、學習的主動性及總體效果評價均優于對照組(P<0.05)。

表3 教改模式與傳統教學模式比對評價±s，分)

a：P<0.05，與對照組比較。

3 討 論

“勝任力”的概念最早由哈佛大學David McClelland于1973年正式提出，指在某一工作中具備的動機、特質、自我概念、態度或價值觀、知識、認知或行為技能等能顯著區分優秀與一般績效的個體特征[4]。在醫學教育領域，以學生勝任未來臨床崗位工作必須具備的各種能力為出發點，來決定教育的目標、內容、形式及評估方式，指導教育活動開展的預期結果式教育理念正在歐美各大醫學名校盛行[5]。21世紀全球醫學衛生教育專家委員會發布的《新世紀醫學衛生人才培養報告》認為：以“勝任力為基礎”的醫學教育模式是繼“以科學為基礎的醫學課程設置”和“以問題為中心的教學創新”之后的第三波全球醫學教育改革主流思路[6]。在我國，臨床見習教學改革持續深入，特別是2008年《本科醫學教育標準-臨床醫學專業(試行)》(以下簡稱《標準》)的頒布。《標準》明確了本科臨床醫學專業教育的目標是培養具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生。學生考核體系涵蓋扎實的醫學理論知識體系、規范的臨床基本操作技能、全面的臨床辯證思維、綜合處理臨床問題的能力、良好的人際溝通能力及優秀的職業道德素養六大能力要素的評價。《標準》與以“勝任力為基礎”的醫學教育模式內涵相契合。

課題組以《標準》為教改導向，借鑒歐美先進醫學教育理念及方案，確立基于“崗位勝任力”的見習教學模式，該模式將見習教學目標、內容、形式與臨床醫師崗位勝任力標準體系進行整合，打破理論教學與臨床實踐分割的現狀，強調以學員為主體，著眼激發學員主動性，培養學生臨床綜合能力，促進其全面發展。具體表現在：(1)病房預習既能調動學生的積極性，形成對書本知識的初步感性認知；又能鍛煉學生與患者的溝通能力及臨床基本操作；另外，學生帶著問題走進課堂，也有助于提高課堂學習專注力和對理論知識的理解和掌握。(2)課堂講解和答疑的組織形式以學生問題為主體，側重啟發學生自主思維，學教并重、教學相長，有助于調動學生的主動思考，鍛煉分析臨床問題思維和實際工作中解決問題的能力。(3)課后病例鞏固擺脫了既往死記硬背的復習模式，通過學員主動學習，模擬實際臨床工作既能加深課堂知識的理解和應用，提高獲取知識的能力，又能鍛煉學員全面的臨床辯證思維及綜合處理臨床問題的能力。(4)病房見習打破原有理論學習與病房見習拆分模式，在每個章節學習完成后組織學生床旁見習。見習過程中以學生小組為單位，以臨床實踐為主要內容，學生獨立完成患者的病史采集，體格檢查，查閱輔助檢查結果后口述匯報病史、病情分析，診療計劃。教員在見習帶教過程中主要負責規范學員的問診技巧、操作習慣，引導學生分析和處置病情的思維。另外，增加學生臨床操作動手和觀摩的機會，學生在實踐過程中感受患者痛苦，學會尊重、愛護患者，培養臨床責任意識。這種床旁見習方式既能充分調動學員的積極主動性和參與意識，避免走馬觀花看稀奇，又能與理論學習緊密連接，有助于構建系統的臨床知識體系，在臨床實踐中訓練學生的臨床綜合能力，培養良好的職業道德素養。

另外，傳統見習階段考核方法主要是理論考試評價學生學業水平，對學生的臨床思維能力、臨床實踐技能、與患者溝通等能力重視不足，缺乏合理評價體系，不能全面評價學生整體素質，這種考核體系引導學員偏離見習教學目標，追求卷面高分迫使學員成為知識點的儲存“硬盤”，而非內存的“處理器”。近年來，國內某些醫學院采用客觀結構化臨床考試(OSCE)考查醫學生臨床綜合能力，報道顯示這一評價方法能夠較為全面反映和評估學生的臨床能力，但仍不足以評價學生與患者的臨床操作技能和溝通能力[7]。歐美關于學員考核評價系統的發展先于國內，美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)等制訂的考核系統涵蓋過學生知識、技能、態度、精神及心理等各方面綜合考評[8-9]。課題組根據新教學模式，結合實際情況制訂了“1+5”的見習學生綜合能力評價體系。其中對臨床綜合能力考核采用“標準化患者”，涵蓋對學生溝通能力、操作技能、臨床思維及知識系統應用能力、綜合處理臨床問題的能力、職業精神等方面的評價。筆者認為這一考核體系可充分反應學生的綜合素質，且具備教學反饋功能，教學和管理部門通過考核信息，發現教學中的優點和不足，在以后工作中加以改進和提高，從而形成一個貫穿整個見習教學過程的評價、反饋、改進、再評價的循環，有利于全面提升教學質量，提高臨床本科學生的綜合能力和素質。

綜上，課題組在見習教學模式及評價體系上進行了改進，初步實踐獲得了較好的效果，但在實施過程中也發現了其中的不足或亟待解決的問題，比如：部分教員對教學改革重視不足，傳統的教學觀念及方法約束教學改革進程，以及具體細節還需進一步完善等。醫學教育是實踐性和理論性高度結合的應用科學教育，其關乎社會醫療衛生水平及保障人民健康。在現階段,如何使見習教學更加符合臨床醫療的實際,以適應醫學教育國際化、培養出優秀醫學人才，滿足社會進步的需要，還需要管理層、教師隊伍、學員及社會各方面不懈努力。

[1]陸定,袁方,厲有名,等.加強臨床見習教學改革提高臨床帶教質量——大學附屬醫院推行見習醫生制(Clership)改革和探索[J].中國高等醫學教育,2011(2):10-12.

[2]蘇維,何基生,宋新志.提升地方本科院校臨床醫學專業實踐教學質量的有效性策略——以湘南學院為例[J].湘南學院學報,2015,36(6):112-114.

[3]王忠利.醫學臨床教學形成性考核評價體系的運用思考管理觀察[J].管理觀察,2014,35(33):166-167.

[4]McClelland DC.Testing for competency rather than for "Intelligence"[J].Am Psychol，1973，28(1):1-14.

[5]Levine MF,Shorten G.Competency-based medical education:its time has arrived[J].Can J Anaesth,2016,63(7):802-806.

[6]Ten Cate O,Billett S.Competency-based medical education:origins,perspectives and potentialities[J].Med Educ.2014,48(3):325-332.

[7]毛淑丹,楊文奇,李斌,等.客觀結構化臨床考試在臨床教學中應用效果評價[J].遼寧醫學院學報,2014,35(4):75-77.

[8]Rekman J,Gofton W,Dudek N,et al.Entrustability scales:outlining their usefulness for competency-based clinical assessment[J].Acad Med,2016,91(2):186-190.

[9]Jelovsek JE,Kow N,Diwadkar GB.Tools for the direct observation and assessment of psychomotor skills in medical trainees:a systematic review[J].Med Educ，2013,47(7):650-673.

第三軍醫大學教育改革研究課題面上項目(2014B13)。 作者簡介：付衛華(1980-)，副教授，博士，主要從事泌尿系腫瘤及腎移植的基礎及臨床相關研究。△

，E-mail:573494094@qq.com。

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